口腔粘膜上皮异常增生光镜观察及分级的误差分析
作者：周曾同 钟文静 周永梅 胡惠芳 华 丽
单位：上海第二医科大学附属第九人民医院 上海市 200011
关键词：上皮异常增生；光镜观察；误差
华夏医学990608 摘要 准确地判断有否上皮异常增生及其分级,对判断白斑癌变进程和估计预后有重要意义。对142例金地鼠颊囊癌前病变标本进行双人双盲两次法光镜观察,每一观察者独立完成观察记录和分级诊断后,比较不同观察者对同一标本以及同一观察者前后两次对同一标本的观察结论,结果发现存在着不同程度的误差,其频率为6%～54.7%。在分析了主客观方面可能存在的因素后,提出应将12项特征改变观察的原始记录提供给临床医师,以增强诊断的科学性、准确性。同时提出了双人双盲多次复核操作规程对提高诊断水平的意义。
中图分类号 R780.2
, http://www.100md.com
Analysis of Errors in Microscopic Observation and
Grade of Oral Mucosal Epithelial Hyperplasia
Zhou Zengtong,et al.
Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai (200011)
Abstract It has special significance for evaluating the process and the prognosis of carcinomatous conversion to exactly judge whether there is epthelial hyperplasia and how to grade it,because the rate of carcinomatous conversion of epthelial dysplastic leukoplakia is very high.This paper adopted microscope to observe 142 golden hamster cheek pouch premalignencies by two men using double-blind method.After each observer had finished observation and grade independently,the conclusions made by the two different observers on same sample were compared.The results were found that there were errors in different degree with 6%～54% incidence.Having analysed the objecive and subjective factors,it was thought that diagnostic standard of 12 pathologic features should be provided to clinical doctors in order to improve scientific and correct diagnosis.In the same time,the double-blind method had some significance on improving the diagnosis.
, 百拇医药
Key words epthelial hyperplasia; microscopic observation; error
上皮异常增生在口腔白斑中的发生率相当高,据国内外学者的临床统计资料,其频率达8%～24%。有学者指出“在实验性上皮癌发生之前,必定有过角化、上皮异常增生病变发生。这种病变肉眼上呈白色,粘膜粗糙,和临床上口腔粘膜白斑相似”[1],正因为如此,上皮异常增生成为区别病理意义上的白斑—癌前病变的重要依据。而且通过正确分级表达其严重程度,对评价癌变进程和推测预后有重要价值。多年来,在上皮异常增生的诊断和分级上始终存在分歧。虽然有免疫组化、电镜、计算机图像分析等先进手段的参与,但迄今为止,光镜观察因其方便、简捷、直观和成本低廉等优点,仍不失为病理诊断常规的和权威的手段。1978年WHO口腔癌前病变协作中心对上皮异常增生的典型改变作出了12项归纳,使诊断标准得到了相对统一。然而在如何分级上仍缺乏统一的认识。Banoczy[2]、Franklin[3]、Katz[4],等先后提出了多种方案,在临床上具有一定参考价值,但都存在着主观判断误差。笔者对“微波阻断实验性白斑癌变”实验提供的142例病理标本作光镜观察,参照WHO提出的12项病理改变逐条记录观察结果,参照Banoczy法分级,并将不同观察者记录和分级结果进行比较,以期发现主观误差率,寻找减少误差的方法。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 动物标本 叙利亚种金地鼠71只,用0.5%二甲基苯丙蒽(Dimethylbenzanthracene,DMBA)丙酮液诱导颊囊粘膜,每周涂布3次,5周后作微波辐射处理51只(处理组),或正常饲养20只(模型组)。完成实验处理后,处死,取左、右两侧颊粘膜,每侧作为1例,编号记录后常规固定、脱水、包埋、切片、HE染色。共得142例。
