颅内肿瘤226例治疗体会并文献复习
作者：黄 斌 杨翔发 刘开生 钱 畅 杨 磊
单位：广西桂林市人民医院脑外科
关键词：
医学文选990614
我科1989年至1998年间收治226例颅内肿瘤患者，术前均行CT检查，部分病例加行MR及D SA脑血管造影检查。手术治疗192例(85%)，其余予放疗、化疗及γ刀等治疗。本文结合有关 文献，对颅内肿瘤的治疗进行综合分析。
1 临床资料及结果
1.1 年龄与性别 发病年龄在
～84岁之间 ，绝大多数在30～60岁(156例)；～20岁有23例，多为髓母细胞瘤、 室管膜瘤及颅咽管瘤；30～50岁则多见为星形细胞瘤、胶质母细胞瘤及少枝胶质细胞瘤；老 年组(>60岁)有32例，以转移瘤及胶质瘤多见；脑膜瘤多发于35～60岁，平均年龄47.04岁 ；脑转移瘤多见于45～65岁，平均年龄55.67岁。全组脑肿瘤以男性多见，男∶女=1.48∶1 ；脑膜瘤中男∶女=1∶1.45，垂体瘤亦大部分为女性。
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1.2 好发部位及症状体征 172例(76.11%)位于幕上，常见慢性 颅内压增高、癫痫发作及肌力下降；鞍区肿瘤则常见视力及视野损害、内分泌失调症状。54 例(23.89%)位于幕下，常见行走不稳、共济失调及Ⅲ～Ⅹ Ⅱ 颅神经损害 征。
1.2.1 胶质瘤 共106例(46.9%)，其中大部分(69.81%)位于大脑半球；星形细胞瘤51 例(48.11%)、胶质母细胞瘤22例(20.75%)及少枝胶质细胞瘤8例(7.55%)，其绝大部分(89 %)发生在大脑半球；室管膜瘤18例(16.98%)及髓母细胞瘤4例(3.77%)均发生在幕下。另外 ，脑室脉络丛乳头状瘤2例，松果体细胞瘤1例。
1.2.2 脑膜瘤 共46例(20.35%)，以大脑凸面脑膜瘤14例(30.44%)及矢状窦旁脑膜瘤9 例(19.57%)最多见，其次是蝶骨嵴脑膜瘤5例(10.87%)、鞍结节脑膜瘤5例(10.87%)及镰 旁脑膜瘤4例(8.7%)；其余嗅沟、小脑幕及桥小脑角脑膜瘤各占2例，中颅窝脑膜瘤、多发 性脑膜瘤及恶性脑膜瘤各1例。
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1.2.3 脑转移瘤 32例(14.16%)中26例(81.25%)发生在大脑半球，6例为发生在幕上、 幕下的多发性转移瘤；原发灶多见于肺部恶性肿瘤，但有5例未查出原发灶。
1.2.4 其余类型颅内肿瘤 桥小脑角听神经瘤16例(7.08%)，桥小脑胆脂瘤2例(0.88%) ，垂体瘤7例(3.1%)，鞍上颅咽管瘤5例(2.21%)，大脑寄生虫性肉芽肿3例(1.33%)，松果 体区或丘脑部生殖细胞瘤3例(1.33%)，小脑蚓部结核瘤2例(0.88%)，小脑血管网状细胞瘤 2例(0.88%)，脊索瘤及原发性空蝶鞍各1例(0.44%)，以上肿瘤共42例(18.58%)。
1.3 诊治方法 全部病例入院时均行头颅CT检查，近3年来，对于 后颅窝及颅底肿瘤加行MR、DSA等检查。192例(85%)采用手术治疗，其中151例术后再予放疗 、化疗等综合治疗。
2 讨 论
, 百拇医药
2.1 颅内肿瘤可发生于任何年龄，本组发病年龄在～84岁间，其 中绝大部分在30～60岁之间；成人多见于大脑半球，儿童及少年人多见于后颅窝及中线肿瘤 ，与文献报道相符[1]。
2.2 症状及体征与肿瘤所占部位而异。值得注意的是，老年组颅内肿瘤发病率为5%以下 [1]，但本组为15.04%(34例)，其发病较过去增加。老龄颅内肿瘤尤其是肿瘤位于脑 非功能区时，早期症状及体征不典型，再加上老年人身体其它脏器的疾病较多，易对脑部肿 瘤症状产生“掩盖”作用，因此，早期不易诊断。文献报道，老年人由于颅内空间较大及高 级神经功能减退，症状及体征反应不典型，需依据于影像学检查确诊[2]。正是由 于影像学(CT、MR等)的发展普及，以及对老年疾病的重视，使老龄颅内肿瘤的早期诊断大大 增加。手术对于老龄脑肿瘤病人，应持积极而又慎重的态度，充分重视并发症的发生[ 3]。
