宫外孕破裂出血并失血性休克的硬膜外麻醉处理
作者：王毅伟 兰 彪
单位：柳州地区人民医院 广西柳州市 545002
关键词：宫外孕；出血；休克;硬膜外麻醉
华夏医学990666 硬膜外麻醉由于所需的器械设备简单,操作易行,用于腹部手术可获得良好止痛效果和肌肉松弛,此外,可根据手术需要任意延长麻醉时间,术中患者清醒,对代谢及肝肾影响较小,术后并发症少及便于护理[1]。该法对于休克患者则有相对的适应证和绝对的禁忌证。现就我院近1998年以来对宫外孕破裂出血并失血性休克采用硬膜外麻醉的处理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组52例,年龄23～29岁,术前均经妇产科诊断为:“急性宫外孕破裂出血并失血性休克。”一般情况:血压5.33～11.46/2.65～8.66kPa，脉搏116～146次/min,呼吸24～36次/min体温35.5～36.4℃,患者意识存在,面色苍白,四肢冰冷,呼吸浅速,口唇干燥,心音低弱,实验室检查:血红蛋白43～82g/L。52例的术前休克程度见表1。
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表1 术前52例患者的休克程度(n) 组别
例数
血压(收缩压)
(p/kPa)
脉搏
(次/min)
神志
估计失血量
(占血容量%)
轻度休克
24
10.93～11.46
, 百拇医药
>100
神志清楚
15～18
中度休克
22
10～10.93
>120
神志清楚
部分轻度烦躁
20～25
重度休克
6
5.33～9.33
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>140
表情淡漠
神志稍模糊
>30
1.2 麻醉处理 患者入室后，立即给予面罩下吸氧，静脉穿刺置管2条输血补液：一条以失血量的2～3倍输入平衡液，术中输入总量最多达4 500ml/例，最少2 000ml/例(平均2 500～3 000ml/例)；另一条输入适量全血或红细胞。另外根据病情输入适量706代血浆、海脉素等。根据病情使用血管活性药物和肾上腺皮质激素，在抗休克的同时，选择腰1～2或腰2～3椎间隙穿刺置管备用，待平卧位后，血压回升到12/8kPa以上且趋向平稳，就分次以低浓度、小剂量注药(1.3%～1.6%利多卡因)、首次剂量8～12ml，以后每小时追加首量的1/3～1/2。麻醉辅助药：使用度冷丁30～50mg静脉注射34例；使用安定4～6mg静脉注射12例；不需要给辅助药6例。
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2 结果
全组病例经快速补充血容量后，在30min左右血压均能回升至12/8kPa以上并且趋向平稳，硬膜外阻滞平面在胸8～腰1之间，镇痛完全，肌松满意。随着手术的进行，出血病灶得到清除，术中生命体征维持在正常范围，患者安静，意识清楚。术后随访：生命体征正常，无麻醉合并症。
3 讨论
3.1 宫外孕破裂出血并失血性休克，病情危重，需要紧急手术，能尽快地清除出血病灶为最有效的抗休克措施。硬膜外麻醉简单易行，可谨慎使用。其关键问题是如何掌握麻醉时机，即必须在充分补充血容量后，休克得到有效纠正，再开始给硬膜外阻滞药，并且应以低浓度、小剂量、分次给药为原则。严格控制麻醉阻滞平面，以能够满足手术要求为度，全组病例麻醉阻滞平面在胸8～腰l之间，能满足该手术进行，术中需用辅助药较少，患者安静，生命体征平稳，麻醉管理方便,因此可避免局麻下的肌松不足或静脉麻下的术后苏醒缓慢及护理较为困难的缺点。如果在短时间内休克得不到纠正或血压虽有回升接近正常,但很不稳定，应该放弃该麻醉方法，以免延误手术，危及患者生命。
, 百拇医药
3.2 失血性休克其主要病因是有效循环血量骤减所致，在硬膜外麻醉后，交感神经被阻滞，阻滞区域的血管扩张，回心血量减少，心搏出量降低，可导致休克加重[1]。但是此类患者属失血性休克，对输血补液反应均良好[2]。本组病例在快速补充血容量时并辅助适量的血管活性药物，血压回升较为迅速，而且逐渐趋向平稳。
3.3 休克患者对镇静镇痛药耐受性较差，正常量使用时往往对循环和呼吸都有明显影响，因此要酌减用量。本组病例仅用少量的镇静镇痛药作强化麻醉，对循环和呼吸未见明显影响。
3.4 有提示[3]：失血量在1 000ml以内，以失血量的2～3倍输入平衡液，另以失血量的1/3输入全血，能迅速补充血容量，维持循环，纠正休克效果较好。本组病例用此方法收到同样效果，该法非常适用于血源紧张时施行急救手术。
3.5 休克患者呼吸浅速，气体交换相对不足，本组病例在麻醉期间给予面罩自动吸入氧气，血氧饱和度保持在98%～99%，大大地增加了手术麻醉的安全性。
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总之，宫外孕破裂出血并失血性休克，经迅速补充血容量后，纠正休克，生命体征平稳，如能掌握好硬膜外麻醉时机、用药剂量、给药方法，治疗效果良好，患者安全。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社,1989.595～852
2 应诗达.麻醉科手册.第1版.济南:山东科学技术出版社,1982.447
3 文俊.特殊病例麻醉学习班讲义.南宁：中华医学会广西分会麻醉学会,1985.2
收稿 1999-12-02, http://www.100md.com
单位：柳州地区人民医院 广西柳州市 545002
