十二指肠损伤24例诊治体会
作者：徐金荣 吴栋平
单位：浙江省萧山市第一人民医院
关键词：
医学文选990659
十二指肠由于其解剖的特殊性，损伤较少见，仅约占腹部外伤的4%[1]。一旦损伤则诊断困难，处理复杂，死亡率甚高。我院1985～1998年共收治十二指肠损伤24例，现将诊治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性21例，女性3例。年龄20～58例，平均32岁。损伤原因以直接暴力所致闭合性损伤居多，其中汽车方向盘损伤15例，高空坠落8例，刀刺伤1例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部12例，横部7例，升部2例。仅1例为单纯十二指肠破裂，合并另一个脏器伤13例，2个脏器伤者8例，3个脏器伤者2例，合并脏器伤中以胰腺最多，其它脏器依次为脾、肝、肠、肾、胃。
, 百拇医药
1.2 手术方式 Ⅰ期单纯修补1例，修补加十二指肠减压3例，转流术19例(憩室化5例，空肠十二指肠Roux-y吻合14例)，胰十二指肠切除1例。
1.3 结果 治愈23例，死亡1例。并发肠瘘1例，腹腔脓肿3例，经外科处理痊愈。
2 讨 论
2.1 早期诊断 十二指肠损伤术前诊断相当困难，本组仅1例术前诊断为十二脂肠损伤，其余均为腹部外伤后行剖腹探查时发现。究其原因为：①本病发病率低，对其缺乏足够的认识；②十二指肠位置深，往往合并其它脏器损伤，常被其它损伤表现所掩盖；③单纯十二指肠损伤位于腹膜后，伤后腹膜炎不严重。因此，作者体会早期诊断的要点是：①上腹部外伤后出现剧烈腹痛和腹膜刺激症状或表现腰背部疼痛向外阴及右大腿内侧放射，即使腹穿阴性者，也应考虑此病；②伤后腹痛逐渐加剧并出现低血压或休克以及呕吐咖啡色液体或血性液者；③腹穿为胆汁样液体；④腹部平片，见右腰大肌阴影模糊或右肾周围积气或术前口服水溶性造影剂，如出现造影剂渗出破口周围对诊断有参考价值。近年来据文献记载，CT检查对早期诊断十二指肠破裂价值较大[2]。可疑十二指肠损伤时，可以不必过分强调术前一定要明确诊断，只要有急症手术指征，应不失时机地行剖腹探查术[3]。手术中出现以下情况应探查十二指肠：①中上腹部的腹膜后血肿，有胆汁染色或积气者；②腹腔内有血性或胆汁样渗液，未发现其它病变者；③十二指肠降部的损伤应探明与胆胰管的关系；④十二指肠前壁损伤不可轻易排除后壁损伤。为了防止因裂口小而漏诊，可采用亚甲蓝加水从胃管中注入，并挤向十二指肠内，同时用肠钳在屈氏韧带处夹住空肠，如有小裂口存在，其周围即可出现染色状。本组死亡1例，由于术中漏诊造成的。患者上腹部正中被刀刺伤，术中发现胃窦部前后壁贯通伤，行前后壁修补，而对十二指肠横部的小血肿未加探查，术后8小时，患者呕吐大量血块和血性液，造成休克。再次剖腹，发现十二指肠横部有2cm大小破口。该患者术后6天死于肺、肾、肝等多脏器功能衰竭。此例纯属首次手术处理时对伤情认识不足，探查时满足于易见脏器的损伤，而忽视对隐蔽脏器的探查，应引以为戒。
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2.2 治疗 及时手术，酌情采用合适的术式及充分引流腹膜后间隙是提高治愈率的关键。
