可控性荷包缝合止血法在耻骨上经膀胱前列腺摘除术中的应用
作者：曾宪华 张天禹 陈 辉 杨燕伟
单位：桂林医学院附属医院泌尿外科 广西桂林市 541001
关键词：缝合止血法；前列腺；摘除手术
华夏医学990648 我院自1994年1月至1998年6月采用可控性荷包缝合止血法,对30例耻骨上经膀胱前列腺摘除术中较大体积前列腺的运用,取得满意效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例,年龄59～78岁,平均年龄70.2岁,病程2个月至20年。入院时10例出现急性尿潴留,5例伴有膀胱结石,1例伴有膀胱憩室,4例伴有慢性肾功能衰竭尿毒症期。直肠指诊:前列腺均为Ⅲ度增生,前列腺体积(B超测定,计算公式:π/6×横径×前后径×上下径)65.4～150.2cm3。28例行尿流率检查,QmaxT<10ml/s,残余尿量(B超测定)68～210ml。28例行I-PSS评分,9～18分8例,20～32分20例。L评分,3分7例,4分10例,5分7例,6分4例。
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1.2 手术方法 采用耻骨上直切口经膀胱行前列腺摘除术,纵形切开膀胱,处理膀胱内病变后,在前列腺突起处距尿道内口约1.0cm处环形切开膀胱粘膜深达前列腺增生部,手术钝性分离后取出前列腺。用干纱布压迫前列腺窝5min。取出部分纱布。用3～0铬制肠线深层8字缝扎5点和7点处,同时缝扎活动性出血。如膀胱颈后唇过高、输尿管间肥厚,做膀胱颈契形切除。可控性荷包缝合:用1号铬制肠线1根,于膀胱颈左或右外侧进针,分4～5针穿绕膀胱颈粘膜固有层,缝合1圈,两线交锁,距离约0.5cm,用三角针分别从两线尾从皮肤穿出待用。取出腺窝内余下的纱布,从尿道外口放置F20～22三腔气囊管,先冲洗腺窝内血块后把尿管引入膀胱,从皮肤拉紧荷包缝合的两肠线头,并行活结结扎,结扎后应无明显出血,如有出血,则在皮肤外拉紧肠线或在结扎处皮肤放置纱布使活结变紧。冲洗膀胱,清除膀胱内残余血块,气囊注水5～10ml,向外拉紧。如仍有出血则将结扎在尿管周围的纱布推向球囊。使阴茎退缩,以达压迫膀胱颈创缘的出血。气囊头可用7号丝线缝合并从切口引出，固定,防止气囊破裂使尿管脱出。用2～0铬制肠线做膀胱粘肌层和浆肌层的两层连续缝合关闭膀胱,膀胱前间隙放置引流管。术后3d松开肠线活结,如无出血,4d体外拔出肠线,7d拔出三腔气囊尿管。
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2 结果
30例患者手术时间55～114min。术中出血量约50～300ml,5例输血200ml。术后24～72h尿液转清,术后无尿失禁,无尿道狭窄,1例出现皮肤压迫处溃烂,4例出现切口脂肪液化。除此5例外,术后住院天数均未超过14d。
本组28例随访最短者3个月,最长者36个月。平均16个月。随访期间均无死亡,无排尿困难,无尿道狭窄。
3 讨论
耻骨上经膀胱前列腺摘除术,手术操作简单,容易掌握,又有利于处理膀胱内病变。但因前列窝距离切口较远,操作不便,术中出血较多,故止血为该手术的难点。出血原因常见于腺窝内的渗血反流入膀胱。前列腺血液供应除膀胱下动脉外,尚有膀胱上动脉、直肠上、下动脉、输精管动脉、闭孔动脉等[1]。前列腺窝内各点均可出血。近年来许多学者积极探索前列腺切除的止血方法,如5%孟氏液[2],10%福尔马林液[3],前列腺窝止血法等。虽可达到止血目的,但易引起中毒或形成结石。结扎血管蒂[4],不能阻断其他动脉的出血,而且可导致术后的性功能障碍。用水囊压迫前列腺窝,可影响腺窝的自然回缩。因本组腺窝较大,气囊压迫不完全,还存在创缘出血的可能。缩小膀胱颈,可引起远期的膀胱颈挛缩,尿道内口狭窄[5]。本法采用关闭膀胱颈部,使前列腺窝内的出血不能返渗入膀胱。腺窝内无压迫,不影响前列腺窝的自由回缩,同时气囊还能压迫创缘出血点。术后短时间内拔出荷包缝合线,膀胱颈、尿道内口能恢复到生理位置,避免了远期的膀胱挛缩和尿道内口狭窄。本组资料显示,可控性荷包缝合止血法前列腺摘除术后,患者排尿困难症状明显好转,QmaxT由术前<10ml/s上升到17～20ml/s(P<0.05)，未发现尿失禁。
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参考文献
1 吴国茌,田野,刘志.耻骨上膀胱内前列腺摘除术治疗前列腺增生.中华泌尿外科杂志,1993, 14(6):429
2 孙英槐,刘长吉,于景江，等.耻骨上前列腺摘除术应用孟氏液止血的初步报告.中华泌尿外科杂志,1988,9(3):100
3 丁元峰.10%福尔马林填塞腺窝止血.中华泌尿外科杂志,1983,4:104
4 张新惠,朱安华,乔德山.耻骨上前列腺摘除术止血方法探讨.中华泌尿外科杂志,1991,12:298
5 胡泉礼,郑新民,全人兴，等.对耻骨上前列腺摘除术膀胱颈荷包缝合方法的改进.中华泌尿外科杂志,1983,4：358
