严重多发性创伤77例救治体会
作者：于向前
单位：柳州市第四人民医院 广西柳州市 545001
关键词：休克；多发性创伤；手术
华夏医学990657 严重多发性创伤具有发病急、伤势重、病情复杂、诊断处理困难及病死率高等特点，在外科急诊中较常见，笔者收集经治的77例严重多发性创伤的临床资料，报告如下。
1 临床资料
本组77例，男71例，女6例，年龄8～57岁，致伤原因车祸61例(占79.2%)，坠落伤6例，刺伤4例，枪伤3例，挤压伤3例。损伤部位：脑挫伤和颅内血肿21例，肺裂伤3例，膈肌裂伤8例，其中形成膈疝4例，血气胸18例，肝损伤18例，脾损伤16例，肾损伤8例，胃肠损伤31例，膀胱损伤3例，后腹膜血肿23例，一处或多处骨折27例，其中连枷胸3例。入院时间为伤后1.5～7h,入院时全部病例有不同程度的体克，有昏迷病史23例。
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2 结果
本组68例(占88.3%)经手术治疗，治愈62例，治愈率80.5%，术后转院2例。死亡14例(术中死亡2例)，占18%，死亡原因主要为严重颅脑损伤。术后发生并发症16例，占手术组23.5%。
3 讨论
3.1 诊断 目前，有关严重多发性损伤的诊断标准尚无定论，有学者认为2处或3处以上解剖部位或脏器严重损伤，其中至少有一处危及生命，伤者多伴有休克[1，2]。本组病例中最少3处，最多5处解剖部位或脏器同时损伤，均有不同程度休克，符合上述诊断标准。
3.2 多发伤的紧急救治 严重多发伤伴多器官损伤，病情危急，提高早期诊断率是进行有效救治的关键。对于严重休克、昏迷的患者，应一般遵循“抢救——诊断——手术——确诊——综合治疗”的原则。患者入院后，首先保证呼吸畅通，至少开通两条畅通的静脉通道，快速补充血容量，高流量输氧，以保证重要器官的氧供给。对连枷胸患者，有条件可立即行气管切开呼吸机正压给氧，既保证氧供给，又起到固定肋骨的作用，减少因反常呼吸而出现的一系列并发症。同时，重点询问受伤时间、地点、方式及伤时状态，重点检查脑、胸、腹等重要器官，一般不作过多的辅助检查，争取早期、有效的治疗。本组有1例因过分等待辅助检查结果而未能及时给予有效治疗死亡。另1例多发性骨折合并闭合性小肠多处穿孔，因多次腹穿及透视阴性而未及时手术，引起腹腔严重感染，虽经多次手术，效果欠佳，是值得汲取的教训。
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3.3 以腹部伤为主的多发伤处理 腹部伤为多发性损伤中最常见者，病死率较高，有报道为14%～20%，其病死率的高低与损伤器官的多少成正比[3]。本组有腹内伤63例，其中有实质器官破裂42例，一处或多处空腔脏器损伤31例，前者主要表现为严重出血及休克，易造成早期死亡；后者主要表现为腹膜刺激征、膈下游离气体。通过重点检查，特别是腹腔穿刺及灌洗法，常可得到早期诊断[4]。一经诊断有内脏伤，均应立即边抗休克边手术，因为严重多发伤，在没有解决危及生命的损伤前，休克是不易纠正的。术中探查要全面、仔细，注意寻找易被隐匿的损伤区域，如胃后壁、胰腺及腹膜后的器官。开放性损伤要注意伤道情况。空腔器官和实质器官同时损伤时，腹内大量积血可能会掩盖肠内容物，使病情变得复杂。另外，有闭合性膈肌裂伤者，常预示着腹部受伤严重，多合并其他器官损伤。本组膈肌损伤者均合并有实质或空腔脏器损伤，值得注意。
术式以简洁为好，避免更大创伤。如严重脾破裂以脾切除为好，肝裂伤以修补为主。较深者做坏死组织清除局部止血加大网膜填塞再缝合，不能缝合者做不规则肝叶切除。膈肌裂伤要修补，因膈肌裂伤难以自愈[5]。合并有腹部以外损伤的患者，要多学科合作，分清主次，尽量减轻对患者的再创伤。本组有1例车祸引起肝破裂、右肾碎裂及左小腿严重胫腓骨开放性骨折患者，在抗休克的同时分两个手术组进行手术，一组行了肝修补、右肾切除，另一组处理骨折。笔者认为骨折早期手术可减少并发症、清除坏死组织及血肿。坚强的内固定术可使患者早期活动，进行功能锻炼。有报道认为多发骨折及早行内固定术，可阻断骨髓内脂肪进入血循环，达到预防、减少脂肪栓塞的发生，恢复好[6]。