2.2.1 术式选择 应根据诊断的早晚、受伤部位、程度和全身情况来决定。对于十二指肠破口较小，边缘整齐者，手术在伤后6小时之内进行，腹腔污染不严重，行清创止血后单纯修补缝合，大网膜复盖，但组织不能内翻过多，以免造成十二指肠狭窄。对于十二指肠破口较大，裂伤的边缘组织有严重挫伤和水肿时，可采用转流术。转流术方法有二种：一种是空肠与十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠做端侧吻合或端端RouX-Y吻合，这是修复十二指肠损伤较简单可靠的方法。另一种方法是十二指肠憩室化。在修补十二指肠破口后切除胃窦部作胃空肠吻合，使十二指肠旷置以利创口愈合，这种方法适用于严重的十二指肠损伤或胰十二指肠合并伤者。对于严重的十二指肠胰腺合并伤的处理最为棘手，死亡率高，并发症多。本组1例因损伤广泛，组织缺损，胰头横断无法修补，而采用胰十二指肠切除术治疗获得成功。
2.2.2 充分引流减压 由于伤后局部组织残缺水肿，血运不良，甚至大范围污染影响愈合。另外，伤后十二指肠水肿而蠕动减弱，排空迟缓，肠内静水压增高均可导致修补缝合处或吻合口瘘。因此，有效的十二指肠减压至关重要。采用的措施是：①有效的十二指肠减压，放置胃管，术中将其放入十二指肠或经胃造瘘管至十二指肠。空肠造瘘置管逆行至十二指肠修补或吻合口的远端。②充分引流腹膜后间隙，十二指肠损伤不论采用何种术式处理，都需充分放置引流，以双套管负压吸引效果最佳，但引流管不能直接接触吻合或缝合处，以免引起组织压迫坏死。这样不仅可以早期发现渗漏，又可通过引流减少腹腔污染形成脓肿的机会。
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2.2.3 支持疗法 术后输血、补液，大量广谱抗生素控制感染，纠正水电解质及酸碱平衡失调，防止其它重要脏器并发症的发生。营养支持对十二指肠损伤严重的病人至关重要，置空肠造瘘管喂饲营养液，有利于损伤的修复。
参考文献
1 吕新生.十二指肠损伤的诊断.腹部外科，1998，11(2)：50
2 楼新江.闭合性腹膜后十二指肠破裂CT诊断意义.实用外科杂志，1993，13(5)：300
3 王炳煌.文慧媛.十二指肠损伤的诊断与术式选择.实用外科杂志，1991，11(7)：371～372, http://www.100md.com
单位：浙江省萧山市第一人民医院
关键词：
医学文选990659
十二指肠由于其解剖的特殊性，损伤较少见，仅约占腹部外伤的4%[1]。一旦损伤则诊断困难，处理复杂，死亡率甚高。我院1985～1998年共收治十二指肠损伤24例，现将诊治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性21例，女性3例。年龄20～58例，平均32岁。损伤原因以直接暴力所致闭合性损伤居多，其中汽车方向盘损伤15例，高空坠落8例，刀刺伤1例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部12例，横部7例，升部2例。仅1例为单纯十二指肠破裂，合并另一个脏器伤13例，2个脏器伤者8例，3个脏器伤者2例，合并脏器伤中以胰腺最多，其它脏器依次为脾、肝、肠、肾、胃。
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1.2 手术方式 Ⅰ期单纯修补1例，修补加十二指肠减压3例，转流术19例(憩室化5例，空肠十二指肠Roux-y吻合14例)，胰十二指肠切除1例。
1.3 结果 治愈23例，死亡1例。并发肠瘘1例，腹腔脓肿3例，经外科处理痊愈。
2 讨 论
