肝动脉插管化疗与LAK/IL-2联合治疗晚期肝癌的护理
作者：周梅芳 蒙 坚
单位：广西南宁市红十字会医院
关键词：
医学文选9906134
经皮穿刺股动脉插管行肝动脉化疗栓塞，是近年来治疗无法手术切除的中晚期肝癌最常用的方法，能明显延长患者生存期。我科采用肝动脉插管化疗栓塞后，联合LAK/IL-2输注的方法治疗原发性肝癌患者10人次。为配合这一新方法的应用、推广，寻找出相应的护理措施，减少影响治疗的因素，防 止和减轻并发症发生，我们将1994年～1998年间行股动脉插管，肝动脉内大剂量顺铂、5-Fu灌注与免疫交替治疗原发性肝癌10人次护理总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1994年4月～1998年12月共收治适应肝动脉插管化疗之男性肝癌患者10人次。年龄最大49岁，最小40岁，平均年龄44.1岁，均为经AFP测定、B超、CT证实为不能手术的晚期肝癌患者。
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1.2 方法 全部病例均采用经皮股动脉穿刺插管，腹主动脉内注入灭吐灵40mg和地塞米松10mg防术中呕吐及过敏，盐水冲洗后作 腹腔动脉造影，了解肿瘤大小、分布及肿瘤血管分布情况，然后将导管头端超选至肝固有或肝左、右动脉，经导管将药物直接注入供肿瘤血运的血管内，使血管栓塞，肿瘤供血阻断，瘤体萎缩、变小、坏死，肿瘤细胞死亡。常用药物为：顺铂70mg或阿霉素60mg，5-Fu1250mg。而后注入40%碘化油。整个过程均在X线透视下进行。4～6周重复治疗1次。②肝动脉插管化疗术后第1天即开始行静脉输注LAK细胞悬液100ml及IL-2 20万u+生理盐水100ml，连续10天为1疗程。
2 护 理
2.1 心理准备 责任护士应主动与患者交谈，向其介绍介入疗法的方法、效果及注意事项，提供良性信息，说明本疗法的实施程序以及治疗过程中、用药后可能出现的不良反应及合并症，让其有充分的心理准备，消除顾虑，积极配合治疗和护理。
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2.2 插管前准备 除按常规做好普鲁卡因及碘过敏试验，穿刺部位的备皮清洁，术前测量血压、体重外，应协助医生检查好各种相关化验单，如白细胞及血小扳、出凝血时间等，术前4小时禁食，备齐各种急救药品及所需器械。
2.3 观察和护理 患者返回病房后，取平卧位，左下肢制动，穿刺部位给予绷带包扎并加压1公斤重砂袋。注意测量体温、脉搏、血压 呼吸，观察排尿情况。每半小时观察1次穿刺部位有否渗血，下肢末梢血运情况，观察足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白、温度是否下降、穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍。若并发股动脉栓塞时，肢体常表现为“5P”征：即疼痛、麻木、运动障碍、无脉和苍白。应迅速配合医生采取救治措施。如抬高床头15～20cm，局部严禁冷热敷，遵医嘱使用血管解痉药，做好局部行溶栓准备及手术切开取栓术的术前准备工作，以避免肢体发生缺血坏死的严重后果。同时注意穿刺侧髋关节不能屈曲，平卧24小时后可下床适当活动。本组患者经过细致观察病情及护理，无1例并发股动脉栓塞及穿刺局部血肿形成。
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2.4 输注LAK/IL-2的护理 患者行股动脉插管灌注后第1天即给予输注LAK/IL-2。IL-2是免疫应答和免疫调节过程中一种极为重要的淋巴因子。其主要功能有诱导淋巴细胞扩增，刺激前体细胞分化为细胞毒效应细胞，对癌细胞起杀伤作用[1]。因IL-2是生物制品，须 冷冻存放以保持其活力，应用时再从冰箱取出[2]。LAK细胞是一种在IL-2诱导下，经过培养扩增的淋巴细胞，在体内外均能够溶解、杀伤肿瘤细胞，但对正常细胞无明显影响[3]。为保持LAK细胞效价，从实验室取出后应立即输给患者。在夏季要注意防止细胞受热死亡。在输入前要轻轻摇匀，以防细胞聚集凝结，尽量在20～30分钟内输完，且不能与其它药液混合输入，可用100ml生理盐水冲管。文献报道[4]LAK/IL-2治疗主要副作用有疲乏、发热、寒战、恶心呕吐，部分患者可出现精神症状(头痛、焦虑、谵妄)，且有腹泻，低血压、体液潴留等。在 实施过程中，责任护士可向患者简要说明有关治疗的原理和可能出现的副作用，增强承受药物副作用的耐受力。同时要经常在患者床边巡视，认真回答患者提出的问题。本组患者在输注LAK-2过程中，均有不同程度的恶心呕吐、疲乏、食欲不振、睡眠障碍，经对症、疏导后有所缓解，能坚持治疗。
