盆腔术后硬膜外腔注入氯胺酮镇痛剂量探讨
作者：秦明峰
单位：广西区第二人民医院麻醉科 广西桂林市 541002
关键词：盆腔术后；硬膜外；氯胺酮镇痛；剂量
华夏医学990660 硬膜外腔注入氯胺酮用于术后镇痛已多见报道，但对剂量各家报道不一[1～3]。我科1998年间采用双盲法探讨盆腔术后硬膜外注入氯胺酮镇痛的最佳剂量，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期妇科手术患者90例，年龄18～55岁，随机分为3组，每组30例，各组患者在年龄、体重、手术时间、麻醉初量、术中镇静、镇痛药剂量均无明显差异，见表1。
表1 3组患者的一般资料(
±s) 组
, http://www.100md.com
别
年龄
(岁)
体重
(m/kg)
麻醉初量
(V/ml)
手术时间
(t/min)
Ⅰ
35.6±8.4
44.3±5.5
11.6±1.4
, 百拇医药
105.6±25.3
Ⅱ
34.2±7.5
46.2±4.3
12.1±1.2
113.6±20.6
Ⅲ
36.6±6.3
43.6±6.3
12.3±1.0
103.6±31.4
1.2 方法 3组患者均肌肉注射鲁米那0.1、阿托品0.5mg，选择手术相应间隙进行硬膜外穿刺置管，用1.6%利多卡因和0.2%丁卡因混和液进行连续硬膜外阻滞，麻醉平面满意后均辅以度冷丁50mg、异丙嗪25mg。术毕留管回病房，待患者开始感觉疼痛难忍时即分别在硬膜外管注入氯胺酮药液，Ⅰ组0.4mg/kg；Ⅱ组0.6mg/kg；Ⅲ组0.8mg/kg，均用生理盐水稀释至8ml，注药后拔除硬外管并由专人负责观察以下项目：①镇痛起效时间，从注药后至患者感到疼痛开始消失时间。②镇痛持续时间，从药物起效到患者主诉伤口疼痛的时间。③镇痛效果，询问患者自我感痛程度，按Keele疼痛描述4分法(verbal rating scale,VRS)，同时根据患者的主观感觉以及呼吸、咳嗽受限等情况分为：3完全无痛，平静呼吸时伤口不痛，咳嗽、深呼吸时不痛；2轻微疼痛，平静时伤口不痛，咳嗽，深呼吸时轻微痛；1中度疼痛，平静时伤口轻痛，咳嗽、深呼吸时受限；0剧痛，平静时伤口痛，需用止痛药。同时用多功能监护仪监测血压、心率、Spo2，并观察有无呼吸抑制、头昏、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用。
, 百拇医药
1.3 统计方法 数据用±s表示，组间比较采用t检验行统计学处理。
2 结果
硬膜外注药后，镇痛起效时间Ⅱ、Ⅲ组明显短于Ⅰ组(P<0.05)。镇痛持续时间，Ⅱ、Ⅲ组明显长于Ⅰ组(P<0.05)，而Ⅱ、Ⅲ组之间则无明显差异，见表2。
表2 3组患者镇痛起效和持续时间(±s) 组别
起效时间(t/min)
持续时间(t/h)
Ⅰ组
, 百拇医药
8.8±1.8
7.83±2.79
Ⅱ组
6.5±1.6*
11.7±2.62*
Ⅲ组
6.0±1.4*
12.53±2.39*
与Ⅰ组相比*P<0.05
从表3中可以看出，Ⅱ组完全无痛者占70%，Ⅲ组完全无痛者占76.67%，与Ⅰ组相比有显著性差异(P<0.05)，3组患者中均无剧痛病例。
, 百拇医药
表3 三组镇痛效果(n) 组别
完全无痛(%)
轻度无痛(%)
中度无痛(%)
Ⅰ
10
33.3
13
43.33
7
23.33
Ⅱ
21
, 百拇医药
70.00Δ
7
23.22
2
6.67
Ⅲ
23
76.76Δ
6
20.00
1
3.33
与Ⅰ组相比ΔP<0.05
