老年人扩张型心肌病22例误诊分析
作者：黄东红
单位：广西德保县人民医院
关键词：
医学文选990641
扩张型心肌病(DCM)是原发性心肌病中最常见的一种。以往认为主要累及中、青年的疾病，但近年来老年患者明显增加。本文统计我院1995年1月至1998年12月确诊的26例心肌病患者中，有22例是55岁以上的老年人，现分析如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 ①有充血性心力衰竭的症状和体征而未发现其它心脏病及其它原因引起的继发性心脏扩大；②X线、超声心动图有心脏扩大，室壁运动弥漫性减弱；③有晕厥发作史或栓塞并发症；④心电图表现为心律失常、心肌损害、异常Q波；⑤年龄≥50岁。
, 百拇医药
1.2 一般资料 本组病例均为住院病人，22例中男性15例(占68.7%)，女性7例(占31.3%)，55～60岁6例(占47.7%)，61～70岁8例(占36.4%)，71～80岁4例(占18.2%)，81～90岁2例(占9.9%)；入院时确诊为心肌病8例，误诊为冠心病6例，误诊为肺心病4例，误诊为风心二闭2例，误诊为黄疸型肝炎2例。
1.3 临床表现 22例中均有胸闷、心悸、气促表现，其中全心衰竭5例，心脏均有明显扩大，X线检查呈普大型8例，向左下扩大13例；心胸比值增大0.56～6.0以上9例，0.61～0.708例，0.7以上者5例，心尖区闻及收缩期吹风样杂者4例，其杂音随心功能的改善而减弱或消失。有心律失常者18例，其中房颤14例，室性早搏3例，多源性早搏1例，伴心肌缺血8例，Q-T延长1例。心电图各种表现见表1。肝脏郁血伴黄疸及下肢水肿5例，合并多器官功能衰竭8例(心+肝1例，心+肝+肾3例，心+肝+肾+呼衰4例)，发病在1年以内17例，2～5年者5例，随访死亡数4例，住院死亡1例。
, 百拇医药
表1 老年人DCM22例心电图改变
类型
例数
%
类型
例数
%
窦性心动过速
1
4.5
左束支传导阻滞
3
13.6
, 百拇医药
窦性心动过缓
1
4.5
Ⅱ°房室传导阻滞
2
9.1
房颤
14
63.6
Ⅲ°房室传导阻滞
1
4.5
房颤伴室内差异传导
, http://www.100md.com
4
18.2
Q-T延长
1
4.9
室性早搏
3
13.6
SF-T段压低
8
36.8
多源性早搏
1
, 百拇医药
4.5
肢导联低电压
3
13.6
病理性Q波
1
4.5
左室高电压
4
18.2
1.4 超声心动图表现 本组有9例作M型B超，左房增大5例，左室增大2例，左房、左室均增大1例，二尖瓣增粗1例，5例显示室间隔与左室后壁搏动弥漫性减低。
, 百拇医药
1.5 治疗与转归 本组治疗按心力衰竭的程度而异，一般采用卧床休息，给予强心、利尿、扩静脉血管或转换酶抑制剂联用，一部分配合使用非洋地黄类正心力药物，小部分病例合用激素治疗，大多数给予激化液、能量合剂、大量维生素等辅助治疗，对伴有心律失常者采取相应的抗心律失常治疗。
1.6 结果 本组治疗好转19例，占86.5%；病情无变化，家庭经济困难自动出院2例；住院死亡1例。
2 讨 论
老年人扩张型心肌病近年已证实，且是重要的死亡原因。本组平均年龄为61.7岁。老年人扩张型心肌病的特点[2]：心脏明显扩大，复杂多变的心律失常，心尖区闻及收缩期杂音伴心功能不全，其杂音随心功能的改善而减弱或消失。
2.1 老年人DCM的症状和临床表现无特异性，起病极隐匿，给诊断和鉴别诊断带来困难，常误诊为冠心病或肺心病。一般来说有高血压、心绞痛、血脂增高或糖尿病，X线示心影呈主动脉型，心脏呈轻度或中度扩大，当心衰纠正后心脏杂音无改变或心影不显著缩小，有利于冠心病的诊断。
, 百拇医药
