老年危重Ⅱ型糖尿病患者的强化胰岛素治疗
作者：王国华 邓爱民 张松 许斯华 王毅飞
单位：广州军区广州总医院(广州 510010)
关键词：糖尿病，非胰岛素依赖型；药物疗法；胰岛素；老年人
湖南医学990605 摘要 目的 探求适应危重老年Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素治疗方案。方法 应用强化胰岛素治疗危重Ⅱ型老年糖尿病患者29例。结果 患者的糖化血红蛋白从(17.1±9)%降至(7.3±2.6)%，并随着血糖控制至接近正常水平，患者的一般情况及心肾功能均有改善，肺部及泌尿道感染减少、微血管并发症减轻，病情稳定后患者未发生过严重低血糖。结论 强化胰岛素治疗较常规胰岛素治疗能显著改善患者的血糖水平。
Intensified Insulin Treatment for Old Severe
Patients with NIDDM
, 百拇医药
WANG Guohua,DENG Aimin,ZHANG Song,et al
Department of Endocrinology,PLA General Hospital of Guangzhou Command,Guang zhou,510010
Abstract Objective To explore a program of insulin treatment suitable for old severe patients with non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM).Methods Intensified insulin treatment was used in 29 old severe patients with NIDDM.Results Following our program of intensified insulin treatment,the blood levels of glycosylated hemoglobin in patients reduced from (17.3±3.9)% to (7.8±2.1)%.When blood glucose concentrations were kept up in nearly normal range,their general conditions,renal and cardiac functions were improved,with concomitant remission of lung and urinary tract infections as well as microvascular complications.Episode of serious hypoglycemia never occurred once the course of disease became stable.Conclusion Intensified isulin treatment can ameliorate the blood sugar levels of patients more significantly than the routine insulin therapy.
, 百拇医药
Key words diabetes mellitus,non-insulin-dependent;drug therapy;insulin;aged
强化胰岛素治疗主要用于胰岛B细胞功能严重不足而传统方式的胰岛素治疗(常规胰岛素治疗)难以维持空腹及餐后夜间血糖的Ⅰ型糖尿病患者，尚未见用于危重的Ⅱ型老年糖尿病患者的报道。作者采用强化胰岛素治疗Ⅱ型危重老年糖尿病患者29例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 系本院住院的Ⅱ型危重老年糖尿病患者29例，男25例，女4例，年龄(81.3±4.7)岁，糖尿病病程(13.9±7.5)年。并符合以下条件：①伴有严重心脑血管病症(包括冠心病并急性或陈旧性心肌梗死，高血压病Ⅲ期并脑梗死等)或晚期癌肿放疗、化疗后；②长期卧床并鼻饲饮食；③反复发生肺部感染和(或)泌尿道感染；④有不同程度的意识障碍及心、肺、肾等多脏器功能不全；⑤有不同程度的酸碱平衡紊乱、水及电解质代谢紊乱、贫血及低蛋白血症；⑥合并糖尿病性肾病、视网膜和周围神经病变及糖尿病足病(包括皮肤大疱病、溃疡或坏疽)；⑦传统方式的胰岛素治疗不能满意控制血糖。
, 百拇医药
1.2 方法 入院后先维持患者原来的常规胰岛素治疗方案，查空腹、鼻饲餐前和睡前血糖，血酮体、糖化血红蛋白及其它有关检查。规定鼻饲饮食从清晨7：00开始第一餐，每2.5 h进餐1次，1 d共进餐6次，至晚7：30分进最后1餐，所需热卡及营养成分比例按糖尿病饮食常规方法计算。然后停用原胰岛素治疗方案，改为每2餐前30 min皮下注射1次普通胰岛素，每天3次，晚10:00再皮下注射1次诺和灵中效胰岛素，开始剂量根据以往治疗情况及血糖水平确定。强化胰岛素治疗开始检测血糖每天4次(每2餐注射普通胰岛素前及晚上注射中效胰岛素前)，并根据血糖控制情况调整剂量，病情稳定后查空腹血糖(清晨7:00第一餐鼻饲前的血糖)，每天1次，查糖化血红蛋白，每月1次，出现应激情况随时调整治疗。
