硬膜外麻醉辅助氯胺酮的体会
作者：江正华
单位：广西柳州市人民医院
关键词：
医学文选990640
硬膜外麻醉在腹部手术中可获得满意的肌松及镇痛效果。但在手术中如何克服探查、牵拉反应，在麻醉过程中往往都各有不同方法。为了能够更好地完善麻醉效果，减少不良反应。我们在683例的硬膜外麻醉中，除辅以哌口 替啶、异丙嗪外还加用氯胺酮肌注，达到减少牵拉反应和避免术中出现寒战的满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组腹部手术病人为683例，其中上腹部手术317例，下腹部手术366例。男405例，女278例。年龄17～60岁。ASAⅠ～Ⅱ级。
, 百拇医药 1.2 方法 术前常规肌注苯巴比妥钠0.1g，硬膜外穿刺部位T7～L2之间，方法为正位入路，头向置管导管留3cm，手术部位胃、肝、胆、肠、子宫及附件手术。麻醉药为1.6%X+0.2%D液，平面T3～L5之间，麻醉平面确定后，皮下注射阿托品0.02mg/kg，静脉滴哌口 替啶50mg+异丙嗪25mg，观察生命征平稳后，视情况而肌注氯胺酮，按1～2mg/kg肌注。如果病人寒战明显，在皮肤消毒前即可肌注，否则在切皮后肌注。肌注后应观察Bp、P、R、SPO2的变化，还应注意有无一过性的呼吸抑制。
2 结 果
全组病例对避免、减少探查及牵拉反应方面获得满意的效果。在硬膜外麻醉中阻滞完全或稍欠佳的病例可以通过辅以氯胺酮获得理想的麻醉效果，麻醉阻滞不完善时对牵拉、探查出现的不良的反应，病人不能够耐受，单一的哌、异合剂不能抑制病人对牵拉、探查的反应。肌注氯胺酮后能使病人进入熟睡状态，还可以避免牵拉或探查的严重反应出现。特别是出现寒战后，肌注氯胺酮2～3min内可消除寒战，其Bp、P均较未用前升高、增快，SPO2与术前一致。术中、术后有少数病例出现无意识的叫喊或自语自答及躁动、梦幻等症状的出现，这些病人症状的出现都与术前病人的精神因素有关，如术前表现出过分紧张及畏惧手术的心理因素。用安定0.1～0.2mg/kg静注可使病人安静和抑制不良反应的出现。术中出现舌根后坠需托下颌25例，不能完全避免牵拉反应而出现恶心、呕吐7例。术毕不能即刻送回病房，需在恢复室观察525例，留观察时间最短为30min，最长1h时15min。观察期间出现躁动，谵妄，需用镇静药物3例。
, http://www.100md.com
3 讨 论
3.1 氯胺酮用于上腹部手术，作为一种辅助方法，以减少或克服硬膜外麻醉中的探查、牵拉不良反应已有报道。我们通过本组病例观察到：在硬膜外麻醉中辅助哌、异合剂后，对于腹部手术的探查、牵拉反应以及寒战仍未能有效地抑制，肌注氯胺酮可以增强哌、异合剂的效果，减少或避免探查、牵拉的不良反应，还可以有效地预防寒战的出现。在术中发生严重寒战，可影响手术正常进行，肌束颤栗干扰心电图和血压监测并增加机体耗氧和心脏作功[1]。肌注氯胺酮能有效预防、治疗寒战的发生。
3.2 在硬膜外麻醉诱导后，给予适量的镇静药物解除病人焦虑状态对稳定交感神经张力有一定意义[2]。派、异合剂虽然能使病人安静入睡，但对术前有过分紧张情绪表现及畏惧手术的心理因素，寒战的出现以及抑制术中出现的严重牵拉反应仍有不足。术中发生严重寒战，不但影响手术正常进行，而且还干扰监测仪对病人的监测。肌注氯胺酮后2～3min，能有效控制寒战。因为氯胺酮其作用部位在弥散的丘脑新皮质投射系统，使通过非特异性网状结构和丘脑的冲动产生功能性阻滞[3]。根据这一作用推测可能通过此机理，干扰或抑制下丘脑体温调节中枢的传导通路，达到及时控制寒战的目的。对于中长时间的手术，肌注氯胺酮后可获得较长时间的镇痛作用。由于病人完全进入熟睡状态，对于一些不良的刺激及体位的不适将得到控制。对于休克病人肌注氯胺酮将会血压升高、心率加快的同时，心排血量相应地增多[3]。特别在一些休克病人还将会获得更佳的麻醉效果。但在用药后要严密观察病人的脉搏、呼吸、血压，对老年人、肥胖病人应注意有无舌根下坠或有无一过性呼吸抑制的出现。
参考文献
1 钱燕宁.硬膜外阻滞与静脉复合麻醉对上腹部手术血浆去甲肾上腺素含量的影响.临床麻醉学，1995，11(4)：207
2 徐治斋.氯胺酮治疗手术期间重症寒战24例报告.中华麻醉学杂志，1993，13(2)：151
3 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：285～286, 百拇医药
