高危前列腺增生症患者22例手术治疗
作者：罗广高 莫 钢
单位：柳州地区人民医院泌尿外科 广西柳州市 545002
关键词：高度危险性；前列腺增生；手术
华夏医学990652 我科1993年8月至1999年8月收治前列腺增生症(BPH)106例,其中高危BPH22例。高危BPH均手术治疗,疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组22例。全部符合高危BPH[1]诊断。年龄54～80岁,平均70.4岁。进行性排尿困难2～10年,平均5.7年。合并高血压10例,冠心病6例,糖尿病2例,肾功能不全3例，脑梗塞1例，风湿性心脏病1例,慢支肺气肿1例。术前均做尿常规、尿培养、空腹血糖、直肠指诊、B超、PSA测定及心电图、肺功能检查，排除神经源性膀胱和前列腺癌。
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1.2 方法
本组22例均行手术治疗,15例行耻骨上经膀胱前列腺摘除术,采用连续硬膜外麻醉,切开膀胱后认清两侧输尿管口,用1号肠线在膀胱颈5、7两点深缝盲扎前列腺动脉。剜除前列腺后用皮钳提起膀胱颈创缘,直视下再用1号肠线缝扎出血点。2～10点“8”字缝合1针以缩小前列腺窝口。若膀胱颈后唇过高,可作楔形切除。置入16～18号双腔气囊尿管。注入25～30ml生理盐水充盈导尿管囊球,囊球位于前列腺窝内起压迫止血作用。同时置膀胱造瘘管。术后连续膀胱冲洗1～2d。从术后第2天开始每日放出囊球内的生理盐水5ml,以利于前列腺窝收缩,术后常规用抗生素预防感染,5～6d拔导尿管。常规行膀胱排尿功能锻炼,证实膀胱残余尿小于30ml即拔出膀胱造瘘管。
7例行Tuvp术,采用硬膜外麻醉或腰麻。患者取截石位,消毒铺巾后插入27FQD-1型膀胱气化电切镜,观察前列腺情况及后尿道长度,常规气化电切前列腺组织,一般先行5～7点处气化电切,长度为膀胱颈至精阜处,气化电切深度达包膜层,使后尿道成一明显通道,然后将两侧叶倾塌的前列腺组织部分切除,最后作前列腺尖部切除。如果中叶增生突入膀胱,则必须将中叶彻底切除。根据术中患者的情况决定气化电切两侧叶的多少,如果病情稳定,出血少,则尽可能地切除两侧叶,原则上手术操作时间不超过1h。术毕行被动排尿试验,以观察尿线粗细及是否损伤外括约肌,术后留置22F三腔气囊尿管,持续冲洗膀胱12～24h,常规用抗生素预防感染,术后3～5d拔尿管。
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全组22例术后留置硬膜外导管,采用10ml生理盐水稀释杜冷丁50mg,于手术结束时注药5～10ml,术后18～24h追加注药5～10ml,以后根据耻骨后膀胱痉挛痛的情况追加注药。硬膜外导管手术后48h拔除。
2 结果
15例耻骨上经膀胱前列腺摘除术患者,手术时间60～120min,平均95min。剜出前列腺组织40～80g,平均62g。术中出血量100～400ml共13例,另2例出血量为400～800ml,明显与术中血压升高有关,平均出血量300ml。术后暂时性尿失禁2例,经提肛训练1～2周恢复正常。出现心律失常2例,经处理恢复正常心律。术后均排尿通畅,尿流率正常。
7例Tuvp术患者,手术时间45～60min,平均50min,术中出血50～200ml,平均150ml,术后排尿通畅,尿流率正常。
全组22例手术平均出血量250ml,术中输血4例,术后无心衰、高血压、肺部感染,无1例死亡。
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3 讨论
3.1 术前合并症的治疗
BPH为泌尿外科最常见的疾病[2]。该病患者常为老年,多伴有心、脑、肺、肝、肾等器官的合并症。本组患者至少合并心、脑、肺、肾及糖尿病等之中的一种并发症,视为高危BPH患者。对高危BPH患者的手术治疗,因其生理病理变化的特点,手术耐受性差,手术有相当大的风险,这就需要强调术前准备、术中监护、和术后处理均应周密细致。笔者认为对高血压病、冠心病、风湿性心脏病、慢支肺气肿患者,术前应请内科有关专科医师会诊,积极进行内科治疗,设法保护心脏功能,维持血压平稳,防止呼吸系统感染,改善肺功能,至少平稳1周以后手术,可增加手术的安全性。对慢性尿潴留引起肾功能损害患者,先留置导尿管或膀胱造瘘管。待肾功能改善后再作手术。对糖尿病患者,术前需调整血糖到正常水平。