2.1 早期诊断 十二指肠损伤术前诊断相当困难，本组仅1例术前诊断为十二脂肠损伤，其余均为腹部外伤后行剖腹探查时发现。究其原因为：①本病发病率低，对其缺乏足够的认识；②十二指肠位置深，往往合并其它脏器损伤，常被其它损伤表现所掩盖；③单纯十二指肠损伤位于腹膜后，伤后腹膜炎不严重。因此，作者体会早期诊断的要点是：①上腹部外伤后出现剧烈腹痛和腹膜刺激症状或表现腰背部疼痛向外阴及右大腿内侧放射，即使腹穿阴性者，也应考虑此病；②伤后腹痛逐渐加剧并出现低血压或休克以及呕吐咖啡色液体或血性液者；③腹穿为胆汁样液体；④腹部平片，见右腰大肌阴影模糊或右肾周围积气或术前口服水溶性造影剂，如出现造影剂渗出破口周围对诊断有参考价值。近年来据文献记载，CT检查对早期诊断十二指肠破裂价值较大[2]。可疑十二指肠损伤时，可以不必过分强调术前一定要明确诊断，只要有急症手术指征，应不失时机地行剖腹探查术[3]。手术中出现以下情况应探查十二指肠：①中上腹部的腹膜后血肿，有胆汁染色或积气者；②腹腔内有血性或胆汁样渗液，未发现其它病变者；③十二指肠降部的损伤应探明与胆胰管的关系；④十二指肠前壁损伤不可轻易排除后壁损伤。为了防止因裂口小而漏诊，可采用亚甲蓝加水从胃管中注入，并挤向十二指肠内，同时用肠钳在屈氏韧带处夹住空肠，如有小裂口存在，其周围即可出现染色状。本组死亡1例，由于术中漏诊造成的。患者上腹部正中被刀刺伤，术中发现胃窦部前后壁贯通伤，行前后壁修补，而对十二指肠横部的小血肿未加探查，术后8小时，患者呕吐大量血块和血性液，造成休克。再次剖腹，发现十二指肠横部有2cm大小破口。该患者术后6天死于肺、肾、肝等多脏器功能衰竭。此例纯属首次手术处理时对伤情认识不足，探查时满足于易见脏器的损伤，而忽视对隐蔽脏器的探查，应引以为戒。
, 百拇医药
2.2 治疗 及时手术，酌情采用合适的术式及充分引流腹膜后间隙是提高治愈率的关键。
2.2.1 术式选择 应根据诊断的早晚、受伤部位、程度和全身情况来决定。对于十二指肠破口较小，边缘整齐者，手术在伤后6小时之内进行，腹腔污染不严重，行清创止血后单纯修补缝合，大网膜复盖，但组织不能内翻过多，以免造成十二指肠狭窄。对于十二指肠破口较大，裂伤的边缘组织有严重挫伤和水肿时，可采用转流术。转流术方法有二种：一种是空肠与十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠做端侧吻合或端端RouX-Y吻合，这是修复十二指肠损伤较简单可靠的方法。另一种方法是十二指肠憩室化。在修补十二指肠破口后切除胃窦部作胃空肠吻合，使十二指肠旷置以利创口愈合，这种方法适用于严重的十二指肠损伤或胰十二指肠合并伤者。对于严重的十二指肠胰腺合并伤的处理最为棘手，死亡率高，并发症多。本组1例因损伤广泛，组织缺损，胰头横断无法修补，而采用胰十二指肠切除术治疗获得成功。
2.2.2 充分引流减压 由于伤后局部组织残缺水肿，血运不良，甚至大范围污染影响愈合。另外，伤后十二指肠水肿而蠕动减弱，排空迟缓，肠内静水压增高均可导致修补缝合处或吻合口瘘。因此，有效的十二指肠减压至关重要。采用的措施是：①有效的十二指肠减压，放置胃管，术中将其放入十二指肠或经胃造瘘管至十二指肠。空肠造瘘置管逆行至十二指肠修补或吻合口的远端。②充分引流腹膜后间隙，十二指肠损伤不论采用何种术式处理，都需充分放置引流，以双套管负压吸引效果最佳，但引流管不能直接接触吻合或缝合处，以免引起组织压迫坏死。这样不仅可以早期发现渗漏，又可通过引流减少腹腔污染形成脓肿的机会。
, 百拇医药
2.2.3 支持疗法 术后输血、补液，大量广谱抗生素控制感染，纠正水电解质及酸碱平衡失调，防止其它重要脏器并发症的发生。营养支持对十二指肠损伤严重的病人至关重要，置空肠造瘘管喂饲营养液，有利于损伤的修复。
参考文献
1 吕新生.十二指肠损伤的诊断.腹部外科，1998，11(2)：50
2 楼新江.闭合性腹膜后十二指肠破裂CT诊断意义.实用外科杂志，1993，13(5)：300
3 王炳煌.文慧媛.十二指肠损伤的诊断与术式选择.实用外科杂志，1991，11(7)：371～372, http://www.100md.com