1.1.2 观察者 选择有3年临床科研基础和经光镜操作训练,有一定病理学观察经验的青年医师2名。
1.1.3 显微镜 采用普通光学显微镜(Olympus),低倍(10×10)、高倍(10×40)1台,先后供2名观察者使用。
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 观察项目 上皮异常增生12项特征性改变:①基底细胞极性消失;②基底细胞复层样改变;③核浆比值增加;④水滴状上皮钉突;⑤上皮分层紊乱;⑥丝分水平增加及异常丝分现象;⑦上皮浅层1/2出现丝分;⑧细胞异形性;⑨核浓染;
核仁增大;
细胞间附着减弱或消失;
错角化。
1.2.2 观察记录 将WHO规定的12项上皮异常增生病理特征打印成观察记录表,每一标本记录于一表之中。对照12项观察,低倍镜3个视野,高倍镜由基底层向角化层移动5个视野,见到符合12条改变者,在相应的项目下打钩。每一观察者均独立完成观察和记录。不作交流。
1.2.3 分级判断 参照Banoczy法分级,即:轻度异常增生2项;中度异常增生3～4项;重度异常增生≥5项。
, 百拇医药
1.2.4 重复观察记录 同一观察者间隔3个月后重新对142例标本进行观察记录,并重新作分级判断。
2 结果
2.1 上皮异常增生12项病理特征的出现频率见表1。其中排序是依出现频率由高到低的次序。从表1可以看出,在同一标本中,并不是所有特征性变化均同时出现的,正因为如此,给主观判断增加了误差的可能性。
表1 上皮异常增生12项病理特征的出现频率(%) 观察项目
病理特征项目
1
2
3
4
, 百拇医药
5
6
7
8
9
10
11
12
出现频率
58.5
60.6
57.7
23.2
46.5
, http://www.100md.com
20.4
16.2
40.8
60.6
53.5
33.1
15.5
排序(高→低)
3
1
4
9
6
, http://www.100md.com
10
11
7
1
5
8
12
2.2 不同观察者对上皮异常增生标本的观察误差见表2,其中观察结果一致例数是指2位观察者都观察发现的病理改变,不一致例数是指仅有1位观察者发现的病理改变。表2 不同观察者对上皮异常增生标本的观察误差(n) 观察误差
病理特征项目
1
2
, 百拇医药
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
结果一致例数
78
39
80
, http://www.100md.com
28
35
23
16
33
86
52
24
20
不一致例数
5
47
2
5
, 百拇医药
31
6
7
25
0
24
23
2
误差率(%)
6.0
54.7
2.4
15.2
, 百拇医药 47.0
20.7
30.4
43.1
0
31.6
48.9
9.1
排序(高→低)
10
1
11
8
, 百拇医药 3
7
6
4
12
5
2
9
2.3 同一观察者前后两次观察结果不一致的情况见表3。表3 同一观察者2次观察误差率(%) 观察者
病理特征项目
1
2
3
, 百拇医药
4
5
6
7
8
9
10
11
12
观察者1
0
0.7
0
0.7
, 百拇医药
2.1
2.1
2.1
1.4
0
2.8
4.2
0
观察者2
0.7
6.3
0.7
0
, 百拇医药 2.1
0
0
1.4
0
0
0.7
0
2.4 不同观察者以及同一观察者前后两次对同一标本上皮异常增生严重程度的分级误差见表4。表4 上皮异常增生分级判断误差率(%) 观察者
上皮异常增生分级
轻度
中度
, 百拇医药
重度
观察者1前后误差
1.4
12.7
6.3
观察者2前后误差
0
0
2.1
不同观察者
3.5
10.6
3.8
, 百拇医药
3 讨论
3.1 对上皮异常增生12项病理特征的观察误差分析 上皮异常增生12项病理特征性改变是WHO口腔癌和癌前病变研究合作咨询中心根据大量的实验研究资料以及众多病理观察者的经验提炼归纳的。但是,并非每一标本中都会同时出现12种改变[5],其出现频率从15.5%～60.5%不等(见表1),这就是造成观察误差的客观背景因素。表2、表3显示出,不同的观察者或同一观察者前后2次对上皮异常增生12项病理改变都存在不同程度的误差率,除了上述客观背景因素外,还可能与主观因素有关。例如,观察者因性别、年龄、经验、体力和视力,乃至心理因素的差别,会造成对事物观察细致周到程度的个体差别。而同一观察者间隔数月后对同一标本的观察结果不同,则可能与当时的精神状态、观察条件、经验积累等因素有关。统计数据表明,基底细胞复层样改变(第2项)、细胞间附着减弱或消失(第11项)、上皮分层紊乱(第5项)、细胞多形性(第8项)等属误差频率较高的项目;而核浓染(第9项)、核浆比值增加(第3项)、基底细胞极性消失(第1项)、上皮错角化(第12项)等属误差频率较低的项目。从中可以看出,高频误差往往发生在需要归纳判断的项目,这就提示观察者,在对这类项目的观察时,要特别仔细,应增加复核次数以求准确。
, 百拇医药