3.2 术式的选择和手术体会
, 百拇医药
BPH患者非手术效果不确切,而手术疗法存在着相当大的危险性,特别是高危BPH患者的手术风险性更大。这就要求对高危BPH患者的手术治疗,除了作好充分的术前准备外,还应尽可能地消除危险因素或减少危险因素的持续时间,比如手术出血、手术时间、麻醉时间等。前列腺摘除术分为开放性手术和经尿道前列腺切除术(Tuvp和TuRP)。近年来对高危BPH患者趋向于首选Tuvp或TuRP[3]。理由是Tuvp出血少,损伤小,手术时间短。TuRP损伤小,刺激少,术后尿管留置时间短,卧床时间短,因而可减少肺部、尿路感染的发生率,增加了手术及围手术期的安全性。但Tuvp或TuRP术对体积较大的前列腺或中叶明显增生者,操作难度常较大。如果术者的操作不是十分熟练,同样也存在手术时间长、出血多、并发症多的情况,手术仍有较大的危险性。因此,对高危BPH患者的术式选择,应根据患者的具体情况决定,笔者认为,术前经过超声波测定前列腺的大小,估计前列腺重量达40g以上,1h内不能完成手术者宜选用开放式手术,否则可选用Tuvp术。
开放性手术的关键是止血。目前止血的方法很多[4],但最根本的还是压迫和缝合。笔者采用经耻骨上膀胱切开前列腺摘除术,术中与麻醉师协作,保持患者的血压平稳。剜出前列腺前采用盲扎前列腺动脉的止血方法。笔者观察到,这种止血方法大多数能真正地缝扎至前列腺动脉。剜出前列腺后用皮钳提起膀胱颈创缘,能清楚地看到2、5、7、10等点的出血,可在直视下缝扎止血,术野清楚,止血彻底。本组大部分病例出血较少,3例出血较多患者均与术中血压升高不能立即控制有关。
, 百拇医药
Tuvp的目的是建立通畅的尿道,恢复患者的排尿功能。事实上开放性手术也是切除增生的腺体[5]。吴开俊等[6]研究表明,我国成人前列腺增生的速率为0.5g/年,也就是说,如果切除5g的前列腺组织,就意味着自然病程推迟10年。因此可以认为,对高危BPH患者的Tuvp术,不一定要求完全切除增生的前列腺组织,而是要切除引起尿道梗阻的部分,以建立起通畅的尿道。在术中应根据患者的情况决定切除前列腺的多少,但原则上手术不超过60min,而且要达到以下要求:①膀胱颈至精阜处的切除要达到包膜;②倾塌下来的前列腺组织应予切除;③一定要处理前列腺尖部;④中叶增生者要彻底切除中叶。
3.3 术后耻骨后膀胱痉挛痛的处理
术后发生阵发性膀胱痉挛痛,使本已转清的尿液又呈明显血色,这种痛苦比手术切口痛更甚。这种疼痛的存在,增加术后的出血机会,增加心脏负担,血压升高,容易出现术后大出血、高血压、心律失常等情况,使原有的合并症加重，增加围手术期危险性。因此笔者认为必须重视术后膀胱耻骨后痉挛痛的处理。在术后留置硬膜外导管,根据疼痛情况注入稀释的杜冷丁溶液,效果满意。
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参考文献
1 孙颖浩,许传亮,钱松溪,等.前列腺部分电切除术在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志,1997,18:616～617
2 山岗志,邓方明,王行环,等.中老年人前列腺体积增长的城乡差异.中华泌尿外科杂志,1997,18:134～136
3 叶敏,张良,陈建华,等.经尿道前列腺电切气化术治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志,1997,18:417～418
4 吴洪昌,陈椿,殷积斌,等.巨大前列腺耻骨上切除手术技巧及止血的探讨.临床泌尿外科杂志,1995,10(2):97～98
5 郭应禄.良性前列腺增生治疗进展.中华泌尿外科杂志,1993,15:1～3
6 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志,1993,15:12～14
收稿 1999-11-01, 百拇医药
单位：柳州地区人民医院泌尿外科 广西柳州市 545002