2.2 因心功能不全，常伴有咳嗽、气喘、合并肺部感染，加上老年人常有肺纤维化、肺气肿，这种情况下较易误为肺心病，而慢性支气管炎、肺原性心脏病也是老年人中常见的疾病，其病程常有以下3个阶段：①肺部疾病所致的肺动脉高压；②右心室负荷过度扩大，右心功能不全；③心脏B超特点为右室流出道增宽，右室内径增大，右室壁增厚。而DCM的心脏B超显示全心扩大，以左房室为明显，运动幅度普遍减低。在临床上往往片面注意了病史及局部体征，如慢性咳嗽、桶状胸，未及时做心脏B超检查以致造成误诊。
2.3 因心尖区闻及Ⅲ级收缩期杂音而误诊为风心二闭2例，在心肌病患者中，由于心脏高度扩张，引起室壁和房室瓣的震动，该杂音是由于心脏扩大致二尖瓣和三尖瓣环扩大形成相对性关闭不全所致，在心衰控制后杂音减弱或消失，本组2例经心脏B超检查后方能确诊。
2.4 由于慢性充血性心力衰竭，全身血液循环障碍，使肝脏瘀血肿大，形成心源性肝硬变致黄疸出现，而误诊为黄疸型肝炎2例。
, 百拇医药
笔者认为，老年人表现出以下任何一种情况的应考虑DCM的可能性[3]：①心绞痛症状不典型，并对硝酸甘油治疗反应较差甚至加重；②原因不明的心功能不全，一过性晕厥发作；③不明原因的心律失常，尤其是心房纤颤；④心尖区域胸骨左缘第3、4助间出现喷射性收缩期杂音；⑤心电图有左心室肥大，伴有ST-T段压低而无高血压病史者首先考虑扩张型心肌病的可能。世界卫生组织专题小组报告指明，DCM死亡可发生于疾病的任何阶段，故要提高对老年人DCM的认识，积极预防和治疗心衰，改善心功能，对顽固性心律失常采取有效的治疗措施，严防心脏性猝死。
参考文献
1 周保成.老年人扩张型心肌病14例分析.张家口医学院学报，1996，13(3)：13
2 金德光.老年扩张型心肌病误诊分析.实用老年医学，1995，9(5)：232
3 赵冰玮.老年人肥厚性心肌病超声心动图的诊断分析.哈尔滨医药，1996，16(1)：8, 百拇医药
单位：广西德保县人民医院
关键词：
医学文选990641
扩张型心肌病(DCM)是原发性心肌病中最常见的一种。以往认为主要累及中、青年的疾病，但近年来老年患者明显增加。本文统计我院1995年1月至1998年12月确诊的26例心肌病患者中，有22例是55岁以上的老年人，现分析如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 ①有充血性心力衰竭的症状和体征而未发现其它心脏病及其它原因引起的继发性心脏扩大；②X线、超声心动图有心脏扩大，室壁运动弥漫性减弱；③有晕厥发作史或栓塞并发症；④心电图表现为心律失常、心肌损害、异常Q波；⑤年龄≥50岁。
, 百拇医药
1.2 一般资料 本组病例均为住院病人，22例中男性15例(占68.7%)，女性7例(占31.3%)，55～60岁6例(占47.7%)，61～70岁8例(占36.4%)，71～80岁4例(占18.2%)，81～90岁2例(占9.9%)；入院时确诊为心肌病8例，误诊为冠心病6例，误诊为肺心病4例，误诊为风心二闭2例，误诊为黄疸型肝炎2例。
1.3 临床表现 22例中均有胸闷、心悸、气促表现，其中全心衰竭5例，心脏均有明显扩大，X线检查呈普大型8例，向左下扩大13例；心胸比值增大0.56～6.0以上9例，0.61～0.708例，0.7以上者5例，心尖区闻及收缩期吹风样杂者4例，其杂音随心功能的改善而减弱或消失。有心律失常者18例，其中房颤14例，室性早搏3例，多源性早搏1例，伴心肌缺血8例，Q-T延长1例。心电图各种表现见表1。肝脏郁血伴黄疸及下肢水肿5例，合并多器官功能衰竭8例(心+肝1例，心+肝+肾3例，心+肝+肾+呼衰4例)，发病在1年以内17例，2～5年者5例，随访死亡数4例，住院死亡1例。
, 百拇医药
表1 老年人DCM22例心电图改变