3.2 关于上皮异常增生的分级标准 由于目前对上皮异常增生缺乏统一的诊断分级标准,因此,对标本进行严格的分级是十分困难的。表4反映出不同的观察者对同一标本虽然采用同一方法加以诊断,其结果仍有较大误差,即使同一观察者在不同时间对同一标本用同一方法诊断,仍然无法避免误差;因此笔者认为,在尚未找到合适的和公认的诊断标准之前,最原始的方法可能是最科学的,可将每一标本的观察结果全部按12项项目列出,也许对临床医生判断癌变进程和预后估计更有临床价值。此外,采取双人双盲多次复核的操作程序,可能对提高诊断的准确率有利。对采用上述方法后仍存疑义者,可请有丰富经验的病理专家复片或会诊,以解决临床上遇到的难题。
作者简介：周曾同(1948-)，男，1982年毕业于上海第二医科大学，现任上海第二医科大学附属第九人民医院副院长、教授、博士生导师。任中华口腔医学会口腔膜病专业委员会副主任委员，承担多项国家自然科学基金研究课题。
参考文献
, http://www.100md.com
1 许国祺,李秉琦,李辉
，等.口腔癌前病变—白斑与扁平苔藓.北京:中国医药科技出版社,1992.40～95
2 Banoczy J.Oral leukoplalkia.Budapest:akademiai Kiado,1980,18:3
3 Frankin CD.Steredogical quantification of histological paramers in turpentine-induced hyperplasia hamster cheek puch epithelium.Arch Biol.1995,71:108
4 Katz HC.Eritical evaluation of epithelial dysplasia in ordl mucosal lesions using the Smith-Pindborg method of standardization,J Oral PATHOL,1985,14:476
5 周曾同,张水龙,王英,等.金地鼠颊囊上皮异常增生12项病理特征的光镜分析.上海口腔医学,1997,6(1):32
收稿 1999-07-10, 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属第九人民医院 上海市 200011
关键词：上皮异常增生；光镜观察；误差
华夏医学990608 摘要 准确地判断有否上皮异常增生及其分级,对判断白斑癌变进程和估计预后有重要意义。对142例金地鼠颊囊癌前病变标本进行双人双盲两次法光镜观察,每一观察者独立完成观察记录和分级诊断后,比较不同观察者对同一标本以及同一观察者前后两次对同一标本的观察结论,结果发现存在着不同程度的误差,其频率为6%～54.7%。在分析了主客观方面可能存在的因素后,提出应将12项特征改变观察的原始记录提供给临床医师,以增强诊断的科学性、准确性。同时提出了双人双盲多次复核操作规程对提高诊断水平的意义。
中图分类号 R780.2
, http://www.100md.com
Analysis of Errors in Microscopic Observation and
Grade of Oral Mucosal Epithelial Hyperplasia
Zhou Zengtong,et al.
Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai (200011)
Abstract It has special significance for evaluating the process and the prognosis of carcinomatous conversion to exactly judge whether there is epthelial hyperplasia and how to grade it,because the rate of carcinomatous conversion of epthelial dysplastic leukoplakia is very high.This paper adopted microscope to observe 142 golden hamster cheek pouch premalignencies by two men using double-blind method.After each observer had finished observation and grade independently,the conclusions made by the two different observers on same sample were compared.The results were found that there were errors in different degree with 6%～54% incidence.Having analysed the objecive and subjective factors,it was thought that diagnostic standard of 12 pathologic features should be provided to clinical doctors in order to improve scientific and correct diagnosis.In the same time,the double-blind method had some significance on improving the diagnosis.
