钻颅穿刺引流注入尿激酶治疗亚急性期高血压性脑出血21例的体会
作者：吴维民 唐科奇 罗云平 吴雪松
单位：广西玉林市第一人民医院神经外科
关键词：
医学文选990646
高血压性脑出血的外科治疗，手术方式较多。选择恰当的手术方法、适宜的手术时机可提高治愈率，减少死亡率。我院外科1996年10月至1998年12月手术治疗高血压性脑出血40例，其中开颅清除治疗急性期高血压脑出血19例，钻颅穿刺引流、注入尿激酶溶解血肿治疗亚急期高血压脑出血21例，通过对两种治疗方法进行对比，认为钻颅穿刺引流注入尿激酶优良率达71.4%，值得临床推广。
1 临床资料
1.1 一般资料 急性期高血压脑出血19例，男11例，女8例。年龄43～65岁，其中60岁以上5例。血压22～28/14～18kPa，全部病例均有高血压病史。亚急期高血压脑出血21例，男14例，女7例。年龄46～70岁，60岁以上8例。血压20～28/12～16kPa。
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临床表现：急性期高血压脑出血：神清1例，朦胧6例，浅昏迷3例，中昏迷6例，深昏迷3例。轻偏瘫2例，偏瘫17例。一侧瞳孔散大，光反射消失3例，双侧瞳孔缩小，光反射迟钝2例，去脑强直1例，失语5例，脑膜刺激征8例。术后消化道出血6例，呼吸道感染7例。血肿部位(CT检查)：外侧型8例，内侧型7例(穿破脑室3例)，混合型4例，其中1例双侧脑室、第三、第四脑室，中脑导水管均有血肿铸型。血肿量40～150ml，平均68ml。按1981年全国脑血管病会议临床分级标准：Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例。
亚急期高血压脑出血：神清2例，朦胧6例，浅昏迷4例，中昏迷6例，深昏迷3例。轻偏瘫2例，偏瘫19例，双侧瞳孔缩小，光反射迟钝3例，失语7例，脑膜刺激征7例，术后消化道出血4例，呼吸道感染5例。血肿部位(CT检查)：外侧型10例，内侧型8例(其中1例伴桥脑出血，3例穿破脑室)，混合型3例。血肿量40～60ml，平均66ml。临床分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级8例Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。
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1.2 治疗方法 40例中除19例采用开颅血肿清除外，余21例均采用钻颅穿刺引流注、入尿激酶溶解血肿。根据CT而确定手术切口及钻孔部位。切开头皮后，颅骨钻孔，切开硬脑膜，电灼大脑皮质，用脑针穿刺，证实为血肿后，拔出脑针，再沿此方向，深度插入3mm×4.5mm硅胶管，将液化的血肿尽量抽出，对未溶解的血肿，经引流管注入尿激酶到血肿腔，夹闭引流管保留待其作用后，6～12h开放引流管引出溶解的血肿，每天1次，每次用尿激酶5000～20000u，可反复注入尿激酶，直至无血液流出，或经CT扫描血肿完全消失后拔出引流管。本组21例，经1～3次用药后，CT复查13例，血肿完全消失9例，血肿减少2/3者3例，减少1/2者1例。CT发现有残留血肿者，再次经引流管注入尿激酶，致无血液流出或引流液变清为止。
1.3 疗效评定 优：生活自理，无神经功能缺损；良：生活基本自理，留有轻度神经功能缺损(肢体肌力Ⅳ左右)；中：生活不能自理，不能自行行走；差：植物生存，长期昏迷。
2 结 果
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急性期开颅组：优2例，良1例，中9例，死亡6例(31.6%)，优良率15.8%。亚急期穿刺引流组：优9例，良6例，中3例，死亡3例(14.3%)，优良率71.4%。表明亚急期穿刺引流注入尿激酶优良率较高，即使临床Ⅲ级的患者亦可有较高的优良率，且死亡率较低。
3 讨 论
高血压脑出血外科治疗方法较多，以往主要是通过开颅清除脑内血肿，手术方法相对复杂，需要在全麻或强化麻下进行，年老体弱者不易接受，而且手术时对基底节区重要的神经结构创伤大，对神经活动功能恢复有很大影响。要寻找一种对脑组织创伤少，手术简单易行，又能清除血肿，提高治疗效果，扩大手术范围的方法。土井英史报道[2]，利用尿激酶可溶解残存的血块，收到满意的效果。北京宜武医院张瓦诚等[3]报告20例，采用血肿穿刺注入尿激酶治疗的方法，死亡率下降到25%，有效率达75%。本组同期治疗高血压脑出血40例，采用该方法21例，有效率86%；而采用开颅血肿清除方法19例，有效率64%。说明亚急性期钻颅穿刺此流，注入尿激酶的效果明显优于其他方法。