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2.3 胶质瘤占颅内肿瘤首位，为35.26%～60.96%(平均44.69%)[1]；本组46.9 %。胶质瘤的治疗效果不能令人满意，术后复发仍难以解决。根据Hoshino等实验发现测算， 既往手术和放疗杀灭99.9%的胶质瘤细胞，残余肿瘤也可以在78天后恢复到原有肿瘤大小 [4]。据统计，对于恶性胶质瘤行单纯手术治疗，其生存期3.5个月，术后加放疗， 生存期可延长至9个月，术后加放疗和化疗则生存期可延长到1年[5]。因此，在手 术时尽可能将病灶作到肉眼全切，术后予放疗、化疗等综合治疗措施。我们的体会是，术中 尽可能于肿瘤周边水肿带区作扩大范围的切除肿瘤，瘤腔灌洗5-Fu，术后1周内争取静滴化 疗药，待头部切口完全愈合后，即争取放疗。对于未能全切肿瘤或拒绝手术者，可采用颈动 脉灌注化疗药，近3年来还开展超选择性颈内动脉灌注化疗药的方法，均能有效地延长生存 期[5，6]。
2.4 脑膜瘤居颅内肿瘤第2位，为9.17%～22.64%(平均15.83%)[1]，本组20. 35%。以大脑凸面及矢状窦旁脑膜瘤多见，其次是蝶骨嵴、鞍结节及镰旁脑膜瘤，与文献报 道相符[1]。脑膜瘤的治疗原则在于全切肿瘤及肿瘤基底部的硬膜，对于供血丰富 的脑膜瘤，可术前行供血动脉血管内栓塞术，能明显减少术中出血[7]，但在颅底 脑膜瘤的全切，较为困难。脑膜瘤的复发，现仍未能完全解决[7～9]。本组85%的脑 膜瘤为Simpson Ⅰ～Ⅱ级切除。脑膜瘤的预后(除恶性脑膜瘤外)较胶质瘤的预后要好。
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2.5 脑转瘤的发病率为4.69%～12.02%(平均为6.17%)，居颅内肿瘤的第4、5位[1 ]；但本组为14.16%，居第3位。其发病率的提高，考虑是由于全身肿瘤的发病率增高以 及人口老龄化、CT的普及[10]。文献报道，凡具有原发灶证据，CT及MR检查具有典 型脑转移表现的可诊断为脑转移瘤[11]。有部分(15%)脑转移瘤病例查不出原发灶 [10]，本组有5例(15.63%)。脑转移瘤绝大部分发生于幕上，且多为大脑中动脉供 血区[10]。治疗上，对于有明显颅内症状者，可以优先手术处理脑转移瘤，然后再 行原发灶切除术，术后予化疗、放疗等综合治疗。据统计，手术治疗脑转移瘤，生存时间可 延长至8～14个月[10，12]。
2.6 本组桥小脑角听神经瘤为7.28%，居第4位，与文献报道相符[1]。其中有3 例(18.75%)为双侧听神经瘤。手术9例(肿瘤Φ3～6cm)中5例为全切除术。2例行γ刀治疗， 6例(包括双侧听神经瘤2例)拒绝手术。听神经瘤的手术关键是既要尽可能全切肿瘤，又要保 全肿瘤毗邻的颅神经功能[13]。本组1例术后出现轻度面瘫的表现。有主张γ刀治 疗应作为听神经瘤治疗的显微神经外科手术以外的替代治疗选择[13]。
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2.7 本组垂体瘤7例(3.1%)，低于文献报道的5%～16%。经颅及经蝶手术切除垂体腺瘤，各 有优缺点[14]。我科3例垂体腺瘤(Φ1.2～2.3cm)手术均采用经颅入路，术后恢复 良好。本组3例脑内寄生虫性肉芽肿(2例裂头蚴，1例囊虫，均位于大脑半球)，在术前均误 诊，但在术中又均拟诊，术后病理证实。颅内生殖细胞的治疗以放疗为首选，手术目的仅在 于确诊(部分切除)及解决梗阻性脑积水的问题[15]；本组3例生殖细胞瘤均手术部 分切除及病理确诊后予放疗，其中2例位于松果体区，1例在丘脑部。
