复杂性肾结石手术治疗体会
作者：刘新福
单位：玉林市第二人民医院泌尿外科 广西玉林市 537000
关键词：肾结石；外科手术；术式选择
华夏医学990650 复杂性肾结石国外多采用经皮肾镜取石术，其成功率高达83%。ESWL仅获得36%的成功率，且只适用于经选择的病例，或作为经皮肾镜取石术的辅助疗法[1]。国内由于未能普及经皮肾镜的设备及技术，对广大的基层医院而言，各种形式的开放性手术仍具实用价值。我院1992年1月至1988年12月采用开放性手术治疗复杂性肾结石47例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 复杂性肾结石的标准：结石直径>25mm、鹿角形结石或多发性结石，也包括患肾有解剖及功能异常致取石困难的结石[1，2]。
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本组47例，男33例，女14例，年龄18～74岁，平均40.94岁。肾结石侧别：左17例，右25例，双侧5例；单纯鹿角形结石9例，鹿角形结石并多发性结石19例，多发性结石30例。患肾并发中重度积水13例，积脓7例，积脓、皮质脓肿坏死自发破裂大出血1例，慢性肾功能不全4例，肾盂移行上皮癌1例，肾盂息肉1例，肾纤维化肾萎缩无功能3例，肾性高血压1例。患肾解剖异常有：蹄铁形肾1例，肾下极异位血管1例。肾盂类型：肾内型小肾盂34个(72.34%)，肾外型13个(27.66%)。
1.2 手术方式 因双侧肾结石患者均不接受二期对侧手术，故47例仅完成47侧肾脏手术。单纯肾盂或肾窦内肾盂切开取石术14侧(29.79%)，肾窦内肾盂加肾实质小切口切开取石12侧(25.53%)，肾盂、肾后下部联合切开取石10侧(21.28%)，肾盂肾下极联合切开取石2侧，肾部分切除术1侧，肾切除术8侧(17.02%)。其中ESWL后再手术3例。
2 结果
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在保留肾脏取石的39例中，B超及KUB复查有术后残石3例(7.7%)，结石清除率92.3%(36/39)。术中出血超过300ml者5例，术后出血1例，肾盂撕脱1例。肾功能不全者1例恢复正常，其余3例部分恢复。无漏尿现象。
3 讨论
3.1 复杂性肾结石的治疗选择 由于复杂性肾结石的分类标准尚未统一，其治疗选择分歧颇大。国外主张首选经皮肾镜取石术，ESWL作为辅助疗法或用于经选择的病例，仅有1%患者需要行开放性手术[1]。国内张明等[2]指出，复杂性肾结石选择ESWL因结石清除率低、并发症发生率高而比例逐年下降，选择开放性手术治疗则因清除率高、并发症少而比例逐年上升，认为ESWL适宜治疗小块型复杂性肾结石，而大块型结石以开放手术为佳。郑华等[3]用计算机图像分析16例行ESWL的鹿角形结石的X线表面积与碎石效果的关系，认为结石面积大于5cm2不宜单独行ESWL，而应考虑结合腔道泌尿外科或手术治疗。本组47例复杂性肾结石手术治疗的结果显示，保肾取石者结石清除率达92.3%，并发症较少，与张明等[2]报道的结果相似。笔者体会到，开放性手术治疗复杂性肾结石，不仅结石清除率高，并发症少，而且能同时处理肾解剖异常、合并的息肉或肾盂癌及肾盂输尿管交界处梗阻等，仍是没有经皮肾镜的广大基层医院优先选择的有效方法。
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3.2 复杂性肾结石的术式选择 复杂性肾结石有两个明显的特点：一是鹿角形和多发性结石的比例较大，二是结石出现于肾内型小肾盂的比例大。本组鹿角形结石占59.57%，多发性结石占63.83%，肾内型小肾盂占72.34%，与文献[4]报道相近。这两个特点明显地增加手术取石的难度，导致在取石过程中易撕脱肾盂、撕裂肾盏颈。本组即出现1例肾盂撕脱，教训颇深。因此，必须根据肾盂形态、结石的特点和数目及合并积水的程度等选择适当的术式。同时技术上力求精细轻巧，切忌使用暴力强行取石。从保护肾功能的角度考虑，应首选肾盂或肾窦内肾盂切开取石术，并认为其是治疗较小鹿角形结石的最好术式。而对合并肾盏结石、肾盏扩张积水的鹿角形结石，则选用肾窦内肾盂加肾实质放射状小切口切开，手指扩张盏颈通道取出结石[5]。对较大的鹿角形结石，笔者采用肾盂肾后下部或下极联合切开取石术[6，7]。对嵌顿于盏颈的结石，可用剥离子扩张盏颈，亦可扒开盏颈，用大弯钳钳断结石再分块取出。总之，根据结石肾的个体差异，在尽可能少损伤肾实质，尽量避免并发症的前提下，力争取净结石。
