神经根管潜行减压术治疗腰椎间盘突出症根性疼痛11例报告
作者：杨家有
单位：柳州市工人医院分院骨科 广西柳州市 545005
关键词：椎间盘突出症；疼痛；减压术
华夏医学990656 腰椎间盘突出症(PID)的手术治疗方法较多，有椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除髓核摘除术、经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术、显微外科间盘摘除术、经皮穿刺木爪酶溶核术、前路间盘摘除植骨术等。目前最常用的是后路小开窗部分椎板切除髓核摘除和侧隐窝扩大术，此方法破坏部分椎板及小关节，可能引起远期的腰椎不稳定[1]。笔者随机选择1997～1998年间的后方旁侧型伴根性疼痛的11例PID患者，采用神经根管潜行减压及髓核摘除术，不破坏椎板及小关节，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性7例，女性4例，年龄23～64岁，平均42.4岁，L4/5PID4例，L5/S1 PID7例，左侧6例，右侧5例，L4/5 L5/S1两节段1例，其中1例为L4/5椎管硬膜外血管畸形卡压神经根而引起的类似PID的根性疼痛，根肩型8例，根腋型3例，以上病例均有明显的根性放射性下肢疼痛。
, 百拇医药
1.2 手术方法 常规脊柱后正中切口，俯卧位，采用叶启彬的黄韧带切除椎间隙入路法，咬开棘间韧带及切除黄韧带，手术野显露充分，不需半椎板或全椎板切除，脊柱稳定性好，在直视情况下用神经剥离子轻轻将神经根牵向内侧，完全摘除突出的髓核后用小号130度的Kerrison咬钳紧贴侧隐窝及神经根管的内壁，潜行减压，仔细咬除上下和前壁的内面，不咬除椎板及破坏小关节突，达到既解除压迫，又保持脊柱的稳定性[2]。
2 结果
根据日本Nakano N标准判定[3]：①优：症状全部消失，恢复正常；②良：仍有腰背痛但不影响日常生活；③可：症状同前或轻度改善；④差：症状加重。经术前、术后症状比较11例患者随访半年以上，优10例，良1例。
3 讨论
3.1 神经根管是指椎间孔，为神经根穿出的骨性纤维管道，在腰椎其前壁为上一椎体和其下方的椎间盘，后壁为上位椎骨的椎弓下切迹，下壁为下位椎骨的椎弓上切迹，而侧陷窝是椎管两侧的延伸部，其外界是椎弓根内壁，后方是上关节突的前壁、黄韧带外侧部及相应的椎板上缘，前方是椎体上缘及椎间盘，内侧为开放区，侧陷窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入神经根管。
, 百拇医药
3.2 视病情的长短，由于腰椎间盘的突出，可造成局部与神经根的摩擦，从而引起神经根的水肿、粘连、卡压，神经根管相对狭窄，如不行神经根管的减压，术后的短期效果不佳，因为仍存在神经根与根管的摩擦，神经根水肿粘连短期内不能改善。另一方面，从长期的观察了解，PID手术失败的可能原因中，术后退行性改变导致椎管或神经根管变窄，卡压神经根，是最常见的原因之一。故通过前瞻性地在第1次手术时就把神经根管潜行减压，避免远期腰椎侧隐窝、神经根管狭窄。至于突出髓核未摘尽、粘连、术后椎间隙变窄、腰椎不稳、神经根减压不充分、定位错误等也均是PID手术失败的原因。
3.3 术后腰椎不稳可能是腰椎狭窄症自然进展中的一个阶段，脊柱的前柱和中柱结构的破坏在不稳定的发生中较后柱结构破坏更具影响力[4]。在传统的观念中，减压即是椎板切除，椎板切除即等于减压，但往往使减压效果不佳[5]。因此保持脊柱前柱及中柱的不被破坏，是阻止腰椎退行性改变的重要原因。不破坏椎板及小关节突，即不破坏脊柱的中柱，对保持脊柱的稳定性有着重要的意义。据Lida报告38例半椎板切除者，术后3年有77.1%腰椎不稳，全椎板切除者为100%。
, http://www.100md.com
笔者认为，在行PID手术中常规行神经根管的潜行减压术，是提高近期疗效、预防术后复发、远期腰椎不稳的重要治疗手段。
参考文献
1 冯传汉主编.现化骨科治疗手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997.518
2 叶启彬主编.脊柱外科新手术.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.317～517
3 Nakano N,Nakano T.Surgical technigue of anterior extraperitone-
al lumbar disc herniation. Operation,1987,41:1～6
4 陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄症后路减压术后腰椎不稳定及其对手术结果的影响.中华骨科杂志，1997，17(10)：603～606
5 邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志，1998，18(5)：262
收稿 1999-04-19, http://www.100md.com
单位：柳州市工人医院分院骨科 广西柳州市 545005
