重度颅脑损伤时血清胃泌素、皮质醇变化与消化道出血的关系
作者：王富元 陈覃 司宪平 陈军 施辉 江伟
单位：江苏省连云港市第一人民医院(连云港 222002)
关键词：脑损伤；胃肠出血；胃泌素类；可的松
湖南医学990606 摘要 目的 研究重度颅脑损伤血清胃泌素、皮质醇变化与消化道出血关系。方法 用放射免疫法对108例重度颅脑损伤及同时伴消化道出血患者和30例健康人血清中胃泌素、皮质醇测定。结果 重度颅脑损伤患者在早期，胃泌素、皮质醇均明显高于健康对照组(P<0.01)，且皮质醇与昏迷程度呈正相关系。108例中有32例发生消化道出血，其应激期内皮质醇、胃泌素均明显增高，应激期后消化道出血者仅胃泌素增高。结论 应激期内消化道出血与高皮质醇、高胃泌素有关，而应激期后的消化道出血则与高胃泌素，低氧血症，电解质紊乱，高血糖，肝肾功能障碍等有关，与皮质醇关系不大。
Relationship Between the Change of Serum Gastrin and Cortisol Levels and Gastrointestinal Bleeding in Patients with Severe Head Injury
, 百拇医药
WANG Fuyuan,CHEN Tan,SI Xianpin,et al
Department of Neurosurgery,The First People′s Hospital of Lianyungang,Lianyungang,222002
Abstract Objective To study the relationship between the change of serum gastrin and cortisol levels and gastrointestinal bleading in patients with severe head injury (SHI).Methods The serum gastrin and cortisol levels were estimated by radioimmunoassay (RIA) in 108 SHI patients accompanied with gastrointestinal bleeding and also in 30 healthy subjects.Results The serum gastrin and cortisol levels at the early stage of SHI were significantly higher than those of normal controls (P<0.01).Moreover,the cortisol levels was not positively correlated with the severity of coma.In 32 patients with gastrointestrinal bleeding,their serum gastrin and cortisol levels distinctly increased during stress period,but elevated gastrin levels were only found after stress period.Conclusion gastroitestinal bleeding in SHI patients is correlated well with their serum gastrin and cortisol levels within stress period;whereas the gastrointestinal bleeding after stress period is related to hypergastrinemia,hypoxia,hyperglycemia,electrolyte disorders.and reno-hepatic disfunction.
, 百拇医药
Key words brain injuries;gastrointestinal hemorrhage;gastrins;cortisone