关键词：宫外孕；出血；休克;硬膜外麻醉
华夏医学990666 硬膜外麻醉由于所需的器械设备简单,操作易行,用于腹部手术可获得良好止痛效果和肌肉松弛,此外,可根据手术需要任意延长麻醉时间,术中患者清醒,对代谢及肝肾影响较小,术后并发症少及便于护理[1]。该法对于休克患者则有相对的适应证和绝对的禁忌证。现就我院近1998年以来对宫外孕破裂出血并失血性休克采用硬膜外麻醉的处理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组52例,年龄23～29岁,术前均经妇产科诊断为:“急性宫外孕破裂出血并失血性休克。”一般情况:血压5.33～11.46/2.65～8.66kPa，脉搏116～146次/min,呼吸24～36次/min体温35.5～36.4℃,患者意识存在,面色苍白,四肢冰冷,呼吸浅速,口唇干燥,心音低弱,实验室检查:血红蛋白43～82g/L。52例的术前休克程度见表1。
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表1 术前52例患者的休克程度(n) 组别
例数
血压(收缩压)
(p/kPa)
脉搏
(次/min)
神志
估计失血量
(占血容量%)
轻度休克
24
10.93～11.46
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>100
神志清楚
15～18
中度休克
22
10～10.93
>120
神志清楚
部分轻度烦躁
20～25
重度休克
6
5.33～9.33
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>140
表情淡漠
神志稍模糊
>30
1.2 麻醉处理 患者入室后，立即给予面罩下吸氧，静脉穿刺置管2条输血补液：一条以失血量的2～3倍输入平衡液，术中输入总量最多达4 500ml/例，最少2 000ml/例(平均2 500～3 000ml/例)；另一条输入适量全血或红细胞。另外根据病情输入适量706代血浆、海脉素等。根据病情使用血管活性药物和肾上腺皮质激素，在抗休克的同时，选择腰1～2或腰2～3椎间隙穿刺置管备用，待平卧位后，血压回升到12/8kPa以上且趋向平稳，就分次以低浓度、小剂量注药(1.3%～1.6%利多卡因)、首次剂量8～12ml，以后每小时追加首量的1/3～1/2。麻醉辅助药：使用度冷丁30～50mg静脉注射34例；使用安定4～6mg静脉注射12例；不需要给辅助药6例。
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2 结果
全组病例经快速补充血容量后，在30min左右血压均能回升至12/8kPa以上并且趋向平稳，硬膜外阻滞平面在胸8～腰1之间，镇痛完全，肌松满意。随着手术的进行，出血病灶得到清除，术中生命体征维持在正常范围，患者安静，意识清楚。术后随访：生命体征正常，无麻醉合并症。
3 讨论
3.1 宫外孕破裂出血并失血性休克，病情危重，需要紧急手术，能尽快地清除出血病灶为最有效的抗休克措施。硬膜外麻醉简单易行，可谨慎使用。其关键问题是如何掌握麻醉时机，即必须在充分补充血容量后，休克得到有效纠正，再开始给硬膜外阻滞药，并且应以低浓度、小剂量、分次给药为原则。严格控制麻醉阻滞平面，以能够满足手术要求为度，全组病例麻醉阻滞平面在胸8～腰l之间，能满足该手术进行，术中需用辅助药较少，患者安静，生命体征平稳，麻醉管理方便,因此可避免局麻下的肌松不足或静脉麻下的术后苏醒缓慢及护理较为困难的缺点。如果在短时间内休克得不到纠正或血压虽有回升接近正常,但很不稳定，应该放弃该麻醉方法，以免延误手术，危及患者生命。
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3.2 失血性休克其主要病因是有效循环血量骤减所致，在硬膜外麻醉后，交感神经被阻滞，阻滞区域的血管扩张，回心血量减少，心搏出量降低，可导致休克加重[1]。但是此类患者属失血性休克，对输血补液反应均良好[2]。本组病例在快速补充血容量时并辅助适量的血管活性药物，血压回升较为迅速，而且逐渐趋向平稳。
3.3 休克患者对镇静镇痛药耐受性较差，正常量使用时往往对循环和呼吸都有明显影响，因此要酌减用量。本组病例仅用少量的镇静镇痛药作强化麻醉，对循环和呼吸未见明显影响。
3.4 有提示[3]：失血量在1 000ml以内，以失血量的2～3倍输入平衡液，另以失血量的1/3输入全血，能迅速补充血容量，维持循环，纠正休克效果较好。本组病例用此方法收到同样效果，该法非常适用于血源紧张时施行急救手术。
3.5 休克患者呼吸浅速，气体交换相对不足，本组病例在麻醉期间给予面罩自动吸入氧气，血氧饱和度保持在98%～99%，大大地增加了手术麻醉的安全性。
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总之，宫外孕破裂出血并失血性休克，经迅速补充血容量后，纠正休克，生命体征平稳，如能掌握好硬膜外麻醉时机、用药剂量、给药方法，治疗效果良好，患者安全。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社,1989.595～852
2 应诗达.麻醉科手册.第1版.济南:山东科学技术出版社,1982.447
3 文俊.特殊病例麻醉学习班讲义.南宁：中华医学会广西分会麻醉学会,1985.2
收稿 1999-12-02, http://www.100md.com