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3.4 颅脑损伤并休克的处理 多发伤中脑损伤仅次于四肢伤[4]。患者如伴有休克，处理确有一定困难，休克需快速补充血容量，输液过多又加重脑水肿，颅压升高需要脱水降颅压治疗。做法是：在休克情况下首先扩容，休克改善后再用20%甘露醇脱水，如血容量已补充，而休克仍末纠正，则要控制输液量，适当加升压药物。有文献报道用7.5%盐水效果好[4]，用量为4ml/kg，10min血压回升，不影响肺功能，不快速推进不致于加重颅内压。本组临床中试用效果较好。但因高渗液体易刺激组织引起坏死，因此宜在大静脉输液。一旦休克纠正，重点加强脱水治疗。
3.5 死亡原因分析 多发性创伤多伴有休克、感染或多器官功能障碍，且易漏诊、误诊，诊断处理困难，多需急诊手术治疗，因此并发症多，病死率高。有报道严重多发性创伤病死率在20%～50%[6]。本组死亡14例，2例死于严重挤压伤并发多器官功能衰竭，2例为无法控制大失血，其余多为严重脑挫裂伤及颅内出血。其原因一是创伤严重，未能从休克状态复苏，二是未能通过手术得到及时有效的处理。
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参考文献
1 刘明铎.各部位伤的检诊.见：陈寿康主编.创伤诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1991.73
2 巢振南主编.基本外科急诊与急救.第1版.北京：人民军医出版社，1996.416～427
3 蒋正理，吴浩荣.3例严重多发伤合并闭合性肠穿孔漏诊教训分析.腹部外科杂志，1995，3(8)：67～68
4 徐学俊.腹部伤.见：景炳文主编.急症急救学.第1版.上海：上海科学普及出版社，1995.506～518
5 王德，冯云，白晓明，等.创伤性膈疝22例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(3)：187～188
6 崔乃杰主编.实用危重病急救医学.第1版.天津：天津科技翻译出版公司，1993.486～487
收稿 1999-09-21, http://www.100md.com
单位：柳州市第四人民医院 广西柳州市 545001
关键词：休克；多发性创伤；手术
华夏医学990657 严重多发性创伤具有发病急、伤势重、病情复杂、诊断处理困难及病死率高等特点，在外科急诊中较常见，笔者收集经治的77例严重多发性创伤的临床资料，报告如下。
1 临床资料
本组77例，男71例，女6例，年龄8～57岁，致伤原因车祸61例(占79.2%)，坠落伤6例，刺伤4例，枪伤3例，挤压伤3例。损伤部位：脑挫伤和颅内血肿21例，肺裂伤3例，膈肌裂伤8例，其中形成膈疝4例，血气胸18例，肝损伤18例，脾损伤16例，肾损伤8例，胃肠损伤31例，膀胱损伤3例，后腹膜血肿23例，一处或多处骨折27例，其中连枷胸3例。入院时间为伤后1.5～7h,入院时全部病例有不同程度的体克，有昏迷病史23例。
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2 结果
本组68例(占88.3%)经手术治疗，治愈62例，治愈率80.5%，术后转院2例。死亡14例(术中死亡2例)，占18%，死亡原因主要为严重颅脑损伤。术后发生并发症16例，占手术组23.5%。
3 讨论
3.1 诊断 目前，有关严重多发性损伤的诊断标准尚无定论，有学者认为2处或3处以上解剖部位或脏器严重损伤，其中至少有一处危及生命，伤者多伴有休克[1，2]。本组病例中最少3处，最多5处解剖部位或脏器同时损伤，均有不同程度休克，符合上述诊断标准。
3.2 多发伤的紧急救治 严重多发伤伴多器官损伤，病情危急，提高早期诊断率是进行有效救治的关键。对于严重休克、昏迷的患者，应一般遵循“抢救——诊断——手术——确诊——综合治疗”的原则。患者入院后，首先保证呼吸畅通，至少开通两条畅通的静脉通道，快速补充血容量，高流量输氧，以保证重要器官的氧供给。对连枷胸患者，有条件可立即行气管切开呼吸机正压给氧，既保证氧供给，又起到固定肋骨的作用，减少因反常呼吸而出现的一系列并发症。同时，重点询问受伤时间、地点、方式及伤时状态，重点检查脑、胸、腹等重要器官，一般不作过多的辅助检查，争取早期、有效的治疗。本组有1例因过分等待辅助检查结果而未能及时给予有效治疗死亡。另1例多发性骨折合并闭合性小肠多处穿孔，因多次腹穿及透视阴性而未及时手术，引起腹腔严重感染，虽经多次手术，效果欠佳，是值得汲取的教训。