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3.3 复杂性肾结石切肾原因分析 本组有8例行病肾切除，切肾率17.02%。切肾的原因为：病肾积脓、皮质脓肿坏死自发破裂大出血1例，肾纤维化肾萎缩无功能3例，蹄铁形肾结石并肾盂癌1例，肾积脓肾毁损严重2例，术中出血不能制止1例。上述原因除1例术中出血视为治疗失败外，其余均为病史漫长，长期进行排石等保守治疗或甚至不治疗，亦无定期跟踪复查，以致出现严重并发症或肾毁损才入院，此时已造成不可挽回的损失。因此笔者赞同李为兵等[8]的观点，正确掌握手术与非手术治疗结石的指征，对非手术治疗者应定期观察其疗效，不能盲目进行“总攻”治疗。另一方面，在取石过程中，应细心操作，肾实质切口尽量选择远离肾门、最薄并距结石最近处，切开实质时有确实的止血措施，避免损伤叶间血管引起大出血不能制止，力求使切肾率降至最低水平。
参考文献
1 Smith JJ，Hollowell JG , Roth RA. Multimodalily treatment of complex renal calcule. J Urol, 1990,143:891～894
, 百拇医药
2 张明，王启悦，姚思悌，等.复杂性肾结石治疗的八年回顾.中华泌尿外科杂志，1997，18：270～272
3 郑华，鲁功成.鹿角形结石计算机图像分析与ESWL.中华泌尿外科杂志，1995，16：226～227
4 向其林.复杂性肾结石的开放手术治疗.临床泌尿外科杂志，1996，11：100～101
5 田武汉，杨槐，聂海波，等.小肾盂并铸形结石的手术取石方法.中华泌尿外科杂志，1997，18：160～161
6 陈仕平，许恩赐，叶传忠.肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角形结石.中华泌尿外科杂志，1995，16：594～596
7 白喜文，于立新.肾下极肾盂肾盏切开取石术处理复杂肾结石的初步报告.中华泌尿外科杂志，1988，9：270～272
8 李为兵，张熙炜，吴雄飞，等.上尿路结石肾切除原因及降低切肾率的探讨.中华泌尿外科杂志，1997，18：459～460
收稿 1999-08-30, http://www.100md.com
单位：玉林市第二人民医院泌尿外科 广西玉林市 537000
关键词：肾结石；外科手术；术式选择
华夏医学990650 复杂性肾结石国外多采用经皮肾镜取石术，其成功率高达83%。ESWL仅获得36%的成功率，且只适用于经选择的病例，或作为经皮肾镜取石术的辅助疗法[1]。国内由于未能普及经皮肾镜的设备及技术，对广大的基层医院而言，各种形式的开放性手术仍具实用价值。我院1992年1月至1988年12月采用开放性手术治疗复杂性肾结石47例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 复杂性肾结石的标准：结石直径>25mm、鹿角形结石或多发性结石，也包括患肾有解剖及功能异常致取石困难的结石[1，2]。
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本组47例，男33例，女14例，年龄18～74岁，平均40.94岁。肾结石侧别：左17例，右25例，双侧5例；单纯鹿角形结石9例，鹿角形结石并多发性结石19例，多发性结石30例。患肾并发中重度积水13例，积脓7例，积脓、皮质脓肿坏死自发破裂大出血1例，慢性肾功能不全4例，肾盂移行上皮癌1例，肾盂息肉1例，肾纤维化肾萎缩无功能3例，肾性高血压1例。患肾解剖异常有：蹄铁形肾1例，肾下极异位血管1例。肾盂类型：肾内型小肾盂34个(72.34%)，肾外型13个(27.66%)。
1.2 手术方式 因双侧肾结石患者均不接受二期对侧手术，故47例仅完成47侧肾脏手术。单纯肾盂或肾窦内肾盂切开取石术14侧(29.79%)，肾窦内肾盂加肾实质小切口切开取石12侧(25.53%)，肾盂、肾后下部联合切开取石10侧(21.28%)，肾盂肾下极联合切开取石2侧，肾部分切除术1侧，肾切除术8侧(17.02%)。其中ESWL后再手术3例。
2 结果
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在保留肾脏取石的39例中，B超及KUB复查有术后残石3例(7.7%)，结石清除率92.3%(36/39)。术中出血超过300ml者5例，术后出血1例，肾盂撕脱1例。肾功能不全者1例恢复正常，其余3例部分恢复。无漏尿现象。
