外伤性肝破裂49例临床诊治分析
作者：麻年富
单位：广西平果县人民医院
关键词：
医学文选990674
外伤性肝破裂是临床上常见的外科急腹症，及时正确的诊治是提高其疗效的关键。我院自1993年1月至1998年12月共收治外伤性肝破裂49例，其中行手术治疗45例，非手术治疗4例，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男32例，女17例；年龄5～60岁，平均39岁。外伤原因：尖刀刺伤8例，枪击伤1例；车祸伤24例，高空坠落伤5例，牛角尖顶伤3例，重物撞击伤8例，均为闭合性伤。受伤至入院时间20分钟～15小时。入院时伴休克20例。闭合性伤者23例行诊断性腹腔穿刺。其中抽出不凝固血液者22例。
, http://www.100md.com
1.2 手术所见 本组手术治疗45例，术中所见损伤情况是：肝右叶挫裂伤33例，左叶挫裂伤7例，左右两叶同时伤2例，左右叶交界处断裂3例。损伤程度按Moore氏分度法[1]：Ⅰ度3例，Ⅱ度5例，Ⅲ度30例，Ⅳ度5例，Ⅴ度2例。腹腔内积血量最多者达2000ml，最少者100ml。术中肝血回输17例。
1.3 合并伤 合并多脏器伤12例，其中脾破裂3例，胃破裂2例，小肠破裂3例，横结肠破裂1例，胸部损伤肋骨骨折、膈肌破裂、血气胸2例，骨盆骨折1例。
1.4 手术方法 肝破裂单纯清创修补术31例，修补加大网膜或明胶海棉填塞9例，肝叶切除5例，合并伤作相应处理。
1.5 治疗效果 非手术疗法4例全部治愈。手术疗法45例，术后并发切口感染3例，膈下感染1例，肾功能衰竭1例，ARDS1例；治愈44例，死亡1例，死亡原因：ARDS。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 关于诊断问题 肝外伤的诊断主要靠临床表现，辅以诊断性腹腔穿刺和B超、CT等器械检查。外伤性肝破裂主要表现为肝区疼痛、失血表现和腹膜刺激征，诊断一般并不困难。凡有右下胸部或右上腹部外伤史，伤后表现为急性失血征及不同程度的腹膜刺激征者，均应考虑肝破裂的可能，在右下背部刀刺伤的病例中，不能仅满足于血气胸的诊断，行伤口清创缝合、胸腔闭式引流时，应探知伤口的走向及有否胸肌破裂，结合腹部体征、B超等检查结果，判断有无肝脏损伤，以作相应处理。本组有1例为右背部刀伤，以右侧血气胸为主要表现，在行清创缝合术中探查有右膈肌破裂，腹穿抽出少量不凝固的血液，剖腹证实为肝右叶膈面裂伤达4cm×2cm，腹腔内积血达100ml。在闭合性肝破裂的辅助检查中，诊断性腹腔穿刺对肝外伤的诊断有重要的意义，穿刺阳性率可达90%～100%[2]。本组穿刺23例，22例获得阳性结果。B超或CT检查可发现单纯性包膜下血肿及腹腔内积血情况，甚至仅存在于肝肾间隙中的少量积血也可发现。B超或CT了解肝损伤的程度和腹腔积血量，可作动态观察，为选择非手术治疗方法提供帮助。
, http://www.100md.com
2.2 关于治疗问题
2.2.1 严重的肝外伤破裂出血，病情急重，治疗争分夺秒，诊疗同步极为重要。严重的肝外伤病人，多伴有失血性休克，早补液扩容及术前准备，就少一份后续处理上的被动，这就要求医护人员做到边诊断，边治疗，并且输液通路应尽可能选择在双上肢或锁骨下静脉。此时不宜强求过多的器械检查而求所谓的确诊，以免错过抢救时机。本组20例休克病人在门诊治疗住院前已建立了静脉补液通路。
2.2.2 严重肝外伤应在抗休克同时尽早行手术治疗。手术应遵循彻底清创、充分止血、畅通引流这一原则，根据不同的肝破裂情况采用不同的手术方法。本组大多数病例采用单纯清创修补术，以手摄法清除碎裂失活的肝组织，结扎断面的小血管和较粗的胆管，以7号丝线或2号肠线贯穿创面底部缝合创腔，不遗留死腔。由于肝动脉、门静脉及较大的肝内胆管起始于脏面，并逐渐分级向膈面分布，所以，跨越肝脏面的裂口深度在3cm以上时，往往切断远侧肝组织的血液供应，造成肝组织失活，此时宜作肝叶切除。肝左叶严重挫裂伤，修补困难，或且肝左右叶交界处断裂，则切除肝左叶。若缝合后创面仍有渗血，可以明胶海棉或大网膜加以覆盖、止血。创面较深时宜以大网膜填塞，因局部应用过多的明胶海棉或氧化纤维素等合成物质会影响肝裂伤的愈合，且有可能形成脓肿，明胶海棉在机体吸收过程中，可导致持续低热[3]。本组术后并发膈下感染1例，估计与应用明胶海棉填塞创腔有关。术中放置畅通的引流管对预防术后并发症及观察术后早期出血具有重要的作用，本组手术病例均在膈下，肝破裂口附近放置了较粗口径的多侧孔橡胶引流管，放置时间主要视每日引流液量而定，一般为5～7天，每日引流量在20ml以内拔管。