单位：广西柳州市人民医院
关键词：
医学文选990640
硬膜外麻醉在腹部手术中可获得满意的肌松及镇痛效果。但在手术中如何克服探查、牵拉反应，在麻醉过程中往往都各有不同方法。为了能够更好地完善麻醉效果，减少不良反应。我们在683例的硬膜外麻醉中，除辅以哌口 替啶、异丙嗪外还加用氯胺酮肌注，达到减少牵拉反应和避免术中出现寒战的满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组腹部手术病人为683例，其中上腹部手术317例，下腹部手术366例。男405例，女278例。年龄17～60岁。ASAⅠ～Ⅱ级。
, 百拇医药 1.2 方法 术前常规肌注苯巴比妥钠0.1g，硬膜外穿刺部位T7～L2之间，方法为正位入路，头向置管导管留3cm，手术部位胃、肝、胆、肠、子宫及附件手术。麻醉药为1.6%X+0.2%D液，平面T3～L5之间，麻醉平面确定后，皮下注射阿托品0.02mg/kg，静脉滴哌口 替啶50mg+异丙嗪25mg，观察生命征平稳后，视情况而肌注氯胺酮，按1～2mg/kg肌注。如果病人寒战明显，在皮肤消毒前即可肌注，否则在切皮后肌注。肌注后应观察Bp、P、R、SPO2的变化，还应注意有无一过性的呼吸抑制。
2 结 果
全组病例对避免、减少探查及牵拉反应方面获得满意的效果。在硬膜外麻醉中阻滞完全或稍欠佳的病例可以通过辅以氯胺酮获得理想的麻醉效果，麻醉阻滞不完善时对牵拉、探查出现的不良的反应，病人不能够耐受，单一的哌、异合剂不能抑制病人对牵拉、探查的反应。肌注氯胺酮后能使病人进入熟睡状态，还可以避免牵拉或探查的严重反应出现。特别是出现寒战后，肌注氯胺酮2～3min内可消除寒战，其Bp、P均较未用前升高、增快，SPO2与术前一致。术中、术后有少数病例出现无意识的叫喊或自语自答及躁动、梦幻等症状的出现，这些病人症状的出现都与术前病人的精神因素有关，如术前表现出过分紧张及畏惧手术的心理因素。用安定0.1～0.2mg/kg静注可使病人安静和抑制不良反应的出现。术中出现舌根后坠需托下颌25例，不能完全避免牵拉反应而出现恶心、呕吐7例。术毕不能即刻送回病房，需在恢复室观察525例，留观察时间最短为30min，最长1h时15min。观察期间出现躁动，谵妄，需用镇静药物3例。
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3 讨 论
3.1 氯胺酮用于上腹部手术，作为一种辅助方法，以减少或克服硬膜外麻醉中的探查、牵拉不良反应已有报道。我们通过本组病例观察到：在硬膜外麻醉中辅助哌、异合剂后，对于腹部手术的探查、牵拉反应以及寒战仍未能有效地抑制，肌注氯胺酮可以增强哌、异合剂的效果，减少或避免探查、牵拉的不良反应，还可以有效地预防寒战的出现。在术中发生严重寒战，可影响手术正常进行，肌束颤栗干扰心电图和血压监测并增加机体耗氧和心脏作功[1]。肌注氯胺酮能有效预防、治疗寒战的发生。
3.2 在硬膜外麻醉诱导后，给予适量的镇静药物解除病人焦虑状态对稳定交感神经张力有一定意义[2]。派、异合剂虽然能使病人安静入睡，但对术前有过分紧张情绪表现及畏惧手术的心理因素，寒战的出现以及抑制术中出现的严重牵拉反应仍有不足。术中发生严重寒战，不但影响手术正常进行，而且还干扰监测仪对病人的监测。肌注氯胺酮后2～3min，能有效控制寒战。因为氯胺酮其作用部位在弥散的丘脑新皮质投射系统，使通过非特异性网状结构和丘脑的冲动产生功能性阻滞[3]。根据这一作用推测可能通过此机理，干扰或抑制下丘脑体温调节中枢的传导通路，达到及时控制寒战的目的。对于中长时间的手术，肌注氯胺酮后可获得较长时间的镇痛作用。由于病人完全进入熟睡状态，对于一些不良的刺激及体位的不适将得到控制。对于休克病人肌注氯胺酮将会血压升高、心率加快的同时，心排血量相应地增多[3]。特别在一些休克病人还将会获得更佳的麻醉效果。但在用药后要严密观察病人的脉搏、呼吸、血压，对老年人、肥胖病人应注意有无舌根下坠或有无一过性呼吸抑制的出现。
参考文献
1 钱燕宁.硬膜外阻滞与静脉复合麻醉对上腹部手术血浆去甲肾上腺素含量的影响.临床麻醉学，1995，11(4)：207
2 徐治斋.氯胺酮治疗手术期间重症寒战24例报告.中华麻醉学杂志，1993，13(2)：151
3 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：285～286, 百拇医药