重度颅脑损伤是临床上常见病，其可引起体内血清胃泌素、皮质醇升高[1]，而且这类病人常并发消化道出血，国外报道GCS评分<9分其消化道出血发生率大于17%[2]。本文对108例重度颅脑损伤患者血清胃泌素及皮质醇测定并对其中32例发生消化道出血患者的胃泌素、皮质醇进行动态跟踪测定、分析，旨在了解血清胃泌素、皮质醇变化对消化道出血的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 108例患者中男76例，女32例，平均年龄36(5～72)岁，GCS评分3～8分。其中高血压性脑出血20例，外伤性硬膜外血肿33例，脑挫伤合并硬膜下血肿21例，脑挫裂伤27例，脑干挫伤7例。
, 百拇医药
1.2 其它合并症 合并消化道出务32例(29.6%)，合并肺部感染77例(71.3%)，低氧血症19例(17.6%)，血糖升高40例(37.0%)，代谢紊乱38例(35.1%)。
1.3 试验分组 108例患者根据损伤程度(GCS评分)分为三组：A组3～4分；B组5～6分；C组7～8分。对照组为30例为健康人。根据有无消化道出血分为Ⅰ类(无消化道出血)和Ⅱ类(消化道出血)。根据其出血的次数(1～4次)，检测每次出血时皮质醇和胃泌素的水平。
1.4 检测指标及方法 ①脑损伤组：所有患者在入院后未经任何处理采集静脉血4 ml，检测血清胃泌素、皮质醇的水平；发生消化道出血者则在每次出血时采血进行检测。②对照组：选用无颅脑损伤病史，无心、肺、胃病史的健康人，随机采集静脉血进行血清胃泌素、皮质醇的测定，空腹、饱腹不限。③检测方法：采用放射免疫法胃泌素、皮质醇，试剂盒为北京北方免疫试剂研究所生产。
, 百拇医药
1.5 消化道出血的判定 ①出血标准：胃管中抽出咖啡样或鲜红色液体和有大量黑便。以上两种情况均应排除颅底骨折及口鼻腔出血被吞咽。②出血控制标准：胃管中无咖啡样液体和大便黄、隐血试验阴性。
1.6 统计学处理 采用t检验。
2 结果
2.1 脑损伤与血清胃泌素、皮质醇的变化 108例患者入院立即进行胃泌素、皮质醇检测；其结果分别为(372.1±98.6) nmol/L和(136.4±32.3)pg/ml；对照组分别为(205.4±80.2)nmol/L和(56.7±21.3)pg/ml。脑损伤组的胃泌素、皮质醇明显高于对照组(P<0.01)。脑损伤按病情严重程度(GCS评分)分成轻、中、重三种，结果发现脑损伤程度越重皮质醇越高，反之则降低，而胃泌素变化不明显(见表1)。
表1 不同程度颅脑损伤血清皮质醇、胃泌素的关系(
±s) 类别
, 百拇医药
GCS评分
n
皮质醇(nmol/L)
胃泌素(pg/ml)
轻度
7～8
49
332.3±89.32)
137.5±39.31)
中度
5～6
27
, 百拇医药
378.6±108.22)
120.4±37.01)
重度
3～4
32
427.6±140.8
148.2±51.31)
1)与对照组比较：P<0.001；2)与重度比较：P<0.01
2.2 消化道出血与否血清皮质醇、胃泌素的水平 根据有无消化道出血分为Ⅰ，Ⅱ两类，结果发现，出血组的胃泌素、皮质醇水平明显高于未出血组(P<0.05)，详见表2。
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表2 消化道出血与否血清皮质醇、胃泌素的变化(±s) 类别
n
皮质醇(nmol/L)
胃泌素(pg/ml)
Ⅰ类
76
330.3±120.1
117.8±43.7
Ⅱ类
32
471.3±160.3
, 百拇医药
180.6±76.4
2.3 反复出血时血清胃泌素，皮质醇的变化 108例中有32例出现消化道出血，有12例出血2次以上，最多发生4次且均有其它合并症存在。第1～4次出血距患病时间分别平均为3 d，16 d，25 d，40 d。随着时间的延长皮质醇逐渐恢复正常，而胃泌素却处在高水平状态。见表3。表3 反复消化道出血时血清皮质醇、胃泌素的变化(±s) 出血次数
n
皮质醇(nmol/L)
胃泌素(pg/ml)
第1次
32
, http://www.100md.com
471.3
180.6
第2次
12
263.4
199.8
第3次
8
212.4
201.1
第4次
5
199.6
, http://www.100md.com
179.4
3 讨论
消化道出血是颅脑损伤的常见并发症，发生率一般为4%～20%，出血高峰在应激期内，即发病的第5～10天[3]。颅脑损伤后的消化道出血为应激性溃疡所致，重度颅脑损伤因损伤程度大，应激反应强烈，故发生消化道出血的机率也增大，国外报到GCS<9分，消化道出血发生率>17%[2]。
