老年患者血液净化治疗66例临床分析
作者：周 方 高晓春 吴 杰
单位：柳州地区人民医院 广西柳州市 545002
关键词：老年人；血液净化；肾功能衰竭
华夏医学990633 随着血液净化技术的进步及人口老龄化日益明显，老年透析患者的比例逐年上升。由于老年透析患者常伴有动脉硬化、高血压、心功能不全及其它系统功能低下等特殊情况，临床上所遇问题较多，如何提高这一部分患者的治疗水平已成为血液净化工作者的重要研究课题。现将我院1991年5月至1999年5月66例1 747次老年肾衰患者的血液净化治疗资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 66例患者年龄均≥60岁，平均年龄65.3岁(60～81岁)，其中男43例，女23例，占我院同期298例血液净化患者的22.1%。原发病因：慢性肾小球肾炎22例(33.3%),糖尿病10例(15.2%),慢性间质性肾炎8例(12.1%)，高血压6例(9.1%),尿酸性肾病6例(9.1%),梗阻性肾病5例(7.6%),多囊肾2例(3.0%),系统性红斑狼疮1例(1.5%),肝硬化1例(1.5%),其它原因5例(7.6%)。
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1.2 治疗方法 采用日机装 DBB-22B、东丽321V血透机及JUN-500连续性肾脏替代治疗床旁机进行血液透析(HD)、血液滤过(HF)、血液透析滤过(HDF)。本组患者1 747次血液净化治疗中大部分均采用HD，共1 715次(占98.2%)，均采用碳酸氢盐透析，血流量160～200ml/min，其余根据病情选择不同方式。如尿毒症脑病者或糖尿病酮症酸中毒者行HF或HDF共32次(占1.8%)，根据患者血BUN、 Cr水平及残余尿量，一般每周2～3次，4.5h/次，脱水0～3.5kg。血管通路：动静脉内瘘，经皮锁骨下静脉插管，直接穿刺桡动脉、足背动脉或假性动脉瘤，肝素一般采用全身肝素化，首剂0.3～0.5mg/kg，追加4～6mg/kg，有出血倾向者采用低分子量肝素或体外肝素化。
2 结果
2.1 血管通路 66例老年患者中内瘘39例，其中5例为开始血透前提前做好内瘘，内瘘使用过程中出现血流量不足或阻塞6例(发生率15.4%)。行锁骨下静脉插管12例，其中最长置管时间156d,感染2例(发生率16.7%)。直接动脉穿刺41例(急诊血透或内瘘使用前采用)，形成假性动脉瘤11例(发生率26.8%)，可供长期使用，血流量可达180～200ml/min。
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2.2 并发症 血液净化过程中心血管并发症较常见，依次为：高血压、低血压、心律失常、心绞痛、脑出血。远期并发症：心脏疾病、感染、脑血管意外、骨病变等，常为主要死因。
2.3 转归 继续透析9例，中断透析37例，改腹膜透析5例，肾移植2例，死亡13例，其中死于心衰7例，心跳骤停1例，脑出血3例，感染2例。
3 讨论
3.1 血管通路的建立 目前老年透析患者逐年增加，我院老年患者的透析比例已上升到22.1%，由于老年患者心血管功能不稳定，血管通路等问题较为突出，成为老年患者血液净化治疗中的主要难题，笔者结合66例老年患者1 747次血液净化治疗中的一些体会，认识到：①目前多主张老年肾衰患者提前做好动静脉内瘘的准备，并在进入尿毒症后尽早开始血透，但老年人心血管并发症多，动脉硬化多见，心脏贮备能力差，在一些诱因影响下容易发生心衰，内瘘因增加心脏负荷可能会诱发或加重心衰，故造瘘的时机是CCr为10ml/min左右时，糖尿病者CCr在15ml/min左右时进行，吻合口应<8mm[1]。②如病情紧急未能来得及造瘘者应选择经皮锁骨下静脉插双腔管建立血液通路，此方法特别适用于外周血管条件差者，如护理得当，可使用较长时间，为造内瘘创造时机。③如果患者一时无法决定是否接受维持性血透，可采取直接穿刺桡动脉或足背动脉建立血液通路，部分患者可形成假性动脉瘤供长期使用，甚至不用做内瘘，效果良好。总之老年人的血管通路建立，应因人而异,采取不同的方法。