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Key words epthelial hyperplasia; microscopic observation; error
上皮异常增生在口腔白斑中的发生率相当高,据国内外学者的临床统计资料,其频率达8%～24%。有学者指出“在实验性上皮癌发生之前,必定有过角化、上皮异常增生病变发生。这种病变肉眼上呈白色,粘膜粗糙,和临床上口腔粘膜白斑相似”[1],正因为如此,上皮异常增生成为区别病理意义上的白斑—癌前病变的重要依据。而且通过正确分级表达其严重程度,对评价癌变进程和推测预后有重要价值。多年来,在上皮异常增生的诊断和分级上始终存在分歧。虽然有免疫组化、电镜、计算机图像分析等先进手段的参与,但迄今为止,光镜观察因其方便、简捷、直观和成本低廉等优点,仍不失为病理诊断常规的和权威的手段。1978年WHO口腔癌前病变协作中心对上皮异常增生的典型改变作出了12项归纳,使诊断标准得到了相对统一。然而在如何分级上仍缺乏统一的认识。Banoczy[2]、Franklin[3]、Katz[4],等先后提出了多种方案,在临床上具有一定参考价值,但都存在着主观判断误差。笔者对“微波阻断实验性白斑癌变”实验提供的142例病理标本作光镜观察,参照WHO提出的12项病理改变逐条记录观察结果,参照Banoczy法分级,并将不同观察者记录和分级结果进行比较,以期发现主观误差率,寻找减少误差的方法。
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1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 动物标本 叙利亚种金地鼠71只,用0.5%二甲基苯丙蒽(Dimethylbenzanthracene,DMBA)丙酮液诱导颊囊粘膜,每周涂布3次,5周后作微波辐射处理51只(处理组),或正常饲养20只(模型组)。完成实验处理后,处死,取左、右两侧颊粘膜,每侧作为1例,编号记录后常规固定、脱水、包埋、切片、HE染色。共得142例。
1.1.2 观察者 选择有3年临床科研基础和经光镜操作训练,有一定病理学观察经验的青年医师2名。
1.1.3 显微镜 采用普通光学显微镜(Olympus),低倍(10×10)、高倍(10×40)1台,先后供2名观察者使用。
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 观察项目 上皮异常增生12项特征性改变:①基底细胞极性消失;②基底细胞复层样改变;③核浆比值增加;④水滴状上皮钉突;⑤上皮分层紊乱;⑥丝分水平增加及异常丝分现象;⑦上皮浅层1/2出现丝分;⑧细胞异形性;⑨核浓染;
核仁增大;细胞间附着减弱或消失;错角化。1.2.2 观察记录 将WHO规定的12项上皮异常增生病理特征打印成观察记录表,每一标本记录于一表之中。对照12项观察,低倍镜3个视野,高倍镜由基底层向角化层移动5个视野,见到符合12条改变者,在相应的项目下打钩。每一观察者均独立完成观察和记录。不作交流。
1.2.3 分级判断 参照Banoczy法分级,即:轻度异常增生2项;中度异常增生3～4项;重度异常增生≥5项。
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1.2.4 重复观察记录 同一观察者间隔3个月后重新对142例标本进行观察记录,并重新作分级判断。
2 结果
2.1 上皮异常增生12项病理特征的出现频率见表1。其中排序是依出现频率由高到低的次序。从表1可以看出,在同一标本中,并不是所有特征性变化均同时出现的,正因为如此,给主观判断增加了误差的可能性。
表1 上皮异常增生12项病理特征的出现频率(%) 观察项目
病理特征项目
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出现频率
58.5
60.6
57.7
23.2
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20.4
16.2
40.8
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33.1
15.5
排序(高→低)
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2.2 不同观察者对上皮异常增生标本的观察误差见表2,其中观察结果一致例数是指2位观察者都观察发现的病理改变,不一致例数是指仅有1位观察者发现的病理改变。表2 不同观察者对上皮异常增生标本的观察误差(n) 观察误差
病理特征项目
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结果一致例数
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不一致例数
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误差率(%)
6.0
54.7