关键词：椎间盘突出症；疼痛；减压术
华夏医学990656 腰椎间盘突出症(PID)的手术治疗方法较多，有椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除髓核摘除术、经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术、显微外科间盘摘除术、经皮穿刺木爪酶溶核术、前路间盘摘除植骨术等。目前最常用的是后路小开窗部分椎板切除髓核摘除和侧隐窝扩大术，此方法破坏部分椎板及小关节，可能引起远期的腰椎不稳定[1]。笔者随机选择1997～1998年间的后方旁侧型伴根性疼痛的11例PID患者，采用神经根管潜行减压及髓核摘除术，不破坏椎板及小关节，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性7例，女性4例，年龄23～64岁，平均42.4岁，L4/5PID4例，L5/S1 PID7例，左侧6例，右侧5例，L4/5 L5/S1两节段1例，其中1例为L4/5椎管硬膜外血管畸形卡压神经根而引起的类似PID的根性疼痛，根肩型8例，根腋型3例，以上病例均有明显的根性放射性下肢疼痛。
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1.2 手术方法 常规脊柱后正中切口，俯卧位，采用叶启彬的黄韧带切除椎间隙入路法，咬开棘间韧带及切除黄韧带，手术野显露充分，不需半椎板或全椎板切除，脊柱稳定性好，在直视情况下用神经剥离子轻轻将神经根牵向内侧，完全摘除突出的髓核后用小号130度的Kerrison咬钳紧贴侧隐窝及神经根管的内壁，潜行减压，仔细咬除上下和前壁的内面，不咬除椎板及破坏小关节突，达到既解除压迫，又保持脊柱的稳定性[2]。
2 结果
根据日本Nakano N标准判定[3]：①优：症状全部消失，恢复正常；②良：仍有腰背痛但不影响日常生活；③可：症状同前或轻度改善；④差：症状加重。经术前、术后症状比较11例患者随访半年以上，优10例，良1例。
3 讨论
3.1 神经根管是指椎间孔，为神经根穿出的骨性纤维管道，在腰椎其前壁为上一椎体和其下方的椎间盘，后壁为上位椎骨的椎弓下切迹，下壁为下位椎骨的椎弓上切迹，而侧陷窝是椎管两侧的延伸部，其外界是椎弓根内壁，后方是上关节突的前壁、黄韧带外侧部及相应的椎板上缘，前方是椎体上缘及椎间盘，内侧为开放区，侧陷窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入神经根管。
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3.2 视病情的长短，由于腰椎间盘的突出，可造成局部与神经根的摩擦，从而引起神经根的水肿、粘连、卡压，神经根管相对狭窄，如不行神经根管的减压，术后的短期效果不佳，因为仍存在神经根与根管的摩擦，神经根水肿粘连短期内不能改善。另一方面，从长期的观察了解，PID手术失败的可能原因中，术后退行性改变导致椎管或神经根管变窄，卡压神经根，是最常见的原因之一。故通过前瞻性地在第1次手术时就把神经根管潜行减压，避免远期腰椎侧隐窝、神经根管狭窄。至于突出髓核未摘尽、粘连、术后椎间隙变窄、腰椎不稳、神经根减压不充分、定位错误等也均是PID手术失败的原因。
3.3 术后腰椎不稳可能是腰椎狭窄症自然进展中的一个阶段，脊柱的前柱和中柱结构的破坏在不稳定的发生中较后柱结构破坏更具影响力[4]。在传统的观念中，减压即是椎板切除，椎板切除即等于减压，但往往使减压效果不佳[5]。因此保持脊柱前柱及中柱的不被破坏，是阻止腰椎退行性改变的重要原因。不破坏椎板及小关节突，即不破坏脊柱的中柱，对保持脊柱的稳定性有着重要的意义。据Lida报告38例半椎板切除者，术后3年有77.1%腰椎不稳，全椎板切除者为100%。
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笔者认为，在行PID手术中常规行神经根管的潜行减压术，是提高近期疗效、预防术后复发、远期腰椎不稳的重要治疗手段。
参考文献
1 冯传汉主编.现化骨科治疗手册.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997.518
2 叶启彬主编.脊柱外科新手术.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.317～517
3 Nakano N,Nakano T.Surgical technigue of anterior extraperitone-
al lumbar disc herniation. Operation,1987,41:1～6
4 陈其昕，陈维善.腰椎管狭窄症后路减压术后腰椎不稳定及其对手术结果的影响.中华骨科杂志，1997，17(10)：603～606
5 邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志，1998，18(5)：262
收稿 1999-04-19, http://www.100md.com