3 讨论
3.1 复杂性肾结石的治疗选择 由于复杂性肾结石的分类标准尚未统一，其治疗选择分歧颇大。国外主张首选经皮肾镜取石术，ESWL作为辅助疗法或用于经选择的病例，仅有1%患者需要行开放性手术[1]。国内张明等[2]指出，复杂性肾结石选择ESWL因结石清除率低、并发症发生率高而比例逐年下降，选择开放性手术治疗则因清除率高、并发症少而比例逐年上升，认为ESWL适宜治疗小块型复杂性肾结石，而大块型结石以开放手术为佳。郑华等[3]用计算机图像分析16例行ESWL的鹿角形结石的X线表面积与碎石效果的关系，认为结石面积大于5cm2不宜单独行ESWL，而应考虑结合腔道泌尿外科或手术治疗。本组47例复杂性肾结石手术治疗的结果显示，保肾取石者结石清除率达92.3%，并发症较少，与张明等[2]报道的结果相似。笔者体会到，开放性手术治疗复杂性肾结石，不仅结石清除率高，并发症少，而且能同时处理肾解剖异常、合并的息肉或肾盂癌及肾盂输尿管交界处梗阻等，仍是没有经皮肾镜的广大基层医院优先选择的有效方法。
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3.2 复杂性肾结石的术式选择 复杂性肾结石有两个明显的特点：一是鹿角形和多发性结石的比例较大，二是结石出现于肾内型小肾盂的比例大。本组鹿角形结石占59.57%，多发性结石占63.83%，肾内型小肾盂占72.34%，与文献[4]报道相近。这两个特点明显地增加手术取石的难度，导致在取石过程中易撕脱肾盂、撕裂肾盏颈。本组即出现1例肾盂撕脱，教训颇深。因此，必须根据肾盂形态、结石的特点和数目及合并积水的程度等选择适当的术式。同时技术上力求精细轻巧，切忌使用暴力强行取石。从保护肾功能的角度考虑，应首选肾盂或肾窦内肾盂切开取石术，并认为其是治疗较小鹿角形结石的最好术式。而对合并肾盏结石、肾盏扩张积水的鹿角形结石，则选用肾窦内肾盂加肾实质放射状小切口切开，手指扩张盏颈通道取出结石[5]。对较大的鹿角形结石，笔者采用肾盂肾后下部或下极联合切开取石术[6，7]。对嵌顿于盏颈的结石，可用剥离子扩张盏颈，亦可扒开盏颈，用大弯钳钳断结石再分块取出。总之，根据结石肾的个体差异，在尽可能少损伤肾实质，尽量避免并发症的前提下，力争取净结石。
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3.3 复杂性肾结石切肾原因分析 本组有8例行病肾切除，切肾率17.02%。切肾的原因为：病肾积脓、皮质脓肿坏死自发破裂大出血1例，肾纤维化肾萎缩无功能3例，蹄铁形肾结石并肾盂癌1例，肾积脓肾毁损严重2例，术中出血不能制止1例。上述原因除1例术中出血视为治疗失败外，其余均为病史漫长，长期进行排石等保守治疗或甚至不治疗，亦无定期跟踪复查，以致出现严重并发症或肾毁损才入院，此时已造成不可挽回的损失。因此笔者赞同李为兵等[8]的观点，正确掌握手术与非手术治疗结石的指征，对非手术治疗者应定期观察其疗效，不能盲目进行“总攻”治疗。另一方面，在取石过程中，应细心操作，肾实质切口尽量选择远离肾门、最薄并距结石最近处，切开实质时有确实的止血措施，避免损伤叶间血管引起大出血不能制止，力求使切肾率降至最低水平。
参考文献
1 Smith JJ，Hollowell JG , Roth RA. Multimodalily treatment of complex renal calcule. J Urol, 1990,143:891～894
, 百拇医药
2 张明，王启悦，姚思悌，等.复杂性肾结石治疗的八年回顾.中华泌尿外科杂志，1997，18：270～272
3 郑华，鲁功成.鹿角形结石计算机图像分析与ESWL.中华泌尿外科杂志，1995，16：226～227
4 向其林.复杂性肾结石的开放手术治疗.临床泌尿外科杂志，1996，11：100～101
5 田武汉，杨槐，聂海波，等.小肾盂并铸形结石的手术取石方法.中华泌尿外科杂志，1997，18：160～161
6 陈仕平，许恩赐，叶传忠.肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角形结石.中华泌尿外科杂志，1995，16：594～596
7 白喜文，于立新.肾下极肾盂肾盏切开取石术处理复杂肾结石的初步报告.中华泌尿外科杂志，1988，9：270～272
8 李为兵，张熙炜，吴雄飞，等.上尿路结石肾切除原因及降低切肾率的探讨.中华泌尿外科杂志，1997，18：459～460
收稿 1999-08-30, http://www.100md.com