2 结果
2.1 胰岛素剂量比较 29例中16例原皮下注射普通胰岛素每天3次、11例原皮下注射中效胰岛素每天2次，2例原皮下注射长效加普通胰岛素每天1次，改为强化胰岛素治疗病情稳定后胰岛素剂量详见表1。
, 百拇医药
表1 两种治疗方案所用胰岛素剂量比较(
±s，u/d) 方法
普通胰岛素
中效胰岛素
长效胰岛素
常规治疗
38.6±6.4
36.4±2.4
11.0±1.0
强化治疗
24.8±4.6
10.2±4.8
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-
29例强化治疗的普通胰岛素加中效胰岛素剂量与常规治疗16例单用普通胰岛素的剂量、11例单用中效胰岛素的剂量及2例长效加普通胰岛素的剂量差异均无显著性(P>0.05)。
2.2 血糖控制比较 29例常规治疗与强化治疗的血糖控制比较见表2。表2 两种治疗方案血糖控制情况比较(±s) 方法
空腹血糖
(mmol/L)
餐前血糖
(mmol/L)
睡前血糖
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(mmol/L)
糖化血红蛋白
(%)
常规治疗
21.7±4.9
19.3±5.6
17.4±3.5
17.1±3.9
强化治疗
6.9±1.7
9.8±2.3
8.7±2.1
, 百拇医药
7.3±2.6
29例强化治疗的血糖及糖化血红蛋白控制与常规治疗比较差异有显著性(均P<0.01)。
2.3 病情比较 经强化胰岛素治疗29例病情有以下方面不同程度改善：①一般情况明显改善，血酮体阳性者转阴，体重增加，贫血及低蛋白血症有不同程度纠正；②意识障碍程度明显减轻，心、肺、肾功能有不同程度改善，3例用人工呼吸机维持呼吸的患者恢复自主呼吸；③肺部和(或)泌尿道感染较以前易控制且不易反复再感染；④糖尿病性周围神经病变有关症状减轻，糖尿病性皮肤大疱病反复发作减少，皮肤溃疡及坏疽改善。
2.4 发生低血糖的比较 原常规胰岛素治疗发生的低血糖不能客观统计，强化胰岛素治疗开始调整剂量期间有5例7次发生低血糖(血糖2.2～3.4 mmol/L)，病情稳定后仅有1例1次发生低血糖(血糖2.4 mmol/L)。
3 讨论
, 百拇医药
强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy)主要应用于常规胰岛素治疗难以稳定控制血糖的Ⅰ型糖尿病以及Ⅱ型糖尿病中口服降糖药失效而用胰岛素补充疗法不能控制血糖者、合并严重感染或创伤及大手术前后、出现糖尿病早期并发症及合并妊娠的患者[1]。本组29例老年Ⅱ型糖尿病经常规胰岛素治疗血糖控制差或血糖波动大，考虑与患者多脏器功能不全，反复感染及不能正常进食等因素有关，而高血糖与感染可相互加剧诱发高渗性昏迷或酮症酸中毒昏迷、加重多脏器功能不全并危及患者生命，也宜应用强化胰岛素治疗来稳定控制血糖。强化胰岛素治疗的方案应根据个体化原则，可采用三餐前皮下注射普通胰岛素加睡前皮下注射中效胰岛素、早晚餐前皮下注射预混胰岛素或早午餐前皮下注射普通胰岛素加晚餐前皮下注射预混胰岛素等方式[2]。本组根据患者每日鼻饲饮食6餐的实际情况，每2餐注射1次普通胰岛素以控制餐后血糖、晚间注射1次中效胰岛素而类似胰岛素泵治疗的基础胰岛素作用，故本组改用强化治疗较原常规治疗并未增加胰岛素剂量，而是通过模拟生理状态的胰岛素作用曲线使血糖控制较好。
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已有研究证实，强化治疗较常规治疗不仅能较好控制血糖及明显降低糖化血红蛋白，而且可明显减少糖尿病视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和足部溃疡的发生率[2，3]。本组资料则证实危重的老年Ⅱ型糖尿病应用强化胰岛素治疗较常规治疗不仅血糖控制较好及糖化血红蛋白降低明显，而且反复感染减少或感染较前易控制，心、脑、肾等重要脏器功能改善、一般情况好转、体重增加、生活质量提高，皮肤及周围神经等糖尿病慢性并发症也有所减轻。表明危重的老年Ⅱ型糖尿病应用强化胰岛素治疗同样有益，也可对这类患者采用强化胰岛素治疗。
强化胰岛素治疗要求患者需具备饮食和运动量相对恒定、能严密监测血糖及掌握并消除并发症或应激的干扰等条件[4]，本组患者均住院卧床并行鼻饲饮食，符合所需条件。而强化胰岛素治疗的血糖控制标准宜根据患者年龄、饮食、运动、并发症以及患者对低血糖症的识别能力等来确定，老年人的血糖控制应比一般要求标准高2.0 mmol/L[2，4]。本组空腹血糖控制为6.2～7.8 mmol/L，餐后(即下餐鼻饲前)血糖为8.8～12.9 mmol/L，较强化治疗一般要求空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，餐后血糖4.6～8.3 mmol/L的标准稍高。强化胰岛素治疗可使严重低血糖的发生率增高，Wang PH等[5]报道比常规治疗低血糖每年每100人增加9.1人次，Hellman等[6]报道其发生率增加约3倍，故行强化胰岛素治疗应重视低血糖的问题，而多脏器功能不全的危重老年糖尿病患者行强化治疗更须警惕并避免发生低血糖。本组除开始调整剂量阶段时少数(5例)患者发生过低血糖，病情稳定后仅1例发生低血糖，表明根据患者具体情况合理控制血糖及少量多餐的鼻饲饮食均有利避免低血糖。