2.8 对颅内肿瘤的诊断，根据其临床表现及内分泌系统的检查，结合于CT、MR等影像学检 查手段以及颅内肿瘤各类型的发病特点(年龄、性别、好发部位等)，其定性目前也已能大致 确定。在治疗上，由过去单一的手术发展成为以手术治疗为主，结合放疗、化疗等综合治疗 手段，对小型肿瘤Φ<3cm可采用γ刀治疗[16]；另外，还可予瘤腔内放射治疗， 目的在于提高肿瘤内照射剂量又能保护正常脑组织免遭放射性损害[17]。所有的这 些治疗措施，对降低肿瘤的复发率、延长生存期起到了一定的作用，但仍需进一步的探讨研 究。当今热门话题是如何进行肿瘤基因治疗[18]，以期改变肿瘤发展模式，使原有 肿瘤细胞产生“自杀”性凋亡，最终达到根治肿瘤的目标。该项技术目前大部分仍处于实验 室阶段，今后如能应用于临床，必将是肿瘤治疗上的重大突破。
, 百拇医药
参考文献
1 王忠诚，主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：397～399
2 宗绪毅，赵继宗，宋林杰，等.老年颅内脑膜瘤的临床特点.中华神经外科杂志 ，1996，12(2)：120～122
3 林时松.70岁以上高龄脑肿瘤病人的外科治疗.中华神经外科杂志，1996，12(6 )：381～382
4 Hoshino T,Wilson CB.The cell kine of gliomas.In:Paoletti P,ed.Multidis ciplinarg aspects of brain tumor therapy.North Holland:Biomedical Press,1979:105
5 左焕琮，王世杰，赵奎明，等.恶性胶质瘤同步放射化学治疗继以动脉灌注嘧啶 亚硝脲治疗观察.中华神经外科杂志，1996，12(4)：201～204
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6 王清河，王忠诚，吴中学.脑胶质瘤的动脉内化疗.中华神经外科杂志，1996， 12(5)：312～314
7 王忠诚，主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：461～462
8 刘伟国，沈 宏，陈 高，等.颅内肿瘤6572例分析.中华神经外科杂志，1997 ，13(5)：301～303
9 滕良珠，浦佩玉，李 峰，等.脑膜瘤的增殖能力与瘤周水肿.中华神经外科杂 志，1998，14(5)：273～275
10 张天锡.神经外科基础与临床.上海：百家出版社，1991：28～33
11 Fuller BG,Kaplan ID,Adter J,et al.Stereotactic radiosurgery for brain metastases:the importance of adjuvant whole brain irradiotion.Int J Radiat onco l Biol phys,1992,23:413～418
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12 徐伟民，杨立群，潘 力，等.153例脑转移瘤伽玛刀疗效相关因素分析.中华 神经外科杂志，1998，14(3)：148～150
13 Noren C,Greitz D,Hirsch A,等.伽玛刀放射外科治疗听神经瘤.中华神经外 科杂志，1996，12(3)：192～193
14 许百男，徐新民，张 纪，等.大型垂体腺瘤手术入路选择.中华神经外科杂 志，1998，14(5)：313～314
15 阚志生，罗世祺.颅内生殖细胞瘤.中华神经外科杂志，1997，13(1)：66～69
16 张 纪.积极慎重地开展神经外科定向放射治疗.中华神经外科杂志，1998，1 4(3)：133