业已证明，颅脑损伤后体内血清胃泌素、皮质醇可增高[1]。本文结果也证实这一点，同时还表明消化道出血组的胃泌素、皮质醇明显高于未出血组，提示消化道出血与高胃泌素、高皮素醇有关。胃泌素是胃窦粘膜中G细胞产生的胃肠激素，其作用之一是刺激壁细胞产生胃酸。重度颅脑损伤引起胃泌素分泌增高与下列原因有关：①严重创伤使交感—肾上腺髓质系统活动增强，血肾上腺素升高，促使胃泌素增高；②迷走神经兴奋，刺激壁细胞及G细胞使胃泌素分泌增高；③创伤应激因素持续存在使胃酸对胃泌素分泌负反馈作用减弱或消失。颅脑损伤后皮质醇增高目前认为是下丘脑—垂体—肾上腺轴损伤，主要原因为：①外伤直接作用；②血肿或肿瘤压迫；③神经系统血液循环紊乱。由此而引起脑组织缺血、缺氧，以及代谢产物直接和间接地损伤丘脑，使皮质醇分泌增高，皮质醇可刺激胃酸分泌过多。
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颅脑损伤后消化道出血与应激状态有关，颅脑损伤后内窥镜下胃粘膜损伤可在24 h内出现，其中17%的这种情况可进展到临床上显著出血[2]。应激性溃疡的病因机制目前说法不一。研究表明可能是多方面因素使胃粘膜保护因子和破坏因子之间的失衡所致。在破坏因子中，胃酸的存在是发展为应激性溃疡的主要原因。在颅脑疾病中，多易发生胃酸的过度分泌，在神经系损伤后3～5 d，胃酸和蛋白酶达到分泌高峰，与损伤后应激反应期相符合。另外颅脑损伤后常有胃肠功能紊乱，使胆盐返流，可造成胃粘膜屏障的破坏，加重粘膜损伤。保护因子中，第一道防线是薄层粘液层，它粘附子胃表面粘膜上，由碳酸盐组成，依靠正常胃酸分泌和一层糖蛋白基质，它是由蛋白酶和H+返流的生理屏障，粘膜缺血可造成这种粘液层破坏，使其通透性增加，H+不受限制的流入，导致粘膜直接损伤。另外禁食和激素的应用可导致粘膜蛋白的破坏。胃粘膜表皮细胞快速地向正常细胞更新也是胃粘膜保护因子。在应激周期中，粘膜供血不足、导致粘膜ATP耗竭，胃粘膜细胞增殖能力下降。禁食可降低胃上皮细胞核酸和蛋白合成。其它许多临床危险因子累加可增加出血的机会，如大面烧伤、呼吸衰竭、低血压、感染、黄疸、肝、肾功能衰竭等。
, 百拇医药
本资料还发现有许多患者出现消化道出血不仅在应激期内有，而且在应期后仍反复多次发生。本组32例出血者中有12例消化道出血2次以上，有的甚至在颅内病情稳定时仍出现消化道出血。由表3可见，皮质醇随着时间推移，颅内病情稳定好转而渐正常，但胃泌素却处在高水平状态。12例均合并下呼吸道感染，其中有10例发生不同程度低氧血症或不同程度电解质紊乱(高钠血症4例，低钠血症8例，代谢性酸中毒11例)等，故可认为应激期后的消化道出血与高胃泌素、低氧血症、电解质紊乱、高血糖、肝肾功能障碍等有关。
胃泌素、皮质醇的测定，对病人的病情及预后判断也有帮助。病情越重其皮质醇越高，其预后也越差。胃泌素虽然也明显高于正常对照组，但与病情轻重无关，这可能是胃泌素分泌增高原因除了颅脑损伤严重程度外，还有低氧血症、胃贮留、酸中毒、胃酸pH等多方面的因素。
对于消化道出血的防治目前仍以抗酸为主要依赖手段。许多临床研究表明，胃酸pH值上升到3.5就能减少出血的发生，无活性的胃蛋白酶达到4.5以上水平pH到5，则99.9%的酸被中和。为达到这一目标，制酸和抗酸是治疗的关键，即用各种药物抑制胃酸分泌，以及中和胃腔内酸度：以Histamine为主体的拮抗剂可逆性地抑制胃壁细胞膜的H2受体，减少胃酸分泌；应用胃酸分泌的质子泵阻滞剂，达到抑制胃酸分泌作用。另外，抗胆碱能药、前列腺素E2合成剂也可减少胃酸分泌。在肠蠕动恢复的情况下要尽早进食或鼻饲以中和胃酸保所胃粘膜。
, 百拇医药
参考文献
1 李春盛.严重头颅外伤患者血清皮质醇胃泌素变化.中华神经外科杂志，1994，10(1)：62
2 William Y Lu.,A review of stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit.Neurosurgery,1997,41(2)：416～421
3 陈 覃，等.高血压基底节出血术后颅外并发症.江苏医药，1995，21(7)：445～446
(19981103 收稿), 百拇医药
单位：江苏省连云港市第一人民医院(连云港 222002)
关键词：脑损伤；胃肠出血；胃泌素类；可的松