, http://www.100md.com
在副作用方面，从表4中可以看出，Ⅰ、Ⅱ组无明显差异，而Ⅲ组副作用则明显多于Ⅰ、Ⅱ组，全部病例未观察到呼吸抑制和皮肤瘙痒，因全部患者术后常规留置尿管，故未能观察到是否有尿潴留。
表4 三组副作用比较(n,%) 组别
恶心呕吐(%)
嗜睡(%)
头昏(%)
瘙痒
Ⅰ
0
0
1(3.3%)
0
, http://www.100md.com
Ⅱ
0
2(6.6%)
2(6.6%)
0
Ⅲ
2(6.6%)
5(16.7%)
7(23.3%)
0
3 讨论
氯胺酮是一种强效的麻醉性镇痛药，其脂溶性较高，硬膜外腔注药后能迅速弥散进入蛛网膜下腔到达脊髓，选择性作用于脊髓的传导系统，消除机体对疼痛的应激反应，同时能抑制脊髓背角自发活动，使痛阈值升高和疼痛的耐受性增强而产生作用，此外氯胺酮也可能直接作用于脊髓的阿片受体而产生镇痛效应。
, 百拇医药
本研究通过临床观察表明，硬膜外腔注入氯胺酮镇痛效果是确切的，随着用药剂量的增加，其起效时间缩短，作用时间延长，作用效果也加强，但镇痛作用时间并不与剂量增加呈线性关系，而且随着用药剂量的增加全身副作用也相应增多，如Ⅲ组。观察结果表明硬膜外腔注入氯胺酮0.6mg/kg作为镇痛是最佳剂量，但本临床观察仅局限于盆腔妇科手术，至于上腹部与下肢手术后镇痛以及用生理盐水稀释至多少容量还有待于进一步探讨。
参考文献
1 孙华成编著.实用疼痛治疗学.第1版.重庆：重庆科学技术文献出版社，1995.255
2 孙斌.硬膜外腔注射氯胺酮术后镇痛.中华麻醉学杂志，1997，7(6)：347
3 杭燕南主编.当代麻醉与复苏.第1版.上海：上海科技出版社，1994.590
收稿 1999-05-24, http://www.100md.com
单位：广西区第二人民医院麻醉科 广西桂林市 541002
关键词：盆腔术后；硬膜外；氯胺酮镇痛；剂量
华夏医学990660 硬膜外腔注入氯胺酮用于术后镇痛已多见报道，但对剂量各家报道不一[1～3]。我科1998年间采用双盲法探讨盆腔术后硬膜外注入氯胺酮镇痛的最佳剂量，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期妇科手术患者90例，年龄18～55岁，随机分为3组，每组30例，各组患者在年龄、体重、手术时间、麻醉初量、术中镇静、镇痛药剂量均无明显差异，见表1。
表1 3组患者的一般资料(
±s) 组, http://www.100md.com
别
年龄
(岁)
体重
(m/kg)
麻醉初量
(V/ml)
手术时间
(t/min)
Ⅰ
35.6±8.4
44.3±5.5
11.6±1.4
, 百拇医药
105.6±25.3
Ⅱ
34.2±7.5
46.2±4.3
12.1±1.2
113.6±20.6
Ⅲ
36.6±6.3
43.6±6.3
12.3±1.0
103.6±31.4
1.2 方法 3组患者均肌肉注射鲁米那0.1、阿托品0.5mg，选择手术相应间隙进行硬膜外穿刺置管，用1.6%利多卡因和0.2%丁卡因混和液进行连续硬膜外阻滞，麻醉平面满意后均辅以度冷丁50mg、异丙嗪25mg。术毕留管回病房，待患者开始感觉疼痛难忍时即分别在硬膜外管注入氯胺酮药液，Ⅰ组0.4mg/kg；Ⅱ组0.6mg/kg；Ⅲ组0.8mg/kg，均用生理盐水稀释至8ml，注药后拔除硬外管并由专人负责观察以下项目：①镇痛起效时间，从注药后至患者感到疼痛开始消失时间。②镇痛持续时间，从药物起效到患者主诉伤口疼痛的时间。