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3 讨 论
3.1 并发症的观察和预防 本组有1例患者于肝动脉灌注后第9天出现呕血和黑便，持续3天，出血量大，经积极抢救对症治疗后出血停止。3天后再次出现消化道大出血，经输血输液等抢救无效，呼吸、循环衰竭死亡。肝癌患者多伴有肝硬化、门静脉或肝静脉癌栓导致门静脉高压而引起食管、胃底静脉曲张破裂出血，也可因胃肠粘膜糜烂、溃疡及凝血功能障碍等而出血。行肝动脉插管灌注后，由于创伤和肝门血流阻断，进一步加重胃肠道瘀血。因此术后常规应用西咪替丁等制酸剂，以减少胃酸分泌，是预防术后消化道出血的有效措施。护理中要密切观察消化道出血先兆，当患者出现恶心、上腹部不适、头晕、乏力时，及时报告医生，警惕消化道出血。
3.2 对肝肾功能的观察 本组患者有3例行肝动脉插管灌注后24小时内出现排尿困难症状。2例为尿频、尿急、排尿缓慢和无力，给予补液水化及协助饮食，鼓励多饮水，以减轻药物对肾脏的毒性作用。经监测24小时尿量在1500ml以上。3天后排尿困难症状稍有缓解，6天后恢复正常。1例因排尿不出给插尿管留置，24小时尿量2100ml，第2天拔除尿管后能自解小便。其排尿困难原因可能为使用大剂量顺铂或造影剂致肾损伤 造成一时肾功能障碍所致。肝动脉化疗栓塞后，患者可因药物对肾脏的损害作用，肝脏组织缺氧，造成肝功能损害而导致肝肾综合征的发生，出现少尿或无尿。故术后应常规补液，使24小时尿量维持在1500ml左右，如尿量少于400ml，需及时查找原因及时处理。
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3.3 药物疗效的观察 近20年来，肿瘤化疗界就剂量强度问题进行了一系列的研究，得出随着剂量强度的减低，肿瘤治疗的有效率、完全缓解率以及生存率都相应下降的结论。IL-2治疗肿瘤存在一个有效阈值问题，剂量不足，肿瘤不消，但用量过大，将按近毒性剂量，易对患者造成严重毒副作用。为提高疗效，与LAK细胞悬液联合应用以进一步提高IL-2抗肿瘤作用。在治疗过程中对护理提出了较高的要求，注意监测用药后病情变化，注意患者个体差异对药物的不同反应，密切观察联合用药后的结果是增强作用，还是拮抗作用，了解影响药物作用的因素，并及时记录和认真总结有关资料，为指导临床合理用药提供理论依据。
3.4 促进饮食和睡眠，提高生活质量 文献报道[1，2，4]：肝动脉化疗及LAK/IL-2输注后主要并发症有：寒战、发热、疲劳、恶心、呕吐、上腹痛、肝功能异常、低血压、白细胞减少等。本组患者在治疗观察中，虽有不同程度胃肠道反应及发热(<38℃)，经对症治疗可缓解，而应值得重视的是睡眠模式的改变和疲劳、食欲不振的问题。本组80%患者认为睡眠障碍和疲劳严重影响他们处理日常生活能力，影响他们战胜疾病的信心。同时疲劳不容易治疗，常常通过鼓励健康饮食和 锻炼得到一些帮助。提倡短距离散步，轻微锻炼，少食多餐，选择富有营养易于消化的食物，服用 维生素及矿物质补充物有助于患者战胜疲劳。对失眠患者使其学会在床上放松，减低肌肉紧张度，为减少心理活动的发生，通常进行有目的的思维训练来减少患者的胡思乱想，用心理干预以减低患者对睡眠的过度焦虑，讲究睡眠卫生，如安静的环境、室内空气新鲜、枕头舒适等，排除影响睡眠的因素。对不能进食患者，及时进行全静脉营养治疗，以保证得到最佳营养补充，以辅助化疗的进行。
参考文献
1 袁爱力.消化道恶性肿瘤的免疫治疗.中国实用内科杂志，1996，16(7)：395
2 吴 芸，黎连城.白细胞介素2/LAK细胞治疗肿瘤病人的护理.中华护理杂志，1994，29(11)：654～655
3 金 兰.肿瘤过继细胞输注疗法的护理进展.实用护理杂志，1995，11(4)：26～27