湖南医学990606 摘要 目的 研究重度颅脑损伤血清胃泌素、皮质醇变化与消化道出血关系。方法 用放射免疫法对108例重度颅脑损伤及同时伴消化道出血患者和30例健康人血清中胃泌素、皮质醇测定。结果 重度颅脑损伤患者在早期，胃泌素、皮质醇均明显高于健康对照组(P<0.01)，且皮质醇与昏迷程度呈正相关系。108例中有32例发生消化道出血，其应激期内皮质醇、胃泌素均明显增高，应激期后消化道出血者仅胃泌素增高。结论 应激期内消化道出血与高皮质醇、高胃泌素有关，而应激期后的消化道出血则与高胃泌素，低氧血症，电解质紊乱，高血糖，肝肾功能障碍等有关，与皮质醇关系不大。
Relationship Between the Change of Serum Gastrin and Cortisol Levels and Gastrointestinal Bleeding in Patients with Severe Head Injury
, 百拇医药
WANG Fuyuan,CHEN Tan,SI Xianpin,et al
Department of Neurosurgery,The First People′s Hospital of Lianyungang,Lianyungang,222002
Abstract Objective To study the relationship between the change of serum gastrin and cortisol levels and gastrointestinal bleading in patients with severe head injury (SHI).Methods The serum gastrin and cortisol levels were estimated by radioimmunoassay (RIA) in 108 SHI patients accompanied with gastrointestinal bleeding and also in 30 healthy subjects.Results The serum gastrin and cortisol levels at the early stage of SHI were significantly higher than those of normal controls (P<0.01).Moreover,the cortisol levels was not positively correlated with the severity of coma.In 32 patients with gastrointestrinal bleeding,their serum gastrin and cortisol levels distinctly increased during stress period,but elevated gastrin levels were only found after stress period.Conclusion gastroitestinal bleeding in SHI patients is correlated well with their serum gastrin and cortisol levels within stress period;whereas the gastrointestinal bleeding after stress period is related to hypergastrinemia,hypoxia,hyperglycemia,electrolyte disorders.and reno-hepatic disfunction.
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Key words brain injuries;gastrointestinal hemorrhage;gastrins;cortisone
重度颅脑损伤是临床上常见病，其可引起体内血清胃泌素、皮质醇升高[1]，而且这类病人常并发消化道出血，国外报道GCS评分<9分其消化道出血发生率大于17%[2]。本文对108例重度颅脑损伤患者血清胃泌素及皮质醇测定并对其中32例发生消化道出血患者的胃泌素、皮质醇进行动态跟踪测定、分析，旨在了解血清胃泌素、皮质醇变化对消化道出血的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 108例患者中男76例，女32例，平均年龄36(5～72)岁，GCS评分3～8分。其中高血压性脑出血20例，外伤性硬膜外血肿33例，脑挫伤合并硬膜下血肿21例，脑挫裂伤27例，脑干挫伤7例。