③镇痛效果，询问患者自我感痛程度，按Keele疼痛描述4分法(verbal rating scale,VRS)，同时根据患者的主观感觉以及呼吸、咳嗽受限等情况分为：3完全无痛，平静呼吸时伤口不痛，咳嗽、深呼吸时不痛；2轻微疼痛，平静时伤口不痛，咳嗽，深呼吸时轻微痛；1中度疼痛，平静时伤口轻痛，咳嗽、深呼吸时受限；0剧痛，平静时伤口痛，需用止痛药。同时用多功能监护仪监测血压、心率、Spo2，并观察有无呼吸抑制、头昏、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用。
, 百拇医药
1.3 统计方法 数据用
±s表示，组间比较采用t检验行统计学处理。2 结果
硬膜外注药后，镇痛起效时间Ⅱ、Ⅲ组明显短于Ⅰ组(P<0.05)。镇痛持续时间，Ⅱ、Ⅲ组明显长于Ⅰ组(P<0.05)，而Ⅱ、Ⅲ组之间则无明显差异，见表2。
表2 3组患者镇痛起效和持续时间(
±s) 组别起效时间(t/min)
持续时间(t/h)
Ⅰ组
, 百拇医药
8.8±1.8
7.83±2.79
Ⅱ组
6.5±1.6*
11.7±2.62*
Ⅲ组
6.0±1.4*
12.53±2.39*
与Ⅰ组相比*P<0.05
从表3中可以看出，Ⅱ组完全无痛者占70%，Ⅲ组完全无痛者占76.67%，与Ⅰ组相比有显著性差异(P<0.05)，3组患者中均无剧痛病例。
, 百拇医药
表3 三组镇痛效果(n) 组别
完全无痛(%)
轻度无痛(%)
中度无痛(%)
Ⅰ
10
33.3
13
43.33
7
23.33
Ⅱ
21
, 百拇医药
70.00Δ
7
23.22
2
6.67
Ⅲ
23
76.76Δ
6
20.00
1
3.33
与Ⅰ组相比ΔP<0.05
, http://www.100md.com
在副作用方面，从表4中可以看出，Ⅰ、Ⅱ组无明显差异，而Ⅲ组副作用则明显多于Ⅰ、Ⅱ组，全部病例未观察到呼吸抑制和皮肤瘙痒，因全部患者术后常规留置尿管，故未能观察到是否有尿潴留。
表4 三组副作用比较(n,%) 组别
恶心呕吐(%)
嗜睡(%)
头昏(%)
瘙痒
Ⅰ
0
0
1(3.3%)
0
, http://www.100md.com
Ⅱ
0
2(6.6%)
2(6.6%)
0
Ⅲ
2(6.6%)
5(16.7%)
7(23.3%)
0
3 讨论
氯胺酮是一种强效的麻醉性镇痛药，其脂溶性较高，硬膜外腔注药后能迅速弥散进入蛛网膜下腔到达脊髓，选择性作用于脊髓的传导系统，消除机体对疼痛的应激反应，同时能抑制脊髓背角自发活动，使痛阈值升高和疼痛的耐受性增强而产生作用，此外氯胺酮也可能直接作用于脊髓的阿片受体而产生镇痛效应。
, 百拇医药
本研究通过临床观察表明，硬膜外腔注入氯胺酮镇痛效果是确切的，随着用药剂量的增加，其起效时间缩短，作用时间延长，作用效果也加强，但镇痛作用时间并不与剂量增加呈线性关系，而且随着用药剂量的增加全身副作用也相应增多，如Ⅲ组。观察结果表明硬膜外腔注入氯胺酮0.6mg/kg作为镇痛是最佳剂量，但本临床观察仅局限于盆腔妇科手术，至于上腹部与下肢手术后镇痛以及用生理盐水稀释至多少容量还有待于进一步探讨。
参考文献
1 孙华成编著.实用疼痛治疗学.第1版.重庆：重庆科学技术文献出版社，1995.255
2 孙斌.硬膜外腔注射氯胺酮术后镇痛.中华麻醉学杂志，1997，7(6)：347
3 杭燕南主编.当代麻醉与复苏.第1版.上海：上海科技出版社，1994.590
收稿 1999-05-24, http://www.100md.com