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3.1 病例选择 对有偏瘫，经内科治疗效果不好，血肿40ml以上者，可考虑采用钻颅穿刺引流注入尿激酶。临床观察表明，Ⅰ～Ⅲ级病人效果好。由于本方法操作简单，可在病房局麻下进行，对脑组织损伤少，不仅适合于轻型病人，而且适用于高龄、危重、体弱不能耐受开颅手术的病人。有作者认为血肿量大于100ml以上以及位于深部的血肿，丘脑、脑室或幕下重要结构区的血肿的病人也可用此方法。
3.2 手术时机 因在高血压脑出血的急性期内病情未稳定，血压波动大，有再出血的可能(占27%)，加以尿激酶破坏血块凝固的机制，可以促进出血，而且在急性期血肿处在凝血块状态不易抽出。我们认为在出血后第4天亚急期内进行钻孔穿刺注药治疗最为适宜，因为4天以后，出血已停止，脑水肿逐渐消退，病情稳定，血肿逐渐液化溶解，比较容易抽出，尿激酶容易溶解血肿，而且此期死亡率最低。
3.3 体会 根据我们应用钻颅穿刺引流注入尿激酶溶解血肿治疗亚急期高血压脑出血的临床观察，应注意以下几点：(1)尿激酶用量应先从少量开始，第一次用量以5000u为宜，根据溶解情况可改变其用量，可用到20000u。(2)注入尿激酶后夹管时间不宜过长，以6～12h为宜，及时开放引流管排出液化溶解血肿，以免积潴过多引起颅内压增高，加重病情。(3)夹管期间特别注意有无颅内压增高表现，一旦出现马上开放引流管及时引流减压，本组有2例出现呕吐、烦躁颅内压增高表现后，开放引流管有喷射状液化血流出。(4)引流管要足够通畅，以3×4.5mm为宜。
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采用钻颅穿刺引流注入尿激酶溶解血肿治疗亚急期高血压脑出血，有如下优点：(1)不需复杂的麻醉，仅局麻下便可行钻孔，不受麻醉禁忌症限制，病情危重，无论年老体弱病人均可进行，本组年龄最大70岁。(2)穿刺引流置-胶管于血肿区，对脑组织的损伤极少，无论壳核、丘脑幕上或幕下重要神经功能区域的血肿均能适用。(3)操作简单、安全，易于掌握，即使在基层医院只要具备钻颅穿刺技术和掌握高血压脑出血诊断定位知识，都可以开展此项手术。
参考文献
1 王忠诚.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990；6(1)：1
2 土井英史，他.高血压性脑出血汇对李为定位的血肿溶解排除法.Neurol Mek Chir(Tokyo),1992；22：461
3 张瓦诚，丁育基，言绍明，等.脑内血肿穿刺注入尿激酶治疗高血压性脑出血.中华外科杂志，1987，5(5)：297, 百拇医药
单位：广西玉林市第一人民医院神经外科
关键词：
医学文选990646
高血压性脑出血的外科治疗，手术方式较多。选择恰当的手术方法、适宜的手术时机可提高治愈率，减少死亡率。我院外科1996年10月至1998年12月手术治疗高血压性脑出血40例，其中开颅清除治疗急性期高血压脑出血19例，钻颅穿刺引流、注入尿激酶溶解血肿治疗亚急期高血压脑出血21例，通过对两种治疗方法进行对比，认为钻颅穿刺引流注入尿激酶优良率达71.4%，值得临床推广。
1 临床资料
1.1 一般资料 急性期高血压脑出血19例，男11例，女8例。年龄43～65岁，其中60岁以上5例。血压22～28/14～18kPa，全部病例均有高血压病史。亚急期高血压脑出血21例，男14例，女7例。年龄46～70岁，60岁以上8例。血压20～28/12～16kPa。
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临床表现：急性期高血压脑出血：神清1例，朦胧6例，浅昏迷3例，中昏迷6例，深昏迷3例。轻偏瘫2例，偏瘫17例。一侧瞳孔散大，光反射消失3例，双侧瞳孔缩小，光反射迟钝2例，去脑强直1例，失语5例，脑膜刺激征8例。术后消化道出血6例，呼吸道感染7例。血肿部位(CT检查)：外侧型8例，内侧型7例(穿破脑室3例)，混合型4例，其中1例双侧脑室、第三、第四脑室，中脑导水管均有血肿铸型。血肿量40～150ml，平均68ml。按1981年全国脑血管病会议临床分级标准：Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级5例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例。
亚急期高血压脑出血：神清2例，朦胧6例，浅昏迷4例，中昏迷6例，深昏迷3例。轻偏瘫2例，偏瘫19例，双侧瞳孔缩小，光反射迟钝3例，失语7例，脑膜刺激征7例，术后消化道出血4例，呼吸道感染5例。血肿部位(CT检查)：外侧型10例，内侧型8例(其中1例伴桥脑出血，3例穿破脑室)，混合型3例。血肿量40～60ml，平均66ml。临床分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级8例Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。