收稿 1999-09-17, 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院泌尿外科 广西桂林市 541001
关键词：缝合止血法；前列腺；摘除手术
华夏医学990648 我院自1994年1月至1998年6月采用可控性荷包缝合止血法,对30例耻骨上经膀胱前列腺摘除术中较大体积前列腺的运用,取得满意效果,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例,年龄59～78岁,平均年龄70.2岁,病程2个月至20年。入院时10例出现急性尿潴留,5例伴有膀胱结石,1例伴有膀胱憩室,4例伴有慢性肾功能衰竭尿毒症期。直肠指诊:前列腺均为Ⅲ度增生,前列腺体积(B超测定,计算公式:π/6×横径×前后径×上下径)65.4～150.2cm3。28例行尿流率检查,QmaxT<10ml/s,残余尿量(B超测定)68～210ml。28例行I-PSS评分,9～18分8例,20～32分20例。L评分,3分7例,4分10例,5分7例,6分4例。
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1.2 手术方法 采用耻骨上直切口经膀胱行前列腺摘除术,纵形切开膀胱,处理膀胱内病变后,在前列腺突起处距尿道内口约1.0cm处环形切开膀胱粘膜深达前列腺增生部,手术钝性分离后取出前列腺。用干纱布压迫前列腺窝5min。取出部分纱布。用3～0铬制肠线深层8字缝扎5点和7点处,同时缝扎活动性出血。如膀胱颈后唇过高、输尿管间肥厚,做膀胱颈契形切除。可控性荷包缝合:用1号铬制肠线1根,于膀胱颈左或右外侧进针,分4～5针穿绕膀胱颈粘膜固有层,缝合1圈,两线交锁,距离约0.5cm,用三角针分别从两线尾从皮肤穿出待用。取出腺窝内余下的纱布,从尿道外口放置F20～22三腔气囊管,先冲洗腺窝内血块后把尿管引入膀胱,从皮肤拉紧荷包缝合的两肠线头,并行活结结扎,结扎后应无明显出血,如有出血,则在皮肤外拉紧肠线或在结扎处皮肤放置纱布使活结变紧。冲洗膀胱,清除膀胱内残余血块,气囊注水5～10ml,向外拉紧。如仍有出血则将结扎在尿管周围的纱布推向球囊。使阴茎退缩,以达压迫膀胱颈创缘的出血。气囊头可用7号丝线缝合并从切口引出，固定,防止气囊破裂使尿管脱出。用2～0铬制肠线做膀胱粘肌层和浆肌层的两层连续缝合关闭膀胱,膀胱前间隙放置引流管。术后3d松开肠线活结,如无出血,4d体外拔出肠线,7d拔出三腔气囊尿管。
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2 结果
30例患者手术时间55～114min。术中出血量约50～300ml,5例输血200ml。术后24～72h尿液转清,术后无尿失禁,无尿道狭窄,1例出现皮肤压迫处溃烂,4例出现切口脂肪液化。除此5例外,术后住院天数均未超过14d。
本组28例随访最短者3个月,最长者36个月。平均16个月。随访期间均无死亡,无排尿困难,无尿道狭窄。
3 讨论
耻骨上经膀胱前列腺摘除术,手术操作简单,容易掌握,又有利于处理膀胱内病变。但因前列窝距离切口较远,操作不便,术中出血较多,故止血为该手术的难点。出血原因常见于腺窝内的渗血反流入膀胱。前列腺血液供应除膀胱下动脉外,尚有膀胱上动脉、直肠上、下动脉、输精管动脉、闭孔动脉等[1]。前列腺窝内各点均可出血。近年来许多学者积极探索前列腺切除的止血方法,如5%孟氏液[2],10%福尔马林液[3],前列腺窝止血法等。虽可达到止血目的,但易引起中毒或形成结石。结扎血管蒂[4],不能阻断其他动脉的出血,而且可导致术后的性功能障碍。用水囊压迫前列腺窝,可影响腺窝的自然回缩。因本组腺窝较大,气囊压迫不完全,还存在创缘出血的可能。缩小膀胱颈,可引起远期的膀胱颈挛缩,尿道内口狭窄[5]。本法采用关闭膀胱颈部,使前列腺窝内的出血不能返渗入膀胱。腺窝内无压迫,不影响前列腺窝的自由回缩,同时气囊还能压迫创缘出血点。术后短时间内拔出荷包缝合线,膀胱颈、尿道内口能恢复到生理位置,避免了远期的膀胱挛缩和尿道内口狭窄。本组资料显示,可控性荷包缝合止血法前列腺摘除术后,患者排尿困难症状明显好转,QmaxT由术前<10ml/s上升到17～20ml/s(P<0.05)，未发现尿失禁。
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参考文献
1 吴国茌,田野,刘志.耻骨上膀胱内前列腺摘除术治疗前列腺增生.中华泌尿外科杂志,1993, 14(6):429
2 孙英槐,刘长吉,于景江，等.耻骨上前列腺摘除术应用孟氏液止血的初步报告.中华泌尿外科杂志,1988,9(3):100
3 丁元峰.10%福尔马林填塞腺窝止血.中华泌尿外科杂志,1983,4:104
4 张新惠,朱安华,乔德山.耻骨上前列腺摘除术止血方法探讨.中华泌尿外科杂志,1991,12:298
5 胡泉礼,郑新民,全人兴，等.对耻骨上前列腺摘除术膀胱颈荷包缝合方法的改进.中华泌尿外科杂志,1983,4：358
收稿 1999-09-17, 百拇医药