手法为主综合治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折116例
作者：梁 金 刘晓光
单位：荔浦县中医院 广西荔浦县 546600
关键词：手法；小儿肱骨髁上骨折;旋前移位；肘内翻
华夏医学990654 肱骨髁上骨折多见于10岁以下儿童，占儿童肘部骨折的50%～60%，若处理不当，常导致肘关节功能障碍及肘内翻畸形。我科1992～1997年用手法为主综合治疗116例小儿伸直型肱骨髁上骨折，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组116例，男78例，女38例；受伤时间：伤后20min至6d，平均受伤时间2d；年龄在3～14岁之间，平均年龄8岁；骨折移位方向：远端向后、尺侧移位88例，远端向后、桡侧移位10例，远端单纯向后移位14例，无明显移位4例，其中旋前移位74例，断端重叠移位78例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 骨折无明显移位者不必整复，直接外敷金黄膏后小夹板固定。
1.2.2 有移位者取仰卧位，前臂置中立位，一助手握患肢上臂中上段，另一助手握患肢前臂远端，沿患肢上臂纵轴方向拔伸牵引，然后渐将前臂在牵引下由中立位变为旋后位，纠正重叠、旋前移位后，术者以“两点捺正法”矫正侧方移位，助手继续牵引，术者以两拇指置于骨折远端后方向前推按，余指置于骨折近端前方向后按压，在此同时，令助手缓缓将肘关节屈曲至90度或大于90度。检查复位良好后外敷清热凉血、消肿止痛之金黄膏，在骨折远端内侧、近端外侧、远端后侧分别置一纸压垫，4块小夹板超肘关节固定，屈肘90度，前臂旋后位悬吊胸前，属其握拳、展掌练功以利消肿。3～6d换药1次，定期X线照片复查，有移位者及时纠正。并根据骨折分期辨证施治，给予中药内服，3～4周后解除夹板行肘关节功能锻炼，配合中药薰洗。
2 治疗结果
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本组116例，骨折均愈合，经6个月至3年，平均2年随访，外形、功能完全恢复正常者109例，占93.97%。肘关节伸屈功能正常，留有同程度肘内翻畸形者7例，占6.03%，未发现缺血性肌挛缩、感染等并发症。
3 讨论
3.1 手法整复的适应证及优点 术前应仔细检查伤肢有无神经、血管损伤及其它合并症，如有严重神经、血管损伤或缺血性肌挛缩者，不宜手法整复。据文献报道，肱骨髁上骨折有主张单纯手法复位，也有主张早期手术治疗。笔者认为手法治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折，患者痛苦小、恢复快、效果好、后遗症少，它不但继承和发扬了中医正骨手法，方法简单，安全可靠，还避免了手术感染及二次手术取内固定之弊。祝乾清也认为[1]：新鲜肱骨髁上骨折以闭合复位小夹板局部固定效果最佳，而手术治疗除肘内翻发生率稍低于闭合复位外，其手术并发症远比闭合复位多。
3.2 手法整复的要点 整复前应做好患儿心理安慰，以便取得配合，必要时在麻醉下进行。仔细查阅术前X线片，弄清移位方向及骨折类型。肱骨髁上骨折后在上肢保护体位和前臂重力的作用下，骨折远端旋转移位多表现为旋前移位。本组中有74例发生旋前移位也说明了这一点。因此，笔者认为在复位时要注意纠正旋转移位，故采用了中立位牵引后渐变为旋后位牵引，且复位后要保持旋后位固定,这样能有效整复骨折移位，使其达解剖对位，并可防止骨折再次移位。同道中均有共识：骨折断端的旋转是骨折后主要的移位趋势[3]。采用前臂和骨折远端旋转移位反方向牵引(如骨折远端旋前移位则前臂旋后牵引)，利用前臂伸屈肌健作用而使旋转移位有不同程度矫正，往往收到良好效果[3]。临床上发现许多病例由于未能纠正旋转移位而致骨折复位困难，对位欠佳。
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3.3 肘内翻畸形的预防 肘内翻是小儿肱骨髁上骨折最常见的并发症之一。有报道其最高发生率在57%以上，平均达30%。无论是中医、西医或中西医结合治疗，肘内翻畸形仍未能完全解除。因此，如何预防肘内翻的发生有待探讨。本组病例中肘内翻7例，发生率为6.03%,较好地防止了肘内翻的发生。笔者体会到肘内翻的发生与骨折远端向尺侧移位或向尺倾及内旋有着重要关系，故复位时尽量做解剖复位或稍“矫枉过正”，即使远端稍桡偏甚至使桡侧皮质嵌插，并完全纠正旋转移位。侯德光也提出[5]：前臂的重力的剪力及力矩作用是肘内翻的最基本原因。用本方法整复并屈肘90度，前臂旋后位固定悬吊胸前有效地防止了形成肘内翻畸形的不利因素，故使肘内翻发生率控制在较低程度。
参考文献
1 祝乾清，时光达.肱骨髁上骨折300例报告.中国中医骨伤科杂志，1989，5(3)：22
2 陈志生.屈肘位绷带固定治疗儿童肱骨髁上伸直型骨折疗效观察.中医正骨，1996，8(4)：8
3 刘平.小儿肱骨髁上骨折的手法治疗.中国骨伤，1994，7(2)：29
4 邸建德,麦时中，李汉民，等.儿童肱骨髁上骨折固定方法及肘内翻发生机制与预防之探讨.天津医药(骨科副刊)，1963,7(4):151
5 侯德光.肱骨髁上骨折并发肘内翻的探讨.中国中医骨伤科杂志，1989,5(2):28