关键词：高度危险性；前列腺增生；手术
华夏医学990652 我科1993年8月至1999年8月收治前列腺增生症(BPH)106例,其中高危BPH22例。高危BPH均手术治疗,疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组22例。全部符合高危BPH[1]诊断。年龄54～80岁,平均70.4岁。进行性排尿困难2～10年,平均5.7年。合并高血压10例,冠心病6例,糖尿病2例,肾功能不全3例，脑梗塞1例，风湿性心脏病1例,慢支肺气肿1例。术前均做尿常规、尿培养、空腹血糖、直肠指诊、B超、PSA测定及心电图、肺功能检查，排除神经源性膀胱和前列腺癌。
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1.2 方法
本组22例均行手术治疗,15例行耻骨上经膀胱前列腺摘除术,采用连续硬膜外麻醉,切开膀胱后认清两侧输尿管口,用1号肠线在膀胱颈5、7两点深缝盲扎前列腺动脉。剜除前列腺后用皮钳提起膀胱颈创缘,直视下再用1号肠线缝扎出血点。2～10点“8”字缝合1针以缩小前列腺窝口。若膀胱颈后唇过高,可作楔形切除。置入16～18号双腔气囊尿管。注入25～30ml生理盐水充盈导尿管囊球,囊球位于前列腺窝内起压迫止血作用。同时置膀胱造瘘管。术后连续膀胱冲洗1～2d。从术后第2天开始每日放出囊球内的生理盐水5ml,以利于前列腺窝收缩,术后常规用抗生素预防感染,5～6d拔导尿管。常规行膀胱排尿功能锻炼,证实膀胱残余尿小于30ml即拔出膀胱造瘘管。
7例行Tuvp术,采用硬膜外麻醉或腰麻。患者取截石位,消毒铺巾后插入27FQD-1型膀胱气化电切镜,观察前列腺情况及后尿道长度,常规气化电切前列腺组织,一般先行5～7点处气化电切,长度为膀胱颈至精阜处,气化电切深度达包膜层,使后尿道成一明显通道,然后将两侧叶倾塌的前列腺组织部分切除,最后作前列腺尖部切除。如果中叶增生突入膀胱,则必须将中叶彻底切除。根据术中患者的情况决定气化电切两侧叶的多少,如果病情稳定,出血少,则尽可能地切除两侧叶,原则上手术操作时间不超过1h。术毕行被动排尿试验,以观察尿线粗细及是否损伤外括约肌,术后留置22F三腔气囊尿管,持续冲洗膀胱12～24h,常规用抗生素预防感染,术后3～5d拔尿管。
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全组22例术后留置硬膜外导管,采用10ml生理盐水稀释杜冷丁50mg,于手术结束时注药5～10ml,术后18～24h追加注药5～10ml,以后根据耻骨后膀胱痉挛痛的情况追加注药。硬膜外导管手术后48h拔除。
2 结果
15例耻骨上经膀胱前列腺摘除术患者,手术时间60～120min,平均95min。剜出前列腺组织40～80g,平均62g。术中出血量100～400ml共13例,另2例出血量为400～800ml,明显与术中血压升高有关,平均出血量300ml。术后暂时性尿失禁2例,经提肛训练1～2周恢复正常。出现心律失常2例,经处理恢复正常心律。术后均排尿通畅,尿流率正常。
7例Tuvp术患者,手术时间45～60min,平均50min,术中出血50～200ml,平均150ml,术后排尿通畅,尿流率正常。
全组22例手术平均出血量250ml,术中输血4例,术后无心衰、高血压、肺部感染,无1例死亡。
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3 讨论
3.1 术前合并症的治疗
BPH为泌尿外科最常见的疾病[2]。该病患者常为老年,多伴有心、脑、肺、肝、肾等器官的合并症。本组患者至少合并心、脑、肺、肾及糖尿病等之中的一种并发症,视为高危BPH患者。对高危BPH患者的手术治疗,因其生理病理变化的特点,手术耐受性差,手术有相当大的风险,这就需要强调术前准备、术中监护、和术后处理均应周密细致。笔者认为对高血压病、冠心病、风湿性心脏病、慢支肺气肿患者,术前应请内科有关专科医师会诊,积极进行内科治疗,设法保护心脏功能,维持血压平稳,防止呼吸系统感染,改善肺功能,至少平稳1周以后手术,可增加手术的安全性。对慢性尿潴留引起肾功能损害患者,先留置导尿管或膀胱造瘘管。待肾功能改善后再作手术。对糖尿病患者,术前需调整血糖到正常水平。