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15.2
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20.7
30.4
43.1
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9.1
排序(高→低)
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2.3 同一观察者前后两次观察结果不一致的情况见表3。表3 同一观察者2次观察误差率(%) 观察者
病理特征项目
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2.4 不同观察者以及同一观察者前后两次对同一标本上皮异常增生严重程度的分级误差见表4。表4 上皮异常增生分级判断误差率(%) 观察者
上皮异常增生分级
轻度
中度
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重度
观察者1前后误差
1.4
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6.3
观察者2前后误差
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2.1
不同观察者
3.5
10.6
3.8
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3 讨论
3.1 对上皮异常增生12项病理特征的观察误差分析 上皮异常增生12项病理特征性改变是WHO口腔癌和癌前病变研究合作咨询中心根据大量的实验研究资料以及众多病理观察者的经验提炼归纳的。但是,并非每一标本中都会同时出现12种改变[5],其出现频率从15.5%～60.5%不等(见表1),这就是造成观察误差的客观背景因素。表2、表3显示出,不同的观察者或同一观察者前后2次对上皮异常增生12项病理改变都存在不同程度的误差率,除了上述客观背景因素外,还可能与主观因素有关。例如,观察者因性别、年龄、经验、体力和视力,乃至心理因素的差别,会造成对事物观察细致周到程度的个体差别。而同一观察者间隔数月后对同一标本的观察结果不同,则可能与当时的精神状态、观察条件、经验积累等因素有关。统计数据表明,基底细胞复层样改变(第2项)、细胞间附着减弱或消失(第11项)、上皮分层紊乱(第5项)、细胞多形性(第8项)等属误差频率较高的项目;而核浓染(第9项)、核浆比值增加(第3项)、基底细胞极性消失(第1项)、上皮错角化(第12项)等属误差频率较低的项目。从中可以看出,高频误差往往发生在需要归纳判断的项目,这就提示观察者,在对这类项目的观察时,要特别仔细,应增加复核次数以求准确。
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3.2 关于上皮异常增生的分级标准 由于目前对上皮异常增生缺乏统一的诊断分级标准,因此,对标本进行严格的分级是十分困难的。表4反映出不同的观察者对同一标本虽然采用同一方法加以诊断,其结果仍有较大误差,即使同一观察者在不同时间对同一标本用同一方法诊断,仍然无法避免误差;因此笔者认为,在尚未找到合适的和公认的诊断标准之前,最原始的方法可能是最科学的,可将每一标本的观察结果全部按12项项目列出,也许对临床医生判断癌变进程和预后估计更有临床价值。此外,采取双人双盲多次复核的操作程序,可能对提高诊断的准确率有利。对采用上述方法后仍存疑义者,可请有丰富经验的病理专家复片或会诊,以解决临床上遇到的难题。
作者简介：周曾同(1948-)，男，1982年毕业于上海第二医科大学，现任上海第二医科大学附属第九人民医院副院长、教授、博士生导师。任中华口腔医学会口腔膜病专业委员会副主任委员，承担多项国家自然科学基金研究课题。
参考文献
, http://www.100md.com
1 许国祺,李秉琦,李辉
，等.口腔癌前病变—白斑与扁平苔藓.北京:中国医药科技出版社,1992.40～952 Banoczy J.Oral leukoplalkia.Budapest:akademiai Kiado,1980,18:3
3 Frankin CD.Steredogical quantification of histological paramers in turpentine-induced hyperplasia hamster cheek puch epithelium.Arch Biol.1995,71:108
4 Katz HC.Eritical evaluation of epithelial dysplasia in ordl mucosal lesions using the Smith-Pindborg method of standardization,J Oral PATHOL,1985,14:476
5 周曾同,张水龙,王英,等.金地鼠颊囊上皮异常增生12项病理特征的光镜分析.上海口腔医学,1997,6(1):32
收稿 1999-07-10, 百拇医药