17 刘宗惠，于 新，郭 阳，等.铱192核素行脑胶质瘤间质内放疗的动物 实验与临床初步应用.中华神经外科杂志，1998，14(3)：134～137
18 惠国祯.脑胶质瘤基因治疗现状和展望.中华神经外科杂志，1998，14(2)：67, 百拇医药
单位：广西桂林市人民医院脑外科
关键词：
医学文选990614
我科1989年至1998年间收治226例颅内肿瘤患者，术前均行CT检查，部分病例加行MR及D SA脑血管造影检查。手术治疗192例(85%)，其余予放疗、化疗及γ刀等治疗。本文结合有关 文献，对颅内肿瘤的治疗进行综合分析。
1 临床资料及结果
1.1 年龄与性别 发病年龄在
～84岁之间 ，绝大多数在30～60岁(156例)；～20岁有23例，多为髓母细胞瘤、 室管膜瘤及颅咽管瘤；30～50岁则多见为星形细胞瘤、胶质母细胞瘤及少枝胶质细胞瘤；老 年组(>60岁)有32例，以转移瘤及胶质瘤多见；脑膜瘤多发于35～60岁，平均年龄47.04岁 ；脑转移瘤多见于45～65岁，平均年龄55.67岁。全组脑肿瘤以男性多见，男∶女=1.48∶1 ；脑膜瘤中男∶女=1∶1.45，垂体瘤亦大部分为女性。, http://www.100md.com
1.2 好发部位及症状体征 172例(76.11%)位于幕上，常见慢性 颅内压增高、癫痫发作及肌力下降；鞍区肿瘤则常见视力及视野损害、内分泌失调症状。54 例(23.89%)位于幕下，常见行走不稳、共济失调及Ⅲ～Ⅹ Ⅱ 颅神经损害 征。
1.2.1 胶质瘤 共106例(46.9%)，其中大部分(69.81%)位于大脑半球；星形细胞瘤51 例(48.11%)、胶质母细胞瘤22例(20.75%)及少枝胶质细胞瘤8例(7.55%)，其绝大部分(89 %)发生在大脑半球；室管膜瘤18例(16.98%)及髓母细胞瘤4例(3.77%)均发生在幕下。另外 ，脑室脉络丛乳头状瘤2例，松果体细胞瘤1例。
1.2.2 脑膜瘤 共46例(20.35%)，以大脑凸面脑膜瘤14例(30.44%)及矢状窦旁脑膜瘤9 例(19.57%)最多见，其次是蝶骨嵴脑膜瘤5例(10.87%)、鞍结节脑膜瘤5例(10.87%)及镰 旁脑膜瘤4例(8.7%)；其余嗅沟、小脑幕及桥小脑角脑膜瘤各占2例，中颅窝脑膜瘤、多发 性脑膜瘤及恶性脑膜瘤各1例。
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1.2.3 脑转移瘤 32例(14.16%)中26例(81.25%)发生在大脑半球，6例为发生在幕上、 幕下的多发性转移瘤；原发灶多见于肺部恶性肿瘤，但有5例未查出原发灶。
1.2.4 其余类型颅内肿瘤 桥小脑角听神经瘤16例(7.08%)，桥小脑胆脂瘤2例(0.88%) ，垂体瘤7例(3.1%)，鞍上颅咽管瘤5例(2.21%)，大脑寄生虫性肉芽肿3例(1.33%)，松果 体区或丘脑部生殖细胞瘤3例(1.33%)，小脑蚓部结核瘤2例(0.88%)，小脑血管网状细胞瘤 2例(0.88%)，脊索瘤及原发性空蝶鞍各1例(0.44%)，以上肿瘤共42例(18.58%)。
1.3 诊治方法 全部病例入院时均行头颅CT检查，近3年来，对于 后颅窝及颅底肿瘤加行MR、DSA等检查。192例(85%)采用手术治疗，其中151例术后再予放疗 、化疗等综合治疗。
2 讨 论
, 百拇医药
2.1 颅内肿瘤可发生于任何年龄，本组发病年龄在
～84岁间，其 中绝大部分在30～60岁之间；成人多见于大脑半球，儿童及少年人多见于后颅窝及中线肿瘤 ，与文献报道相符[1]。2.2 症状及体征与肿瘤所占部位而异。值得注意的是，老年组颅内肿瘤发病率为5%以下 [1]，但本组为15.04%(34例)，其发病较过去增加。老龄颅内肿瘤尤其是肿瘤位于脑 非功能区时，早期症状及体征不典型，再加上老年人身体其它脏器的疾病较多，易对脑部肿 瘤症状产生“掩盖”作用，因此，早期不易诊断。文献报道，老年人由于颅内空间较大及高 级神经功能减退，症状及体征反应不典型，需依据于影像学检查确诊[2]。正是由 于影像学(CT、MR等)的发展普及，以及对老年疾病的重视，使老龄颅内肿瘤的早期诊断大大 增加。手术对于老龄脑肿瘤病人，应持积极而又慎重的态度，充分重视并发症的发生[ 3]。