, http://www.100md.com
本研究表明，强化胰岛素治疗对于危重的Ⅱ型老年糖尿病患者同样能较好地控制血糖及改善病情，只要血糖控制合理则不易发生低血糖，可在临床进一步推广应用。
参考文献
1 UK Prospective Diabetes Study Group.Over view of 6 year′s therapy of type 2 diabetes:a progressive disease.Diabetes,1995,44:1249～1253
2 Ohkubo Y,Kishikawa H,Aaki E,et al.Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus:a randomized prospective 6-years study.Diabetes Res Clin Pract,1995,28:103～107
, http://www.100md.com
3 Reichard P,Nilsson BY Rosenqvist V.The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus.New Engl J Med,1993,329:304～307
4 郭承霞，郭承兰.强化胰岛素治疗.国外医学.内分泌学分册，1995，15：147～149
5 Wang PH,Lau J,Chalmers TC.Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of type 1 diabetes.Lancet,1993,341:1308～1313
6 Hellman R,Regan J,Rosen H.Effect of intensive treatment of diabetes on the risk.Diabetes Care,1997,20:258～264
(19990303 收稿), 百拇医药
单位：广州军区广州总医院(广州 510010)
关键词：糖尿病，非胰岛素依赖型；药物疗法；胰岛素；老年人
湖南医学990605 摘要 目的 探求适应危重老年Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素治疗方案。方法 应用强化胰岛素治疗危重Ⅱ型老年糖尿病患者29例。结果 患者的糖化血红蛋白从(17.1±9)%降至(7.3±2.6)%，并随着血糖控制至接近正常水平，患者的一般情况及心肾功能均有改善，肺部及泌尿道感染减少、微血管并发症减轻，病情稳定后患者未发生过严重低血糖。结论 强化胰岛素治疗较常规胰岛素治疗能显著改善患者的血糖水平。
Intensified Insulin Treatment for Old Severe
Patients with NIDDM
, 百拇医药
WANG Guohua,DENG Aimin,ZHANG Song,et al
Department of Endocrinology,PLA General Hospital of Guangzhou Command,Guang zhou,510010
Abstract Objective To explore a program of insulin treatment suitable for old severe patients with non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM).Methods Intensified insulin treatment was used in 29 old severe patients with NIDDM.Results Following our program of intensified insulin treatment,the blood levels of glycosylated hemoglobin in patients reduced from (17.3±3.9)% to (7.8±2.1)%.When blood glucose concentrations were kept up in nearly normal range,their general conditions,renal and cardiac functions were improved,with concomitant remission of lung and urinary tract infections as well as microvascular complications.Episode of serious hypoglycemia never occurred once the course of disease became stable.Conclusion Intensified isulin treatment can ameliorate the blood sugar levels of patients more significantly than the routine insulin therapy.