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1.2 其它合并症 合并消化道出务32例(29.6%)，合并肺部感染77例(71.3%)，低氧血症19例(17.6%)，血糖升高40例(37.0%)，代谢紊乱38例(35.1%)。
1.3 试验分组 108例患者根据损伤程度(GCS评分)分为三组：A组3～4分；B组5～6分；C组7～8分。对照组为30例为健康人。根据有无消化道出血分为Ⅰ类(无消化道出血)和Ⅱ类(消化道出血)。根据其出血的次数(1～4次)，检测每次出血时皮质醇和胃泌素的水平。
1.4 检测指标及方法 ①脑损伤组：所有患者在入院后未经任何处理采集静脉血4 ml，检测血清胃泌素、皮质醇的水平；发生消化道出血者则在每次出血时采血进行检测。②对照组：选用无颅脑损伤病史，无心、肺、胃病史的健康人，随机采集静脉血进行血清胃泌素、皮质醇的测定，空腹、饱腹不限。③检测方法：采用放射免疫法胃泌素、皮质醇，试剂盒为北京北方免疫试剂研究所生产。
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1.5 消化道出血的判定 ①出血标准：胃管中抽出咖啡样或鲜红色液体和有大量黑便。以上两种情况均应排除颅底骨折及口鼻腔出血被吞咽。②出血控制标准：胃管中无咖啡样液体和大便黄、隐血试验阴性。
1.6 统计学处理 采用t检验。
2 结果
2.1 脑损伤与血清胃泌素、皮质醇的变化 108例患者入院立即进行胃泌素、皮质醇检测；其结果分别为(372.1±98.6) nmol/L和(136.4±32.3)pg/ml；对照组分别为(205.4±80.2)nmol/L和(56.7±21.3)pg/ml。脑损伤组的胃泌素、皮质醇明显高于对照组(P<0.01)。脑损伤按病情严重程度(GCS评分)分成轻、中、重三种，结果发现脑损伤程度越重皮质醇越高，反之则降低，而胃泌素变化不明显(见表1)。
表1 不同程度颅脑损伤血清皮质醇、胃泌素的关系(
±s) 类别, 百拇医药
GCS评分
n
皮质醇(nmol/L)
胃泌素(pg/ml)
轻度
7～8
49
332.3±89.32)
137.5±39.31)
中度
5～6
27
, 百拇医药
378.6±108.22)
120.4±37.01)
重度
3～4
32
427.6±140.8
148.2±51.31)
1)与对照组比较：P<0.001；2)与重度比较：P<0.01
2.2 消化道出血与否血清皮质醇、胃泌素的水平 根据有无消化道出血分为Ⅰ，Ⅱ两类，结果发现，出血组的胃泌素、皮质醇水平明显高于未出血组(P<0.05)，详见表2。
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表2 消化道出血与否血清皮质醇、胃泌素的变化(
±s) 类别n
皮质醇(nmol/L)
胃泌素(pg/ml)
Ⅰ类
76
330.3±120.1
117.8±43.7
Ⅱ类
32
471.3±160.3
, 百拇医药
180.6±76.4
2.3 反复出血时血清胃泌素，皮质醇的变化 108例中有32例出现消化道出血，有12例出血2次以上，最多发生4次且均有其它合并症存在。第1～4次出血距患病时间分别平均为3 d，16 d，25 d，40 d。随着时间的延长皮质醇逐渐恢复正常，而胃泌素却处在高水平状态。见表3。表3 反复消化道出血时血清皮质醇、胃泌素的变化(
±s) 出血次数n
皮质醇(nmol/L)
胃泌素(pg/ml)
第1次
32
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471.3
180.6
第2次
12
263.4
199.8
第3次
8
212.4
201.1
第4次
5
199.6
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179.4
3 讨论
消化道出血是颅脑损伤的常见并发症，发生率一般为4%～20%，出血高峰在应激期内，即发病的第5～10天[3]。颅脑损伤后的消化道出血为应激性溃疡所致，重度颅脑损伤因损伤程度大，应激反应强烈，故发生消化道出血的机率也增大，国外报到GCS<9分，消化道出血发生率>17%[2]。
