产后子宫收缩乏力性出血的诊断与治疗体会
作者：刘琪 曹淑环 徐和叶
单位：密山市兴凯湖乡卫生院
关键词：
黑龙江医学990620 产后出血是产科常见而又严重并发症之一，是引起产妇死亡四大疾病中的首要原因。产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力性出血，约占产后出血总数的70%～75%，亦有报道高达90%者。可见预防和治疗产后子宫收缩乏力性出血是非常重要的。
1 产后宫缩乏力性出血的原因
任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都会引起子宫收缩乏力性出血。局部因素：子宫过度膨胀、羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿、子宫肌壁水肿、严重的妊高征、全身水肿者；严重贫血、滞产、子宫下段压迫时间过长；子宫本身有炎症、肿瘤、畸形、发育异常者；产前出血、前置胎盘、胎盘早剥等。以上诸因素均为子宫收缩乏力的高危因素，妊娠期应给予足够的重视。除积极治疗原发病外，还应正确处理三个产程，一定要保证子宫肌纤维有正常的收缩和缩复过程。胎儿娩出不宜过快，如是多胎妊娠，每胎间隔15～20min较合适。产时注意排空膀胱。高危产妇临产后要做好输血准备。胎儿前肩娩出后应给适当的宫缩剂。
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2 分娩出血的生理和止血机制
胎儿娩出胎盘剥离后，子宫创面的血窦开放，造成子宫出血。由于机体内存在着强大的生理性止血机制，因此一般正常分娩产后出血不超过400ml。
机械性止血：在胚胎发育过程中，子宫肌纤维呈特殊的网状排列，宫体肌肉肥厚，收缩力极强，子宫小动脉分枝呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘娩出后，宫腔体积突然缩小，子宫平滑肌纤维通过收缩和缩复像绳一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械止血作用。
机能性止血：妊娠末期，血液处于高凝低纤溶状态，而易于止血。胎盘剥离后，无数微血管破裂，血小板粘附于破裂处，血小板聚集破坏处释放5-羟色胺等活性物质，使血管收缩，起止血作用，微血管破裂后，胶原纤维暴露，进而激活了血液内凝系统，子宫蜕膜释放组织凝血活酶，激活血液的外凝系统，导致血液凝固形成血栓，加上子宫纤溶性受抑制，完成永久性止血。
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3 宫缩乏力性出血的诊断
胎儿娩出24h内阴道出血量达400ml以上者称产后出血。子宫收缩乏力性出血的诊断主要是：产后触诊子宫轮廓不清，软如橡皮袋；按摩子宫时子宫变硬，停止按摩时变软；子宫底逐渐升高，检查发现宫腔内有积血。临床医生一定要注意诊断隐性出血：即子宫口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，使宫底逐渐升高，如发现过迟，可使病人陷入休克，失去挽救时机。
4 宫缩乏力性出血的治疗
治疗前一定要排除其它原因引起的产后出血。应进行如下治疗。
4.1 促进子宫收缩。
按摩子宫促进收缩，一手放在耻骨联合上缘，按压下腹部正中，另一手将子宫上提，并握于手中心，按一个方向按摩子宫底部，间断地将宫腔内积血块排出。亦可双合诊按摩子宫，阴道的手尽量推向腹腔。双手压迫子宫法：阴道内的手握掌，置于前穹窿，另一手将子宫提起，使之呈前倾屈，双手同时向子宫体部加压，经5～10min可止血，注意无菌操作和排出宫腔积血。经腹压迫腹主动脉，以减少子宫供血，从而减少出血。子宫腔填塞纱布法：填塞时注意不留死腔，无菌操作，24h后取出。剖宫产术后应采用下腹部砂袋压迫止血，砂袋重量约1400～1500g，压迫时间3～6h，严密观察血压、脉搏及阴道流血量，必要时给宫缩剂。
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4.2 应用宫缩剂。
催产素：外源性催产素在人体中半衰期为1～6min，30min后完全消失。静推催产素10u同时再以20u加入葡萄糖液500ml中静滴，可使子宫在短时间内维持有效收缩。麦角新碱：肌注麦角新碱，首量0.4mg，维持量0.2mg，1次/4h，约在7min内达最大效果，可维持3h，是静点催产素的良好协同剂。在十分紧急情况下，静注麦角新碱0.2mg，可在40～60秒内促使子宫达强直性收缩状态，持续30min，比静注催产素更为安全。但妊高症合并血小板减少者禁用。
4.3 抗休克治疗。
输血、补液：出血较多发生休克者，除用上述方法止血外，还应积极抗休克。补液的原则是先晶体后胶体，先快后慢。在补液中防止糖多纳少，否则可致脑细胞水肿，出现“低渗综合征”。输血的量和速度取决于出血量和速度，必要时作静脉切开或加压输血。手术治疗：视病情、患者对生育的要求，术者的熟练程度而定。上述方法无效，病人有生命危险时，可行双侧髂内动脉结扎术或双侧子宫动脉上行支结扎术等(均用肠线结扎，不切断其动脉)，必要时也可行子宫次全切除术。
(收稿日期：1999-02-10), 百拇医药