, 百拇医药
Key words diabetes mellitus,non-insulin-dependent;drug therapy;insulin;aged
强化胰岛素治疗主要用于胰岛B细胞功能严重不足而传统方式的胰岛素治疗(常规胰岛素治疗)难以维持空腹及餐后夜间血糖的Ⅰ型糖尿病患者，尚未见用于危重的Ⅱ型老年糖尿病患者的报道。作者采用强化胰岛素治疗Ⅱ型危重老年糖尿病患者29例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 系本院住院的Ⅱ型危重老年糖尿病患者29例，男25例，女4例，年龄(81.3±4.7)岁，糖尿病病程(13.9±7.5)年。并符合以下条件：①伴有严重心脑血管病症(包括冠心病并急性或陈旧性心肌梗死，高血压病Ⅲ期并脑梗死等)或晚期癌肿放疗、化疗后；②长期卧床并鼻饲饮食；③反复发生肺部感染和(或)泌尿道感染；④有不同程度的意识障碍及心、肺、肾等多脏器功能不全；⑤有不同程度的酸碱平衡紊乱、水及电解质代谢紊乱、贫血及低蛋白血症；⑥合并糖尿病性肾病、视网膜和周围神经病变及糖尿病足病(包括皮肤大疱病、溃疡或坏疽)；⑦传统方式的胰岛素治疗不能满意控制血糖。
, 百拇医药
1.2 方法 入院后先维持患者原来的常规胰岛素治疗方案，查空腹、鼻饲餐前和睡前血糖，血酮体、糖化血红蛋白及其它有关检查。规定鼻饲饮食从清晨7：00开始第一餐，每2.5 h进餐1次，1 d共进餐6次，至晚7：30分进最后1餐，所需热卡及营养成分比例按糖尿病饮食常规方法计算。然后停用原胰岛素治疗方案，改为每2餐前30 min皮下注射1次普通胰岛素，每天3次，晚10:00再皮下注射1次诺和灵中效胰岛素，开始剂量根据以往治疗情况及血糖水平确定。强化胰岛素治疗开始检测血糖每天4次(每2餐注射普通胰岛素前及晚上注射中效胰岛素前)，并根据血糖控制情况调整剂量，病情稳定后查空腹血糖(清晨7:00第一餐鼻饲前的血糖)，每天1次，查糖化血红蛋白，每月1次，出现应激情况随时调整治疗。
2 结果
2.1 胰岛素剂量比较 29例中16例原皮下注射普通胰岛素每天3次、11例原皮下注射中效胰岛素每天2次，2例原皮下注射长效加普通胰岛素每天1次，改为强化胰岛素治疗病情稳定后胰岛素剂量详见表1。
, 百拇医药
表1 两种治疗方案所用胰岛素剂量比较(
±s，u/d) 方法普通胰岛素
中效胰岛素
长效胰岛素
常规治疗
38.6±6.4
36.4±2.4
11.0±1.0
强化治疗
24.8±4.6
10.2±4.8
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29例强化治疗的普通胰岛素加中效胰岛素剂量与常规治疗16例单用普通胰岛素的剂量、11例单用中效胰岛素的剂量及2例长效加普通胰岛素的剂量差异均无显著性(P>0.05)。
2.2 血糖控制比较 29例常规治疗与强化治疗的血糖控制比较见表2。表2 两种治疗方案血糖控制情况比较(
±s) 方法空腹血糖
(mmol/L)
餐前血糖
(mmol/L)
睡前血糖
, http://www.100md.com
(mmol/L)
糖化血红蛋白
(%)
常规治疗
21.7±4.9
19.3±5.6
17.4±3.5
17.1±3.9
强化治疗
6.9±1.7
9.8±2.3
8.7±2.1
, 百拇医药
7.3±2.6
29例强化治疗的血糖及糖化血红蛋白控制与常规治疗比较差异有显著性(均P<0.01)。
2.3 病情比较 经强化胰岛素治疗29例病情有以下方面不同程度改善：①一般情况明显改善，血酮体阳性者转阴，体重增加，贫血及低蛋白血症有不同程度纠正；②意识障碍程度明显减轻，心、肺、肾功能有不同程度改善，3例用人工呼吸机维持呼吸的患者恢复自主呼吸；③肺部和(或)泌尿道感染较以前易控制且不易反复再感染；④糖尿病性周围神经病变有关症状减轻，糖尿病性皮肤大疱病反复发作减少，皮肤溃疡及坏疽改善。
2.4 发生低血糖的比较 原常规胰岛素治疗发生的低血糖不能客观统计，强化胰岛素治疗开始调整剂量期间有5例7次发生低血糖(血糖2.2～3.4 mmol/L)，病情稳定后仅有1例1次发生低血糖(血糖2.4 mmol/L)。
3 讨论
, 百拇医药