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1.2 治疗方法 40例中除19例采用开颅血肿清除外，余21例均采用钻颅穿刺引流注、入尿激酶溶解血肿。根据CT而确定手术切口及钻孔部位。切开头皮后，颅骨钻孔，切开硬脑膜，电灼大脑皮质，用脑针穿刺，证实为血肿后，拔出脑针，再沿此方向，深度插入3mm×4.5mm硅胶管，将液化的血肿尽量抽出，对未溶解的血肿，经引流管注入尿激酶到血肿腔，夹闭引流管保留待其作用后，6～12h开放引流管引出溶解的血肿，每天1次，每次用尿激酶5000～20000u，可反复注入尿激酶，直至无血液流出，或经CT扫描血肿完全消失后拔出引流管。本组21例，经1～3次用药后，CT复查13例，血肿完全消失9例，血肿减少2/3者3例，减少1/2者1例。CT发现有残留血肿者，再次经引流管注入尿激酶，致无血液流出或引流液变清为止。
1.3 疗效评定 优：生活自理，无神经功能缺损；良：生活基本自理，留有轻度神经功能缺损(肢体肌力Ⅳ左右)；中：生活不能自理，不能自行行走；差：植物生存，长期昏迷。
2 结 果
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急性期开颅组：优2例，良1例，中9例，死亡6例(31.6%)，优良率15.8%。亚急期穿刺引流组：优9例，良6例，中3例，死亡3例(14.3%)，优良率71.4%。表明亚急期穿刺引流注入尿激酶优良率较高，即使临床Ⅲ级的患者亦可有较高的优良率，且死亡率较低。
3 讨 论
高血压脑出血外科治疗方法较多，以往主要是通过开颅清除脑内血肿，手术方法相对复杂，需要在全麻或强化麻下进行，年老体弱者不易接受，而且手术时对基底节区重要的神经结构创伤大，对神经活动功能恢复有很大影响。要寻找一种对脑组织创伤少，手术简单易行，又能清除血肿，提高治疗效果，扩大手术范围的方法。土井英史报道[2]，利用尿激酶可溶解残存的血块，收到满意的效果。北京宜武医院张瓦诚等[3]报告20例，采用血肿穿刺注入尿激酶治疗的方法，死亡率下降到25%，有效率达75%。本组同期治疗高血压脑出血40例，采用该方法21例，有效率86%；而采用开颅血肿清除方法19例，有效率64%。说明亚急性期钻颅穿刺此流，注入尿激酶的效果明显优于其他方法。
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3.1 病例选择 对有偏瘫，经内科治疗效果不好，血肿40ml以上者，可考虑采用钻颅穿刺引流注入尿激酶。临床观察表明，Ⅰ～Ⅲ级病人效果好。由于本方法操作简单，可在病房局麻下进行，对脑组织损伤少，不仅适合于轻型病人，而且适用于高龄、危重、体弱不能耐受开颅手术的病人。有作者认为血肿量大于100ml以上以及位于深部的血肿，丘脑、脑室或幕下重要结构区的血肿的病人也可用此方法。
3.2 手术时机 因在高血压脑出血的急性期内病情未稳定，血压波动大，有再出血的可能(占27%)，加以尿激酶破坏血块凝固的机制，可以促进出血，而且在急性期血肿处在凝血块状态不易抽出。我们认为在出血后第4天亚急期内进行钻孔穿刺注药治疗最为适宜，因为4天以后，出血已停止，脑水肿逐渐消退，病情稳定，血肿逐渐液化溶解，比较容易抽出，尿激酶容易溶解血肿，而且此期死亡率最低。
3.3 体会 根据我们应用钻颅穿刺引流注入尿激酶溶解血肿治疗亚急期高血压脑出血的临床观察，应注意以下几点：(1)尿激酶用量应先从少量开始，第一次用量以5000u为宜，根据溶解情况可改变其用量，可用到20000u。(2)注入尿激酶后夹管时间不宜过长，以6～12h为宜，及时开放引流管排出液化溶解血肿，以免积潴过多引起颅内压增高，加重病情。(3)夹管期间特别注意有无颅内压增高表现，一旦出现马上开放引流管及时引流减压，本组有2例出现呕吐、烦躁颅内压增高表现后，开放引流管有喷射状液化血流出。(4)引流管要足够通畅，以3×4.5mm为宜。
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采用钻颅穿刺引流注入尿激酶溶解血肿治疗亚急期高血压脑出血，有如下优点：(1)不需复杂的麻醉，仅局麻下便可行钻孔，不受麻醉禁忌症限制，病情危重，无论年老体弱病人均可进行，本组年龄最大70岁。(2)穿刺引流置-胶管于血肿区，对脑组织的损伤极少，无论壳核、丘脑幕上或幕下重要神经功能区域的血肿均能适用。(3)操作简单、安全，易于掌握，即使在基层医院只要具备钻颅穿刺技术和掌握高血压脑出血诊断定位知识，都可以开展此项手术。
参考文献
1 王忠诚.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990；6(1)：1
2 土井英史，他.高血压性脑出血汇对李为定位的血肿溶解排除法.Neurol Mek Chir(Tokyo),1992；22：461
3 张瓦诚，丁育基，言绍明，等.脑内血肿穿刺注入尿激酶治疗高血压性脑出血.中华外科杂志，1987，5(5)：297, 百拇医药