收稿 1999-09-15, 百拇医药
单位：荔浦县中医院 广西荔浦县 546600
关键词：手法；小儿肱骨髁上骨折;旋前移位；肘内翻
华夏医学990654 肱骨髁上骨折多见于10岁以下儿童，占儿童肘部骨折的50%～60%，若处理不当，常导致肘关节功能障碍及肘内翻畸形。我科1992～1997年用手法为主综合治疗116例小儿伸直型肱骨髁上骨折，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组116例，男78例，女38例；受伤时间：伤后20min至6d，平均受伤时间2d；年龄在3～14岁之间，平均年龄8岁；骨折移位方向：远端向后、尺侧移位88例，远端向后、桡侧移位10例，远端单纯向后移位14例，无明显移位4例，其中旋前移位74例，断端重叠移位78例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 骨折无明显移位者不必整复，直接外敷金黄膏后小夹板固定。
1.2.2 有移位者取仰卧位，前臂置中立位，一助手握患肢上臂中上段，另一助手握患肢前臂远端，沿患肢上臂纵轴方向拔伸牵引，然后渐将前臂在牵引下由中立位变为旋后位，纠正重叠、旋前移位后，术者以“两点捺正法”矫正侧方移位，助手继续牵引，术者以两拇指置于骨折远端后方向前推按，余指置于骨折近端前方向后按压，在此同时，令助手缓缓将肘关节屈曲至90度或大于90度。检查复位良好后外敷清热凉血、消肿止痛之金黄膏，在骨折远端内侧、近端外侧、远端后侧分别置一纸压垫，4块小夹板超肘关节固定，屈肘90度，前臂旋后位悬吊胸前，属其握拳、展掌练功以利消肿。3～6d换药1次，定期X线照片复查，有移位者及时纠正。并根据骨折分期辨证施治，给予中药内服，3～4周后解除夹板行肘关节功能锻炼，配合中药薰洗。
2 治疗结果
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本组116例，骨折均愈合，经6个月至3年，平均2年随访，外形、功能完全恢复正常者109例，占93.97%。肘关节伸屈功能正常，留有同程度肘内翻畸形者7例，占6.03%，未发现缺血性肌挛缩、感染等并发症。
3 讨论
3.1 手法整复的适应证及优点 术前应仔细检查伤肢有无神经、血管损伤及其它合并症，如有严重神经、血管损伤或缺血性肌挛缩者，不宜手法整复。据文献报道，肱骨髁上骨折有主张单纯手法复位，也有主张早期手术治疗。笔者认为手法治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折，患者痛苦小、恢复快、效果好、后遗症少，它不但继承和发扬了中医正骨手法，方法简单，安全可靠，还避免了手术感染及二次手术取内固定之弊。祝乾清也认为[1]：新鲜肱骨髁上骨折以闭合复位小夹板局部固定效果最佳，而手术治疗除肘内翻发生率稍低于闭合复位外，其手术并发症远比闭合复位多。
3.2 手法整复的要点 整复前应做好患儿心理安慰，以便取得配合，必要时在麻醉下进行。仔细查阅术前X线片，弄清移位方向及骨折类型。肱骨髁上骨折后在上肢保护体位和前臂重力的作用下，骨折远端旋转移位多表现为旋前移位。本组中有74例发生旋前移位也说明了这一点。因此，笔者认为在复位时要注意纠正旋转移位，故采用了中立位牵引后渐变为旋后位牵引，且复位后要保持旋后位固定,这样能有效整复骨折移位，使其达解剖对位，并可防止骨折再次移位。同道中均有共识：骨折断端的旋转是骨折后主要的移位趋势[3]。采用前臂和骨折远端旋转移位反方向牵引(如骨折远端旋前移位则前臂旋后牵引)，利用前臂伸屈肌健作用而使旋转移位有不同程度矫正，往往收到良好效果[3]。临床上发现许多病例由于未能纠正旋转移位而致骨折复位困难，对位欠佳。
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3.3 肘内翻畸形的预防 肘内翻是小儿肱骨髁上骨折最常见的并发症之一。有报道其最高发生率在57%以上，平均达30%。无论是中医、西医或中西医结合治疗，肘内翻畸形仍未能完全解除。因此，如何预防肘内翻的发生有待探讨。本组病例中肘内翻7例，发生率为6.03%,较好地防止了肘内翻的发生。笔者体会到肘内翻的发生与骨折远端向尺侧移位或向尺倾及内旋有着重要关系，故复位时尽量做解剖复位或稍“矫枉过正”，即使远端稍桡偏甚至使桡侧皮质嵌插，并完全纠正旋转移位。侯德光也提出[5]：前臂的重力的剪力及力矩作用是肘内翻的最基本原因。用本方法整复并屈肘90度，前臂旋后位固定悬吊胸前有效地防止了形成肘内翻畸形的不利因素，故使肘内翻发生率控制在较低程度。
参考文献
1 祝乾清，时光达.肱骨髁上骨折300例报告.中国中医骨伤科杂志，1989，5(3)：22
2 陈志生.屈肘位绷带固定治疗儿童肱骨髁上伸直型骨折疗效观察.中医正骨，1996，8(4)：8
3 刘平.小儿肱骨髁上骨折的手法治疗.中国骨伤，1994，7(2)：29
4 邸建德,麦时中，李汉民，等.儿童肱骨髁上骨折固定方法及肘内翻发生机制与预防之探讨.天津医药(骨科副刊)，1963,7(4):151
5 侯德光.肱骨髁上骨折并发肘内翻的探讨.中国中医骨伤科杂志，1989,5(2):28
收稿 1999-09-15, 百拇医药