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3.3 以腹部伤为主的多发伤处理 腹部伤为多发性损伤中最常见者，病死率较高，有报道为14%～20%，其病死率的高低与损伤器官的多少成正比[3]。本组有腹内伤63例，其中有实质器官破裂42例，一处或多处空腔脏器损伤31例，前者主要表现为严重出血及休克，易造成早期死亡；后者主要表现为腹膜刺激征、膈下游离气体。通过重点检查，特别是腹腔穿刺及灌洗法，常可得到早期诊断[4]。一经诊断有内脏伤，均应立即边抗休克边手术，因为严重多发伤，在没有解决危及生命的损伤前，休克是不易纠正的。术中探查要全面、仔细，注意寻找易被隐匿的损伤区域，如胃后壁、胰腺及腹膜后的器官。开放性损伤要注意伤道情况。空腔器官和实质器官同时损伤时，腹内大量积血可能会掩盖肠内容物，使病情变得复杂。另外，有闭合性膈肌裂伤者，常预示着腹部受伤严重，多合并其他器官损伤。本组膈肌损伤者均合并有实质或空腔脏器损伤，值得注意。
术式以简洁为好，避免更大创伤。如严重脾破裂以脾切除为好，肝裂伤以修补为主。较深者做坏死组织清除局部止血加大网膜填塞再缝合，不能缝合者做不规则肝叶切除。膈肌裂伤要修补，因膈肌裂伤难以自愈[5]。合并有腹部以外损伤的患者，要多学科合作，分清主次，尽量减轻对患者的再创伤。本组有1例车祸引起肝破裂、右肾碎裂及左小腿严重胫腓骨开放性骨折患者，在抗休克的同时分两个手术组进行手术，一组行了肝修补、右肾切除，另一组处理骨折。笔者认为骨折早期手术可减少并发症、清除坏死组织及血肿。坚强的内固定术可使患者早期活动，进行功能锻炼。有报道认为多发骨折及早行内固定术，可阻断骨髓内脂肪进入血循环，达到预防、减少脂肪栓塞的发生，恢复好[6]。
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3.4 颅脑损伤并休克的处理 多发伤中脑损伤仅次于四肢伤[4]。患者如伴有休克，处理确有一定困难，休克需快速补充血容量，输液过多又加重脑水肿，颅压升高需要脱水降颅压治疗。做法是：在休克情况下首先扩容，休克改善后再用20%甘露醇脱水，如血容量已补充，而休克仍末纠正，则要控制输液量，适当加升压药物。有文献报道用7.5%盐水效果好[4]，用量为4ml/kg，10min血压回升，不影响肺功能，不快速推进不致于加重颅内压。本组临床中试用效果较好。但因高渗液体易刺激组织引起坏死，因此宜在大静脉输液。一旦休克纠正，重点加强脱水治疗。
3.5 死亡原因分析 多发性创伤多伴有休克、感染或多器官功能障碍，且易漏诊、误诊，诊断处理困难，多需急诊手术治疗，因此并发症多，病死率高。有报道严重多发性创伤病死率在20%～50%[6]。本组死亡14例，2例死于严重挤压伤并发多器官功能衰竭，2例为无法控制大失血，其余多为严重脑挫裂伤及颅内出血。其原因一是创伤严重，未能从休克状态复苏，二是未能通过手术得到及时有效的处理。
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参考文献
1 刘明铎.各部位伤的检诊.见：陈寿康主编.创伤诊断学.第1版.北京：人民军医出版社，1991.73
2 巢振南主编.基本外科急诊与急救.第1版.北京：人民军医出版社，1996.416～427
3 蒋正理，吴浩荣.3例严重多发伤合并闭合性肠穿孔漏诊教训分析.腹部外科杂志，1995，3(8)：67～68
4 徐学俊.腹部伤.见：景炳文主编.急症急救学.第1版.上海：上海科学普及出版社，1995.506～518
5 王德，冯云，白晓明，等.创伤性膈疝22例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(3)：187～188
6 崔乃杰主编.实用危重病急救医学.第1版.天津：天津科技翻译出版公司，1993.486～487
收稿 1999-09-21, http://www.100md.com