类型
例数
%
类型
例数
%
窦性心动过速
1
4.5
左束支传导阻滞
3
13.6
, 百拇医药
窦性心动过缓
1
4.5
Ⅱ°房室传导阻滞
2
9.1
房颤
14
63.6
Ⅲ°房室传导阻滞
1
4.5
房颤伴室内差异传导
, http://www.100md.com
4
18.2
Q-T延长
1
4.9
室性早搏
3
13.6
SF-T段压低
8
36.8
多源性早搏
1
, 百拇医药
4.5
肢导联低电压
3
13.6
病理性Q波
1
4.5
左室高电压
4
18.2
1.4 超声心动图表现 本组有9例作M型B超，左房增大5例，左室增大2例，左房、左室均增大1例，二尖瓣增粗1例，5例显示室间隔与左室后壁搏动弥漫性减低。
, 百拇医药
1.5 治疗与转归 本组治疗按心力衰竭的程度而异，一般采用卧床休息，给予强心、利尿、扩静脉血管或转换酶抑制剂联用，一部分配合使用非洋地黄类正心力药物，小部分病例合用激素治疗，大多数给予激化液、能量合剂、大量维生素等辅助治疗，对伴有心律失常者采取相应的抗心律失常治疗。
1.6 结果 本组治疗好转19例，占86.5%；病情无变化，家庭经济困难自动出院2例；住院死亡1例。
2 讨 论
老年人扩张型心肌病近年已证实，且是重要的死亡原因。本组平均年龄为61.7岁。老年人扩张型心肌病的特点[2]：心脏明显扩大，复杂多变的心律失常，心尖区闻及收缩期杂音伴心功能不全，其杂音随心功能的改善而减弱或消失。
2.1 老年人DCM的症状和临床表现无特异性，起病极隐匿，给诊断和鉴别诊断带来困难，常误诊为冠心病或肺心病。一般来说有高血压、心绞痛、血脂增高或糖尿病，X线示心影呈主动脉型，心脏呈轻度或中度扩大，当心衰纠正后心脏杂音无改变或心影不显著缩小，有利于冠心病的诊断。
, 百拇医药
2.2 因心功能不全，常伴有咳嗽、气喘、合并肺部感染，加上老年人常有肺纤维化、肺气肿，这种情况下较易误为肺心病，而慢性支气管炎、肺原性心脏病也是老年人中常见的疾病，其病程常有以下3个阶段：①肺部疾病所致的肺动脉高压；②右心室负荷过度扩大，右心功能不全；③心脏B超特点为右室流出道增宽，右室内径增大，右室壁增厚。而DCM的心脏B超显示全心扩大，以左房室为明显，运动幅度普遍减低。在临床上往往片面注意了病史及局部体征，如慢性咳嗽、桶状胸，未及时做心脏B超检查以致造成误诊。
2.3 因心尖区闻及Ⅲ级收缩期杂音而误诊为风心二闭2例，在心肌病患者中，由于心脏高度扩张，引起室壁和房室瓣的震动，该杂音是由于心脏扩大致二尖瓣和三尖瓣环扩大形成相对性关闭不全所致，在心衰控制后杂音减弱或消失，本组2例经心脏B超检查后方能确诊。
2.4 由于慢性充血性心力衰竭，全身血液循环障碍，使肝脏瘀血肿大，形成心源性肝硬变致黄疸出现，而误诊为黄疸型肝炎2例。
, 百拇医药
笔者认为，老年人表现出以下任何一种情况的应考虑DCM的可能性[3]：①心绞痛症状不典型，并对硝酸甘油治疗反应较差甚至加重；②原因不明的心功能不全，一过性晕厥发作；③不明原因的心律失常，尤其是心房纤颤；④心尖区域胸骨左缘第3、4助间出现喷射性收缩期杂音；⑤心电图有左心室肥大，伴有ST-T段压低而无高血压病史者首先考虑扩张型心肌病的可能。世界卫生组织专题小组报告指明，DCM死亡可发生于疾病的任何阶段，故要提高对老年人DCM的认识，积极预防和治疗心衰，改善心功能，对顽固性心律失常采取有效的治疗措施，严防心脏性猝死。
参考文献
1 周保成.老年人扩张型心肌病14例分析.张家口医学院学报，1996，13(3)：13
2 金德光.老年扩张型心肌病误诊分析.实用老年医学，1995，9(5)：232
3 赵冰玮.老年人肥厚性心肌病超声心动图的诊断分析.哈尔滨医药，1996，16(1)：8, 百拇医药