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2.3 胶质瘤占颅内肿瘤首位，为35.26%～60.96%(平均44.69%)[1]；本组46.9 %。胶质瘤的治疗效果不能令人满意，术后复发仍难以解决。根据Hoshino等实验发现测算， 既往手术和放疗杀灭99.9%的胶质瘤细胞，残余肿瘤也可以在78天后恢复到原有肿瘤大小 [4]。据统计，对于恶性胶质瘤行单纯手术治疗，其生存期3.5个月，术后加放疗， 生存期可延长至9个月，术后加放疗和化疗则生存期可延长到1年[5]。因此，在手 术时尽可能将病灶作到肉眼全切，术后予放疗、化疗等综合治疗措施。我们的体会是，术中 尽可能于肿瘤周边水肿带区作扩大范围的切除肿瘤，瘤腔灌洗5-Fu，术后1周内争取静滴化 疗药，待头部切口完全愈合后，即争取放疗。对于未能全切肿瘤或拒绝手术者，可采用颈动 脉灌注化疗药，近3年来还开展超选择性颈内动脉灌注化疗药的方法，均能有效地延长生存 期[5，6]。
2.4 脑膜瘤居颅内肿瘤第2位，为9.17%～22.64%(平均15.83%)[1]，本组20. 35%。以大脑凸面及矢状窦旁脑膜瘤多见，其次是蝶骨嵴、鞍结节及镰旁脑膜瘤，与文献报 道相符[1]。脑膜瘤的治疗原则在于全切肿瘤及肿瘤基底部的硬膜，对于供血丰富 的脑膜瘤，可术前行供血动脉血管内栓塞术，能明显减少术中出血[7]，但在颅底 脑膜瘤的全切，较为困难。脑膜瘤的复发，现仍未能完全解决[7～9]。本组85%的脑 膜瘤为Simpson Ⅰ～Ⅱ级切除。脑膜瘤的预后(除恶性脑膜瘤外)较胶质瘤的预后要好。
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2.5 脑转瘤的发病率为4.69%～12.02%(平均为6.17%)，居颅内肿瘤的第4、5位[1 ]；但本组为14.16%，居第3位。其发病率的提高，考虑是由于全身肿瘤的发病率增高以 及人口老龄化、CT的普及[10]。文献报道，凡具有原发灶证据，CT及MR检查具有典 型脑转移表现的可诊断为脑转移瘤[11]。有部分(15%)脑转移瘤病例查不出原发灶 [10]，本组有5例(15.63%)。脑转移瘤绝大部分发生于幕上，且多为大脑中动脉供 血区[10]。治疗上，对于有明显颅内症状者，可以优先手术处理脑转移瘤，然后再 行原发灶切除术，术后予化疗、放疗等综合治疗。据统计，手术治疗脑转移瘤，生存时间可 延长至8～14个月[10，12]。
2.6 本组桥小脑角听神经瘤为7.28%，居第4位，与文献报道相符[1]。其中有3 例(18.75%)为双侧听神经瘤。手术9例(肿瘤Φ3～6cm)中5例为全切除术。2例行γ刀治疗， 6例(包括双侧听神经瘤2例)拒绝手术。听神经瘤的手术关键是既要尽可能全切肿瘤，又要保 全肿瘤毗邻的颅神经功能[13]。本组1例术后出现轻度面瘫的表现。有主张γ刀治 疗应作为听神经瘤治疗的显微神经外科手术以外的替代治疗选择[13]。
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2.7 本组垂体瘤7例(3.1%)，低于文献报道的5%～16%。经颅及经蝶手术切除垂体腺瘤，各 有优缺点[14]。我科3例垂体腺瘤(Φ1.2～2.3cm)手术均采用经颅入路，术后恢复 良好。本组3例脑内寄生虫性肉芽肿(2例裂头蚴，1例囊虫，均位于大脑半球)，在术前均误 诊，但在术中又均拟诊，术后病理证实。颅内生殖细胞的治疗以放疗为首选，手术目的仅在 于确诊(部分切除)及解决梗阻性脑积水的问题[15]；本组3例生殖细胞瘤均手术部 分切除及病理确诊后予放疗，其中2例位于松果体区，1例在丘脑部。