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3.2 血液净化治疗措施 老年人心血管并发症多，在血液净化治疗中，尤其是血液透析中，对血流动力学变化适应较差，并且对醋酸盐不易耐受，易出现低血压、心律失常，心绞痛、心衰，且常为主要死因，故血液净化治疗中应注意采取相应的治疗方案和措施，防止意外事件发生。对于老年透析患者在有条件的情况下，均应采用容量超滤型血透机，碳酸氢盐透析，血流量控制在150～200ml/min，超滤量<1L/h，透析间期体重增加应<2kg。同时加强支持疗法，运用促红素纠正贫血，应用钙通道阻滞剂和ACEI防止左室肥厚。
3.3 并发症 老年人透析常易发生低血压，发生率随年龄增大而增高，与其交感神经功能障碍、心脏储备功能低、心肺/压力受体反射功能障碍等有关[1]。处理方法：①血透前不服降压药；②限盐限水避免干体重增长过多；③控制血流量及超滤速度；④有时需序贯透析、高钠透析或血液透析滤过。脑血管意外在死亡原因中占第2位，高血压作为危险因素意义甚大，如果已充分透析仍伴高血压者，应积极予以降压治疗，还应注意控制肝素的用量，以防止脑出血的发生。透析间期的急性左心衰是最主要的死亡原因，在老年人有心血管并发症基础上，由高血压、贫血、限钠限水不严干体重增加过多、肺部感染等促发因素增加心脏负荷而引起。除及时予以HDF或HD治疗外，还应针对促发因素予以相应治疗。随年龄增长，抗感染能力明显下降，加上血液净化造成氨基酸及水溶性维生素的丢失，营养状况下降，老年血液净化患者容易招致感染，主要是呼吸系统感染，且大多数并发心功能衰竭，预后极差，从而使感染成为主要死因之一。除积极血液净化治疗外，应及时选择有效抗生素治疗，同时加强支持治疗，提高自身免疫力，补充维生素及微量元素。老年透析患者骨病进展快，骨折发生率高[2]，应注意补充钙剂和1.25(OH)2D3。
参考文献
1 张 训.老年人血液透析的几个问题.中华肾脏病杂志，1995,11(6):367
2 王质刚主编.血液净化学.第1版,北京:科学技术出版社,1992.240～423
收稿 1999-12-03, 百拇医药
单位：柳州地区人民医院 广西柳州市 545002
关键词：老年人；血液净化；肾功能衰竭
华夏医学990633 随着血液净化技术的进步及人口老龄化日益明显，老年透析患者的比例逐年上升。由于老年透析患者常伴有动脉硬化、高血压、心功能不全及其它系统功能低下等特殊情况，临床上所遇问题较多，如何提高这一部分患者的治疗水平已成为血液净化工作者的重要研究课题。现将我院1991年5月至1999年5月66例1 747次老年肾衰患者的血液净化治疗资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 66例患者年龄均≥60岁，平均年龄65.3岁(60～81岁)，其中男43例，女23例，占我院同期298例血液净化患者的22.1%。原发病因：慢性肾小球肾炎22例(33.3%),糖尿病10例(15.2%),慢性间质性肾炎8例(12.1%)，高血压6例(9.1%),尿酸性肾病6例(9.1%),梗阻性肾病5例(7.6%),多囊肾2例(3.0%),系统性红斑狼疮1例(1.5%),肝硬化1例(1.5%),其它原因5例(7.6%)。
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1.2 治疗方法 采用日机装 DBB-22B、东丽321V血透机及JUN-500连续性肾脏替代治疗床旁机进行血液透析(HD)、血液滤过(HF)、血液透析滤过(HDF)。本组患者1 747次血液净化治疗中大部分均采用HD，共1 715次(占98.2%)，均采用碳酸氢盐透析，血流量160～200ml/min，其余根据病情选择不同方式。如尿毒症脑病者或糖尿病酮症酸中毒者行HF或HDF共32次(占1.8%)，根据患者血BUN、 Cr水平及残余尿量，一般每周2～3次，4.5h/次，脱水0～3.5kg。血管通路：动静脉内瘘，经皮锁骨下静脉插管，直接穿刺桡动脉、足背动脉或假性动脉瘤，肝素一般采用全身肝素化，首剂0.3～0.5mg/kg，追加4～6mg/kg，有出血倾向者采用低分子量肝素或体外肝素化。