, 百拇医药
2.2.3 对不伴有腹部空腔脏器破裂的闭合性肝破裂，其腹腔血可回收入盛有枸椽酸钠的消毒瓶中，过滤后回输。这种自身血回输对抢救重伤员和提高输血安全是非常有利的。自身肝血回输的时限以肝破裂出血不超过24小时为宜[4]。本组自身肝血回输17例，量为300～1700ml，未见有与输血有直接相关的副作用发生。
2.2.4 由于器械的发展和技术的进步，使肝外伤的某些病例采用非手术治疗的安全性大为提高。肝外伤的非手术治疗过程中始终存在着一定的风险，作者认为，在进行非手术治疗时应注意以下几个环节：首先要对伤情作出正确的估计，宜选择全身症状轻，无明显的失血表现，血液动力学稳定，腹穿阴性，CT或B超提示肝裂伤范围小，表浅、无巨大血肿，腹腔内无积血或仅有少量积血，无腹腔内其它脏器损伤表现的病例进行非手术治疗；其次在治疗过程中，应加强对血压、脉搏、动脉血色素、红细胞压积的监测，床边B超动态观察，同时还要注意腹腔内其它脏器合并伤的观察。本组4例肝外伤非手术治疗，经过以上监测，卧床休息5～7天后方可开始下床轻度活动，均治愈出院。
参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.：人民军医出版社，1996：83
2 韩 明.肝外伤的诊断和治疗.普外临床，1990，5(4)：193
3 周国云，诸葛文嵩，丁 超.肝外伤术后发热原因临床分析.重庆医学，1999，28(2)：115
4 李子臣，赵承祥.肝血回输在临床应用的体会.腹部外科，1990，3(4)：158, 百拇医药
单位：广西平果县人民医院
关键词：
医学文选990674
外伤性肝破裂是临床上常见的外科急腹症，及时正确的诊治是提高其疗效的关键。我院自1993年1月至1998年12月共收治外伤性肝破裂49例，其中行手术治疗45例，非手术治疗4例，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例，男32例，女17例；年龄5～60岁，平均39岁。外伤原因：尖刀刺伤8例，枪击伤1例；车祸伤24例，高空坠落伤5例，牛角尖顶伤3例，重物撞击伤8例，均为闭合性伤。受伤至入院时间20分钟～15小时。入院时伴休克20例。闭合性伤者23例行诊断性腹腔穿刺。其中抽出不凝固血液者22例。
, http://www.100md.com
1.2 手术所见 本组手术治疗45例，术中所见损伤情况是：肝右叶挫裂伤33例，左叶挫裂伤7例，左右两叶同时伤2例，左右叶交界处断裂3例。损伤程度按Moore氏分度法[1]：Ⅰ度3例，Ⅱ度5例，Ⅲ度30例，Ⅳ度5例，Ⅴ度2例。腹腔内积血量最多者达2000ml，最少者100ml。术中肝血回输17例。
1.3 合并伤 合并多脏器伤12例，其中脾破裂3例，胃破裂2例，小肠破裂3例，横结肠破裂1例，胸部损伤肋骨骨折、膈肌破裂、血气胸2例，骨盆骨折1例。
1.4 手术方法 肝破裂单纯清创修补术31例，修补加大网膜或明胶海棉填塞9例，肝叶切除5例，合并伤作相应处理。