单位：密山市兴凯湖乡卫生院
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黑龙江医学990620 产后出血是产科常见而又严重并发症之一，是引起产妇死亡四大疾病中的首要原因。产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力性出血，约占产后出血总数的70%～75%，亦有报道高达90%者。可见预防和治疗产后子宫收缩乏力性出血是非常重要的。
1 产后宫缩乏力性出血的原因
任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都会引起子宫收缩乏力性出血。局部因素：子宫过度膨胀、羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿、子宫肌壁水肿、严重的妊高征、全身水肿者；严重贫血、滞产、子宫下段压迫时间过长；子宫本身有炎症、肿瘤、畸形、发育异常者；产前出血、前置胎盘、胎盘早剥等。以上诸因素均为子宫收缩乏力的高危因素，妊娠期应给予足够的重视。除积极治疗原发病外，还应正确处理三个产程，一定要保证子宫肌纤维有正常的收缩和缩复过程。胎儿娩出不宜过快，如是多胎妊娠，每胎间隔15～20min较合适。产时注意排空膀胱。高危产妇临产后要做好输血准备。胎儿前肩娩出后应给适当的宫缩剂。
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2 分娩出血的生理和止血机制
胎儿娩出胎盘剥离后，子宫创面的血窦开放，造成子宫出血。由于机体内存在着强大的生理性止血机制，因此一般正常分娩产后出血不超过400ml。
机械性止血：在胚胎发育过程中，子宫肌纤维呈特殊的网状排列，宫体肌肉肥厚，收缩力极强，子宫小动脉分枝呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘娩出后，宫腔体积突然缩小，子宫平滑肌纤维通过收缩和缩复像绳一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械止血作用。
机能性止血：妊娠末期，血液处于高凝低纤溶状态，而易于止血。胎盘剥离后，无数微血管破裂，血小板粘附于破裂处，血小板聚集破坏处释放5-羟色胺等活性物质，使血管收缩，起止血作用，微血管破裂后，胶原纤维暴露，进而激活了血液内凝系统，子宫蜕膜释放组织凝血活酶，激活血液的外凝系统，导致血液凝固形成血栓，加上子宫纤溶性受抑制，完成永久性止血。
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3 宫缩乏力性出血的诊断
胎儿娩出24h内阴道出血量达400ml以上者称产后出血。子宫收缩乏力性出血的诊断主要是：产后触诊子宫轮廓不清，软如橡皮袋；按摩子宫时子宫变硬，停止按摩时变软；子宫底逐渐升高，检查发现宫腔内有积血。临床医生一定要注意诊断隐性出血：即子宫口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，使宫底逐渐升高，如发现过迟，可使病人陷入休克，失去挽救时机。
4 宫缩乏力性出血的治疗
治疗前一定要排除其它原因引起的产后出血。应进行如下治疗。
4.1 促进子宫收缩。
按摩子宫促进收缩，一手放在耻骨联合上缘，按压下腹部正中，另一手将子宫上提，并握于手中心，按一个方向按摩子宫底部，间断地将宫腔内积血块排出。亦可双合诊按摩子宫，阴道的手尽量推向腹腔。双手压迫子宫法：阴道内的手握掌，置于前穹窿，另一手将子宫提起，使之呈前倾屈，双手同时向子宫体部加压，经5～10min可止血，注意无菌操作和排出宫腔积血。经腹压迫腹主动脉，以减少子宫供血，从而减少出血。子宫腔填塞纱布法：填塞时注意不留死腔，无菌操作，24h后取出。剖宫产术后应采用下腹部砂袋压迫止血，砂袋重量约1400～1500g，压迫时间3～6h，严密观察血压、脉搏及阴道流血量，必要时给宫缩剂。
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4.2 应用宫缩剂。
催产素：外源性催产素在人体中半衰期为1～6min，30min后完全消失。静推催产素10u同时再以20u加入葡萄糖液500ml中静滴，可使子宫在短时间内维持有效收缩。麦角新碱：肌注麦角新碱，首量0.4mg，维持量0.2mg，1次/4h，约在7min内达最大效果，可维持3h，是静点催产素的良好协同剂。在十分紧急情况下，静注麦角新碱0.2mg，可在40～60秒内促使子宫达强直性收缩状态，持续30min，比静注催产素更为安全。但妊高症合并血小板减少者禁用。
4.3 抗休克治疗。
输血、补液：出血较多发生休克者，除用上述方法止血外，还应积极抗休克。补液的原则是先晶体后胶体，先快后慢。在补液中防止糖多纳少，否则可致脑细胞水肿，出现“低渗综合征”。输血的量和速度取决于出血量和速度，必要时作静脉切开或加压输血。手术治疗：视病情、患者对生育的要求，术者的熟练程度而定。上述方法无效，病人有生命危险时，可行双侧髂内动脉结扎术或双侧子宫动脉上行支结扎术等(均用肠线结扎，不切断其动脉)，必要时也可行子宫次全切除术。
(收稿日期：1999-02-10), 百拇医药