2 结果
2.1 血管通路 66例老年患者中内瘘39例，其中5例为开始血透前提前做好内瘘，内瘘使用过程中出现血流量不足或阻塞6例(发生率15.4%)。行锁骨下静脉插管12例，其中最长置管时间156d,感染2例(发生率16.7%)。直接动脉穿刺41例(急诊血透或内瘘使用前采用)，形成假性动脉瘤11例(发生率26.8%)，可供长期使用，血流量可达180～200ml/min。
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2.2 并发症 血液净化过程中心血管并发症较常见，依次为：高血压、低血压、心律失常、心绞痛、脑出血。远期并发症：心脏疾病、感染、脑血管意外、骨病变等，常为主要死因。
2.3 转归 继续透析9例，中断透析37例，改腹膜透析5例，肾移植2例，死亡13例，其中死于心衰7例，心跳骤停1例，脑出血3例，感染2例。
3 讨论
3.1 血管通路的建立 目前老年透析患者逐年增加，我院老年患者的透析比例已上升到22.1%，由于老年患者心血管功能不稳定，血管通路等问题较为突出，成为老年患者血液净化治疗中的主要难题，笔者结合66例老年患者1 747次血液净化治疗中的一些体会，认识到：①目前多主张老年肾衰患者提前做好动静脉内瘘的准备，并在进入尿毒症后尽早开始血透，但老年人心血管并发症多，动脉硬化多见，心脏贮备能力差，在一些诱因影响下容易发生心衰，内瘘因增加心脏负荷可能会诱发或加重心衰，故造瘘的时机是CCr为10ml/min左右时，糖尿病者CCr在15ml/min左右时进行，吻合口应<8mm[1]。②如病情紧急未能来得及造瘘者应选择经皮锁骨下静脉插双腔管建立血液通路，此方法特别适用于外周血管条件差者，如护理得当，可使用较长时间，为造内瘘创造时机。③如果患者一时无法决定是否接受维持性血透，可采取直接穿刺桡动脉或足背动脉建立血液通路，部分患者可形成假性动脉瘤供长期使用，甚至不用做内瘘，效果良好。总之老年人的血管通路建立，应因人而异,采取不同的方法。
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3.2 血液净化治疗措施 老年人心血管并发症多，在血液净化治疗中，尤其是血液透析中，对血流动力学变化适应较差，并且对醋酸盐不易耐受，易出现低血压、心律失常，心绞痛、心衰，且常为主要死因，故血液净化治疗中应注意采取相应的治疗方案和措施，防止意外事件发生。对于老年透析患者在有条件的情况下，均应采用容量超滤型血透机，碳酸氢盐透析，血流量控制在150～200ml/min，超滤量<1L/h，透析间期体重增加应<2kg。同时加强支持疗法，运用促红素纠正贫血，应用钙通道阻滞剂和ACEI防止左室肥厚。
3.3 并发症 老年人透析常易发生低血压，发生率随年龄增大而增高，与其交感神经功能障碍、心脏储备功能低、心肺/压力受体反射功能障碍等有关[1]。处理方法：①血透前不服降压药；②限盐限水避免干体重增长过多；③控制血流量及超滤速度；④有时需序贯透析、高钠透析或血液透析滤过。脑血管意外在死亡原因中占第2位，高血压作为危险因素意义甚大，如果已充分透析仍伴高血压者，应积极予以降压治疗，还应注意控制肝素的用量，以防止脑出血的发生。透析间期的急性左心衰是最主要的死亡原因，在老年人有心血管并发症基础上，由高血压、贫血、限钠限水不严干体重增加过多、肺部感染等促发因素增加心脏负荷而引起。除及时予以HDF或HD治疗外，还应针对促发因素予以相应治疗。随年龄增长，抗感染能力明显下降，加上血液净化造成氨基酸及水溶性维生素的丢失，营养状况下降，老年血液净化患者容易招致感染，主要是呼吸系统感染，且大多数并发心功能衰竭，预后极差，从而使感染成为主要死因之一。除积极血液净化治疗外，应及时选择有效抗生素治疗，同时加强支持治疗，提高自身免疫力，补充维生素及微量元素。老年透析患者骨病进展快，骨折发生率高[2]，应注意补充钙剂和1.25(OH)2D3。
参考文献
1 张 训.老年人血液透析的几个问题.中华肾脏病杂志，1995,11(6):367
2 王质刚主编.血液净化学.第1版,北京:科学技术出版社,1992.240～423
收稿 1999-12-03, 百拇医药