2.8 对颅内肿瘤的诊断，根据其临床表现及内分泌系统的检查，结合于CT、MR等影像学检 查手段以及颅内肿瘤各类型的发病特点(年龄、性别、好发部位等)，其定性目前也已能大致 确定。在治疗上，由过去单一的手术发展成为以手术治疗为主，结合放疗、化疗等综合治疗 手段，对小型肿瘤Φ<3cm可采用γ刀治疗[16]；另外，还可予瘤腔内放射治疗， 目的在于提高肿瘤内照射剂量又能保护正常脑组织免遭放射性损害[17]。所有的这 些治疗措施，对降低肿瘤的复发率、延长生存期起到了一定的作用，但仍需进一步的探讨研 究。当今热门话题是如何进行肿瘤基因治疗[18]，以期改变肿瘤发展模式，使原有 肿瘤细胞产生“自杀”性凋亡，最终达到根治肿瘤的目标。该项技术目前大部分仍处于实验 室阶段，今后如能应用于临床，必将是肿瘤治疗上的重大突破。
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参考文献
1 王忠诚，主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：397～399
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4 Hoshino T,Wilson CB.The cell kine of gliomas.In:Paoletti P,ed.Multidis ciplinarg aspects of brain tumor therapy.North Holland:Biomedical Press,1979:105
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7 王忠诚，主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：461～462
8 刘伟国，沈 宏，陈 高，等.颅内肿瘤6572例分析.中华神经外科杂志，1997 ，13(5)：301～303
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10 张天锡.神经外科基础与临床.上海：百家出版社，1991：28～33
11 Fuller BG,Kaplan ID,Adter J,et al.Stereotactic radiosurgery for brain metastases:the importance of adjuvant whole brain irradiotion.Int J Radiat onco l Biol phys,1992,23:413～418
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12 徐伟民，杨立群，潘 力，等.153例脑转移瘤伽玛刀疗效相关因素分析.中华 神经外科杂志，1998，14(3)：148～150
13 Noren C,Greitz D,Hirsch A,等.伽玛刀放射外科治疗听神经瘤.中华神经外 科杂志，1996，12(3)：192～193
14 许百男，徐新民，张 纪，等.大型垂体腺瘤手术入路选择.中华神经外科杂 志，1998，14(5)：313～314
15 阚志生，罗世祺.颅内生殖细胞瘤.中华神经外科杂志，1997，13(1)：66～69
16 张 纪.积极慎重地开展神经外科定向放射治疗.中华神经外科杂志，1998，1 4(3)：133
17 刘宗惠，于 新，郭 阳，等.铱192核素行脑胶质瘤间质内放疗的动物 实验与临床初步应用.中华神经外科杂志，1998，14(3)：134～137
18 惠国祯.脑胶质瘤基因治疗现状和展望.中华神经外科杂志，1998，14(2)：67, 百拇医药