4 王道梅，李志玖，夏进东.双介入治疗中晚期肝癌.中国实用内科杂志，1997，17(7)：411, http://www.100md.com
单位：广西南宁市红十字会医院
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医学文选9906134
经皮穿刺股动脉插管行肝动脉化疗栓塞，是近年来治疗无法手术切除的中晚期肝癌最常用的方法，能明显延长患者生存期。我科采用肝动脉插管化疗栓塞后，联合LAK/IL-2输注的方法治疗原发性肝癌患者10人次。为配合这一新方法的应用、推广，寻找出相应的护理措施，减少影响治疗的因素，防 止和减轻并发症发生，我们将1994年～1998年间行股动脉插管，肝动脉内大剂量顺铂、5-Fu灌注与免疫交替治疗原发性肝癌10人次护理总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1994年4月～1998年12月共收治适应肝动脉插管化疗之男性肝癌患者10人次。年龄最大49岁，最小40岁，平均年龄44.1岁，均为经AFP测定、B超、CT证实为不能手术的晚期肝癌患者。
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1.2 方法 全部病例均采用经皮股动脉穿刺插管，腹主动脉内注入灭吐灵40mg和地塞米松10mg防术中呕吐及过敏，盐水冲洗后作 腹腔动脉造影，了解肿瘤大小、分布及肿瘤血管分布情况，然后将导管头端超选至肝固有或肝左、右动脉，经导管将药物直接注入供肿瘤血运的血管内，使血管栓塞，肿瘤供血阻断，瘤体萎缩、变小、坏死，肿瘤细胞死亡。常用药物为：顺铂70mg或阿霉素60mg，5-Fu1250mg。而后注入40%碘化油。整个过程均在X线透视下进行。4～6周重复治疗1次。②肝动脉插管化疗术后第1天即开始行静脉输注LAK细胞悬液100ml及IL-2 20万u+生理盐水100ml，连续10天为1疗程。
2 护 理
2.1 心理准备 责任护士应主动与患者交谈，向其介绍介入疗法的方法、效果及注意事项，提供良性信息，说明本疗法的实施程序以及治疗过程中、用药后可能出现的不良反应及合并症，让其有充分的心理准备，消除顾虑，积极配合治疗和护理。
, 百拇医药
2.2 插管前准备 除按常规做好普鲁卡因及碘过敏试验，穿刺部位的备皮清洁，术前测量血压、体重外，应协助医生检查好各种相关化验单，如白细胞及血小扳、出凝血时间等，术前4小时禁食，备齐各种急救药品及所需器械。
2.3 观察和护理 患者返回病房后，取平卧位，左下肢制动，穿刺部位给予绷带包扎并加压1公斤重砂袋。注意测量体温、脉搏、血压 呼吸，观察排尿情况。每半小时观察1次穿刺部位有否渗血，下肢末梢血运情况，观察足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白、温度是否下降、穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍。若并发股动脉栓塞时，肢体常表现为“5P”征：即疼痛、麻木、运动障碍、无脉和苍白。应迅速配合医生采取救治措施。如抬高床头15～20cm，局部严禁冷热敷，遵医嘱使用血管解痉药，做好局部行溶栓准备及手术切开取栓术的术前准备工作，以避免肢体发生缺血坏死的严重后果。同时注意穿刺侧髋关节不能屈曲，平卧24小时后可下床适当活动。本组患者经过细致观察病情及护理，无1例并发股动脉栓塞及穿刺局部血肿形成。
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2.4 输注LAK/IL-2的护理 患者行股动脉插管灌注后第1天即给予输注LAK/IL-2。IL-2是免疫应答和免疫调节过程中一种极为重要的淋巴因子。其主要功能有诱导淋巴细胞扩增，刺激前体细胞分化为细胞毒效应细胞，对癌细胞起杀伤作用[1]。因IL-2是生物制品，须 冷冻存放以保持其活力，应用时再从冰箱取出[2]。LAK细胞是一种在IL-2诱导下，经过培养扩增的淋巴细胞，在体内外均能够溶解、杀伤肿瘤细胞，但对正常细胞无明显影响[3]。为保持LAK细胞效价，从实验室取出后应立即输给患者。在夏季要注意防止细胞受热死亡。在输入前要轻轻摇匀，以防细胞聚集凝结，尽量在20～30分钟内输完，且不能与其它药液混合输入，可用100ml生理盐水冲管。