3.2 术式的选择和手术体会
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BPH患者非手术效果不确切,而手术疗法存在着相当大的危险性,特别是高危BPH患者的手术风险性更大。这就要求对高危BPH患者的手术治疗,除了作好充分的术前准备外,还应尽可能地消除危险因素或减少危险因素的持续时间,比如手术出血、手术时间、麻醉时间等。前列腺摘除术分为开放性手术和经尿道前列腺切除术(Tuvp和TuRP)。近年来对高危BPH患者趋向于首选Tuvp或TuRP[3]。理由是Tuvp出血少,损伤小,手术时间短。TuRP损伤小,刺激少,术后尿管留置时间短,卧床时间短,因而可减少肺部、尿路感染的发生率,增加了手术及围手术期的安全性。但Tuvp或TuRP术对体积较大的前列腺或中叶明显增生者,操作难度常较大。如果术者的操作不是十分熟练,同样也存在手术时间长、出血多、并发症多的情况,手术仍有较大的危险性。因此,对高危BPH患者的术式选择,应根据患者的具体情况决定,笔者认为,术前经过超声波测定前列腺的大小,估计前列腺重量达40g以上,1h内不能完成手术者宜选用开放式手术,否则可选用Tuvp术。
开放性手术的关键是止血。目前止血的方法很多[4],但最根本的还是压迫和缝合。笔者采用经耻骨上膀胱切开前列腺摘除术,术中与麻醉师协作,保持患者的血压平稳。剜出前列腺前采用盲扎前列腺动脉的止血方法。笔者观察到,这种止血方法大多数能真正地缝扎至前列腺动脉。剜出前列腺后用皮钳提起膀胱颈创缘,能清楚地看到2、5、7、10等点的出血,可在直视下缝扎止血,术野清楚,止血彻底。本组大部分病例出血较少,3例出血较多患者均与术中血压升高不能立即控制有关。
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Tuvp的目的是建立通畅的尿道,恢复患者的排尿功能。事实上开放性手术也是切除增生的腺体[5]。吴开俊等[6]研究表明,我国成人前列腺增生的速率为0.5g/年,也就是说,如果切除5g的前列腺组织,就意味着自然病程推迟10年。因此可以认为,对高危BPH患者的Tuvp术,不一定要求完全切除增生的前列腺组织,而是要切除引起尿道梗阻的部分,以建立起通畅的尿道。在术中应根据患者的情况决定切除前列腺的多少,但原则上手术不超过60min,而且要达到以下要求:①膀胱颈至精阜处的切除要达到包膜;②倾塌下来的前列腺组织应予切除;③一定要处理前列腺尖部;④中叶增生者要彻底切除中叶。
3.3 术后耻骨后膀胱痉挛痛的处理
术后发生阵发性膀胱痉挛痛,使本已转清的尿液又呈明显血色,这种痛苦比手术切口痛更甚。这种疼痛的存在,增加术后的出血机会,增加心脏负担,血压升高,容易出现术后大出血、高血压、心律失常等情况,使原有的合并症加重，增加围手术期危险性。因此笔者认为必须重视术后膀胱耻骨后痉挛痛的处理。在术后留置硬膜外导管,根据疼痛情况注入稀释的杜冷丁溶液,效果满意。
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参考文献
1 孙颖浩,许传亮,钱松溪,等.前列腺部分电切除术在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志,1997,18:616～617
2 山岗志,邓方明,王行环,等.中老年人前列腺体积增长的城乡差异.中华泌尿外科杂志,1997,18:134～136
3 叶敏,张良,陈建华,等.经尿道前列腺电切气化术治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志,1997,18:417～418
4 吴洪昌,陈椿,殷积斌,等.巨大前列腺耻骨上切除手术技巧及止血的探讨.临床泌尿外科杂志,1995,10(2):97～98
5 郭应禄.良性前列腺增生治疗进展.中华泌尿外科杂志,1993,15:1～3
6 吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志,1993,15:12～14
收稿 1999-11-01, 百拇医药