业已证明，颅脑损伤后体内血清胃泌素、皮质醇可增高[1]。本文结果也证实这一点，同时还表明消化道出血组的胃泌素、皮质醇明显高于未出血组，提示消化道出血与高胃泌素、高皮素醇有关。胃泌素是胃窦粘膜中G细胞产生的胃肠激素，其作用之一是刺激壁细胞产生胃酸。重度颅脑损伤引起胃泌素分泌增高与下列原因有关：①严重创伤使交感—肾上腺髓质系统活动增强，血肾上腺素升高，促使胃泌素增高；②迷走神经兴奋，刺激壁细胞及G细胞使胃泌素分泌增高；③创伤应激因素持续存在使胃酸对胃泌素分泌负反馈作用减弱或消失。颅脑损伤后皮质醇增高目前认为是下丘脑—垂体—肾上腺轴损伤，主要原因为：①外伤直接作用；②血肿或肿瘤压迫；③神经系统血液循环紊乱。由此而引起脑组织缺血、缺氧，以及代谢产物直接和间接地损伤丘脑，使皮质醇分泌增高，皮质醇可刺激胃酸分泌过多。
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颅脑损伤后消化道出血与应激状态有关，颅脑损伤后内窥镜下胃粘膜损伤可在24 h内出现，其中17%的这种情况可进展到临床上显著出血[2]。应激性溃疡的病因机制目前说法不一。研究表明可能是多方面因素使胃粘膜保护因子和破坏因子之间的失衡所致。在破坏因子中，胃酸的存在是发展为应激性溃疡的主要原因。在颅脑疾病中，多易发生胃酸的过度分泌，在神经系损伤后3～5 d，胃酸和蛋白酶达到分泌高峰，与损伤后应激反应期相符合。另外颅脑损伤后常有胃肠功能紊乱，使胆盐返流，可造成胃粘膜屏障的破坏，加重粘膜损伤。保护因子中，第一道防线是薄层粘液层，它粘附子胃表面粘膜上，由碳酸盐组成，依靠正常胃酸分泌和一层糖蛋白基质，它是由蛋白酶和H+返流的生理屏障，粘膜缺血可造成这种粘液层破坏，使其通透性增加，H+不受限制的流入，导致粘膜直接损伤。另外禁食和激素的应用可导致粘膜蛋白的破坏。胃粘膜表皮细胞快速地向正常细胞更新也是胃粘膜保护因子。在应激周期中，粘膜供血不足、导致粘膜ATP耗竭，胃粘膜细胞增殖能力下降。禁食可降低胃上皮细胞核酸和蛋白合成。其它许多临床危险因子累加可增加出血的机会，如大面烧伤、呼吸衰竭、低血压、感染、黄疸、肝、肾功能衰竭等。
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本资料还发现有许多患者出现消化道出血不仅在应激期内有，而且在应期后仍反复多次发生。本组32例出血者中有12例消化道出血2次以上，有的甚至在颅内病情稳定时仍出现消化道出血。由表3可见，皮质醇随着时间推移，颅内病情稳定好转而渐正常，但胃泌素却处在高水平状态。12例均合并下呼吸道感染，其中有10例发生不同程度低氧血症或不同程度电解质紊乱(高钠血症4例，低钠血症8例，代谢性酸中毒11例)等，故可认为应激期后的消化道出血与高胃泌素、低氧血症、电解质紊乱、高血糖、肝肾功能障碍等有关。
胃泌素、皮质醇的测定，对病人的病情及预后判断也有帮助。病情越重其皮质醇越高，其预后也越差。胃泌素虽然也明显高于正常对照组，但与病情轻重无关，这可能是胃泌素分泌增高原因除了颅脑损伤严重程度外，还有低氧血症、胃贮留、酸中毒、胃酸pH等多方面的因素。
对于消化道出血的防治目前仍以抗酸为主要依赖手段。许多临床研究表明，胃酸pH值上升到3.5就能减少出血的发生，无活性的胃蛋白酶达到4.5以上水平pH到5，则99.9%的酸被中和。为达到这一目标，制酸和抗酸是治疗的关键，即用各种药物抑制胃酸分泌，以及中和胃腔内酸度：以Histamine为主体的拮抗剂可逆性地抑制胃壁细胞膜的H2受体，减少胃酸分泌；应用胃酸分泌的质子泵阻滞剂，达到抑制胃酸分泌作用。另外，抗胆碱能药、前列腺素E2合成剂也可减少胃酸分泌。在肠蠕动恢复的情况下要尽早进食或鼻饲以中和胃酸保所胃粘膜。
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参考文献
1 李春盛.严重头颅外伤患者血清皮质醇胃泌素变化.中华神经外科杂志，1994，10(1)：62
2 William Y Lu.,A review of stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit.Neurosurgery,1997,41(2)：416～421
3 陈 覃，等.高血压基底节出血术后颅外并发症.江苏医药，1995，21(7)：445～446
(19981103 收稿), 百拇医药