文献报道[4]LAK/IL-2治疗主要副作用有疲乏、发热、寒战、恶心呕吐，部分患者可出现精神症状(头痛、焦虑、谵妄)，且有腹泻，低血压、体液潴留等。在 实施过程中，责任护士可向患者简要说明有关治疗的原理和可能出现的副作用，增强承受药物副作用的耐受力。同时要经常在患者床边巡视，认真回答患者提出的问题。本组患者在输注LAK-2过程中，均有不同程度的恶心呕吐、疲乏、食欲不振、睡眠障碍，经对症、疏导后有所缓解，能坚持治疗。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 并发症的观察和预防 本组有1例患者于肝动脉灌注后第9天出现呕血和黑便，持续3天，出血量大，经积极抢救对症治疗后出血停止。3天后再次出现消化道大出血，经输血输液等抢救无效，呼吸、循环衰竭死亡。肝癌患者多伴有肝硬化、门静脉或肝静脉癌栓导致门静脉高压而引起食管、胃底静脉曲张破裂出血，也可因胃肠粘膜糜烂、溃疡及凝血功能障碍等而出血。行肝动脉插管灌注后，由于创伤和肝门血流阻断，进一步加重胃肠道瘀血。因此术后常规应用西咪替丁等制酸剂，以减少胃酸分泌，是预防术后消化道出血的有效措施。护理中要密切观察消化道出血先兆，当患者出现恶心、上腹部不适、头晕、乏力时，及时报告医生，警惕消化道出血。
3.2 对肝肾功能的观察 本组患者有3例行肝动脉插管灌注后24小时内出现排尿困难症状。2例为尿频、尿急、排尿缓慢和无力，给予补液水化及协助饮食，鼓励多饮水，以减轻药物对肾脏的毒性作用。经监测24小时尿量在1500ml以上。3天后排尿困难症状稍有缓解，6天后恢复正常。1例因排尿不出给插尿管留置，24小时尿量2100ml，第2天拔除尿管后能自解小便。其排尿困难原因可能为使用大剂量顺铂或造影剂致肾损伤 造成一时肾功能障碍所致。肝动脉化疗栓塞后，患者可因药物对肾脏的损害作用，肝脏组织缺氧，造成肝功能损害而导致肝肾综合征的发生，出现少尿或无尿。故术后应常规补液，使24小时尿量维持在1500ml左右，如尿量少于400ml，需及时查找原因及时处理。
, 百拇医药
3.3 药物疗效的观察 近20年来，肿瘤化疗界就剂量强度问题进行了一系列的研究，得出随着剂量强度的减低，肿瘤治疗的有效率、完全缓解率以及生存率都相应下降的结论。IL-2治疗肿瘤存在一个有效阈值问题，剂量不足，肿瘤不消，但用量过大，将按近毒性剂量，易对患者造成严重毒副作用。为提高疗效，与LAK细胞悬液联合应用以进一步提高IL-2抗肿瘤作用。在治疗过程中对护理提出了较高的要求，注意监测用药后病情变化，注意患者个体差异对药物的不同反应，密切观察联合用药后的结果是增强作用，还是拮抗作用，了解影响药物作用的因素，并及时记录和认真总结有关资料，为指导临床合理用药提供理论依据。
3.4 促进饮食和睡眠，提高生活质量 文献报道[1，2，4]：肝动脉化疗及LAK/IL-2输注后主要并发症有：寒战、发热、疲劳、恶心、呕吐、上腹痛、肝功能异常、低血压、白细胞减少等。本组患者在治疗观察中，虽有不同程度胃肠道反应及发热(<38℃)，经对症治疗可缓解，而应值得重视的是睡眠模式的改变和疲劳、食欲不振的问题。本组80%患者认为睡眠障碍和疲劳严重影响他们处理日常生活能力，影响他们战胜疾病的信心。同时疲劳不容易治疗，常常通过鼓励健康饮食和 锻炼得到一些帮助。提倡短距离散步，轻微锻炼，少食多餐，选择富有营养易于消化的食物，服用 维生素及矿物质补充物有助于患者战胜疲劳。对失眠患者使其学会在床上放松，减低肌肉紧张度，为减少心理活动的发生，通常进行有目的的思维训练来减少患者的胡思乱想，用心理干预以减低患者对睡眠的过度焦虑，讲究睡眠卫生，如安静的环境、室内空气新鲜、枕头舒适等，排除影响睡眠的因素。对不能进食患者，及时进行全静脉营养治疗，以保证得到最佳营养补充，以辅助化疗的进行。
参考文献
1 袁爱力.消化道恶性肿瘤的免疫治疗.中国实用内科杂志，1996，16(7)：395
2 吴 芸，黎连城.白细胞介素2/LAK细胞治疗肿瘤病人的护理.中华护理杂志，1994，29(11)：654～655
3 金 兰.肿瘤过继细胞输注疗法的护理进展.实用护理杂志，1995，11(4)：26～27
4 王道梅，李志玖，夏进东.双介入治疗中晚期肝癌.中国实用内科杂志，1997，17(7)：411, http://www.100md.com