强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy)主要应用于常规胰岛素治疗难以稳定控制血糖的Ⅰ型糖尿病以及Ⅱ型糖尿病中口服降糖药失效而用胰岛素补充疗法不能控制血糖者、合并严重感染或创伤及大手术前后、出现糖尿病早期并发症及合并妊娠的患者[1]。本组29例老年Ⅱ型糖尿病经常规胰岛素治疗血糖控制差或血糖波动大，考虑与患者多脏器功能不全，反复感染及不能正常进食等因素有关，而高血糖与感染可相互加剧诱发高渗性昏迷或酮症酸中毒昏迷、加重多脏器功能不全并危及患者生命，也宜应用强化胰岛素治疗来稳定控制血糖。强化胰岛素治疗的方案应根据个体化原则，可采用三餐前皮下注射普通胰岛素加睡前皮下注射中效胰岛素、早晚餐前皮下注射预混胰岛素或早午餐前皮下注射普通胰岛素加晚餐前皮下注射预混胰岛素等方式[2]。本组根据患者每日鼻饲饮食6餐的实际情况，每2餐注射1次普通胰岛素以控制餐后血糖、晚间注射1次中效胰岛素而类似胰岛素泵治疗的基础胰岛素作用，故本组改用强化治疗较原常规治疗并未增加胰岛素剂量，而是通过模拟生理状态的胰岛素作用曲线使血糖控制较好。
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已有研究证实，强化治疗较常规治疗不仅能较好控制血糖及明显降低糖化血红蛋白，而且可明显减少糖尿病视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和足部溃疡的发生率[2，3]。本组资料则证实危重的老年Ⅱ型糖尿病应用强化胰岛素治疗较常规治疗不仅血糖控制较好及糖化血红蛋白降低明显，而且反复感染减少或感染较前易控制，心、脑、肾等重要脏器功能改善、一般情况好转、体重增加、生活质量提高，皮肤及周围神经等糖尿病慢性并发症也有所减轻。表明危重的老年Ⅱ型糖尿病应用强化胰岛素治疗同样有益，也可对这类患者采用强化胰岛素治疗。
强化胰岛素治疗要求患者需具备饮食和运动量相对恒定、能严密监测血糖及掌握并消除并发症或应激的干扰等条件[4]，本组患者均住院卧床并行鼻饲饮食，符合所需条件。而强化胰岛素治疗的血糖控制标准宜根据患者年龄、饮食、运动、并发症以及患者对低血糖症的识别能力等来确定，老年人的血糖控制应比一般要求标准高2.0 mmol/L[2，4]。本组空腹血糖控制为6.2～7.8 mmol/L，餐后(即下餐鼻饲前)血糖为8.8～12.9 mmol/L，较强化治疗一般要求空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，餐后血糖4.6～8.3 mmol/L的标准稍高。强化胰岛素治疗可使严重低血糖的发生率增高，Wang PH等[5]报道比常规治疗低血糖每年每100人增加9.1人次，Hellman等[6]报道其发生率增加约3倍，故行强化胰岛素治疗应重视低血糖的问题，而多脏器功能不全的危重老年糖尿病患者行强化治疗更须警惕并避免发生低血糖。本组除开始调整剂量阶段时少数(5例)患者发生过低血糖，病情稳定后仅1例发生低血糖，表明根据患者具体情况合理控制血糖及少量多餐的鼻饲饮食均有利避免低血糖。
, http://www.100md.com
本研究表明，强化胰岛素治疗对于危重的Ⅱ型老年糖尿病患者同样能较好地控制血糖及改善病情，只要血糖控制合理则不易发生低血糖，可在临床进一步推广应用。
参考文献
1 UK Prospective Diabetes Study Group.Over view of 6 year′s therapy of type 2 diabetes:a progressive disease.Diabetes,1995,44:1249～1253
2 Ohkubo Y,Kishikawa H,Aaki E,et al.Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus:a randomized prospective 6-years study.Diabetes Res Clin Pract,1995,28:103～107
, http://www.100md.com
3 Reichard P,Nilsson BY Rosenqvist V.The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus.New Engl J Med,1993,329:304～307
4 郭承霞，郭承兰.强化胰岛素治疗.国外医学.内分泌学分册，1995，15：147～149
5 Wang PH,Lau J,Chalmers TC.Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of type 1 diabetes.Lancet,1993,341:1308～1313
6 Hellman R,Regan J,Rosen H.Effect of intensive treatment of diabetes on the risk.Diabetes Care,1997,20:258～264
(19990303 收稿), 百拇医药