1.5 治疗效果 非手术疗法4例全部治愈。手术疗法45例，术后并发切口感染3例，膈下感染1例，肾功能衰竭1例，ARDS1例；治愈44例，死亡1例，死亡原因：ARDS。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 关于诊断问题 肝外伤的诊断主要靠临床表现，辅以诊断性腹腔穿刺和B超、CT等器械检查。外伤性肝破裂主要表现为肝区疼痛、失血表现和腹膜刺激征，诊断一般并不困难。凡有右下胸部或右上腹部外伤史，伤后表现为急性失血征及不同程度的腹膜刺激征者，均应考虑肝破裂的可能，在右下背部刀刺伤的病例中，不能仅满足于血气胸的诊断，行伤口清创缝合、胸腔闭式引流时，应探知伤口的走向及有否胸肌破裂，结合腹部体征、B超等检查结果，判断有无肝脏损伤，以作相应处理。本组有1例为右背部刀伤，以右侧血气胸为主要表现，在行清创缝合术中探查有右膈肌破裂，腹穿抽出少量不凝固的血液，剖腹证实为肝右叶膈面裂伤达4cm×2cm，腹腔内积血达100ml。在闭合性肝破裂的辅助检查中，诊断性腹腔穿刺对肝外伤的诊断有重要的意义，穿刺阳性率可达90%～100%[2]。本组穿刺23例，22例获得阳性结果。B超或CT检查可发现单纯性包膜下血肿及腹腔内积血情况，甚至仅存在于肝肾间隙中的少量积血也可发现。B超或CT了解肝损伤的程度和腹腔积血量，可作动态观察，为选择非手术治疗方法提供帮助。
, http://www.100md.com
2.2 关于治疗问题
2.2.1 严重的肝外伤破裂出血，病情急重，治疗争分夺秒，诊疗同步极为重要。严重的肝外伤病人，多伴有失血性休克，早补液扩容及术前准备，就少一份后续处理上的被动，这就要求医护人员做到边诊断，边治疗，并且输液通路应尽可能选择在双上肢或锁骨下静脉。此时不宜强求过多的器械检查而求所谓的确诊，以免错过抢救时机。本组20例休克病人在门诊治疗住院前已建立了静脉补液通路。
2.2.2 严重肝外伤应在抗休克同时尽早行手术治疗。手术应遵循彻底清创、充分止血、畅通引流这一原则，根据不同的肝破裂情况采用不同的手术方法。本组大多数病例采用单纯清创修补术，以手摄法清除碎裂失活的肝组织，结扎断面的小血管和较粗的胆管，以7号丝线或2号肠线贯穿创面底部缝合创腔，不遗留死腔。由于肝动脉、门静脉及较大的肝内胆管起始于脏面，并逐渐分级向膈面分布，所以，跨越肝脏面的裂口深度在3cm以上时，往往切断远侧肝组织的血液供应，造成肝组织失活，此时宜作肝叶切除。肝左叶严重挫裂伤，修补困难，或且肝左右叶交界处断裂，则切除肝左叶。若缝合后创面仍有渗血，可以明胶海棉或大网膜加以覆盖、止血。创面较深时宜以大网膜填塞，因局部应用过多的明胶海棉或氧化纤维素等合成物质会影响肝裂伤的愈合，且有可能形成脓肿，明胶海棉在机体吸收过程中，可导致持续低热[3]。本组术后并发膈下感染1例，估计与应用明胶海棉填塞创腔有关。术中放置畅通的引流管对预防术后并发症及观察术后早期出血具有重要的作用，本组手术病例均在膈下，肝破裂口附近放置了较粗口径的多侧孔橡胶引流管，放置时间主要视每日引流液量而定，一般为5～7天，每日引流量在20ml以内拔管。
, 百拇医药
2.2.3 对不伴有腹部空腔脏器破裂的闭合性肝破裂，其腹腔血可回收入盛有枸椽酸钠的消毒瓶中，过滤后回输。这种自身血回输对抢救重伤员和提高输血安全是非常有利的。自身肝血回输的时限以肝破裂出血不超过24小时为宜[4]。本组自身肝血回输17例，量为300～1700ml，未见有与输血有直接相关的副作用发生。
2.2.4 由于器械的发展和技术的进步，使肝外伤的某些病例采用非手术治疗的安全性大为提高。肝外伤的非手术治疗过程中始终存在着一定的风险，作者认为，在进行非手术治疗时应注意以下几个环节：首先要对伤情作出正确的估计，宜选择全身症状轻，无明显的失血表现，血液动力学稳定，腹穿阴性，CT或B超提示肝裂伤范围小，表浅、无巨大血肿，腹腔内无积血或仅有少量积血，无腹腔内其它脏器损伤表现的病例进行非手术治疗；其次在治疗过程中，应加强对血压、脉搏、动脉血色素、红细胞压积的监测，床边B超动态观察，同时还要注意腹腔内其它脏器合并伤的观察。本组4例肝外伤非手术治疗，经过以上监测，卧床休息5～7天后方可开始下床轻度活动，均治愈出院。
参考文献
1 黄志强.肝脏外科手术学.：人民军医出版社，1996：83
2 韩 明.肝外伤的诊断和治疗.普外临床，1990，5(4)：193
3 周国云，诸葛文嵩，丁 超.肝外伤术后发热原因临床分析.重庆医学，1999，28(2)：115
4 李子臣，赵承祥.肝血回输在临床应用的体会.腹部外科，1990，3(4)：158, 百拇医药