断指再植或异位再植36例54指临床体会
作者：唐举玉 贺楚宇 李波 董玉明 谢松林
单位：湖南省衡阳市415医院(衡阳 421002)
关键词：指损伤；再植术
湖南医学990633 1997～1999年，本院应用显微外科技术共施断指再植36例54指，成活率为90.7%，其中38指获6～12个月随访，功能和外形恢复满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，54指；男31例，46指，女5例，8指；平均29.8(2～45)岁。其中刀砍伤18指，冲床伤10指，剪板机伤8指，电锯伤12指，绞压伤6指；末节14指，中节16指，近指间关节7指，近节15指，一例腕掌部毁损撕脱性离断，采用前臂残端断指异位再植，再植拇示指。54指中完全离断40指，不全离断14指。
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1.2 手术方法 本组4例幼儿及儿童选用全麻，32例采用布比卡因臂丛阻滞。骨固定方法：单环形钢丝冠状面固定[1]16指，交叉克氏针固定10指，单根克氏针斜行固定18指，纵行固定10指。血管吻合动静脉比例：1∶1者10指，1∶2者12指，2∶2者11指，2∶3者21指；6例8指血管缺损采用小静脉移植。神经缝合101条；断指平均缺血时间11.8(6～31)h。
2 结果
再植54指中49指成活，5指坏死，成活率90.7%；再植术后顺利成活45指，发生血管危象经积极处理挽救4指，其中1例小儿断指再植术后第5天出现上消化道大出血，左示指继发动脉危象，通过及时输血、输液、抗休克及制酸止血治疗，出血控制，保住了断指；3例术后72 h内发生血管危象，保守治疗无效，果断探查重新吻合血管后成活。失败5指中，1指因术后第8天连续吸烟3支后坏死，1指为成人自残，术后整日郁郁不乐反复动脉痉挛而坏死。3指发生静脉危象，其中动静脉吻合比例1∶1者2指，2∶2者1指，指端放血继发动脉危象后坏死。本组无感染病例，创口均一期愈合。38指获6～12个月随访，除1例近节指骨缺损二期采用第2掌背动脉掌骨瓣移植后愈合，其余病例均在8～16周内骨愈合，再植指体痛觉、温度觉恢复良好，两点分辨觉4～10 mm；3例行屈指肌腱粘连松解。按中野、玉井制订，由国际手外科联合会推荐标准评定[2]：优22指，良13指，可3指。
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3 典型病例 患者，女，21岁，右前臂远端、腕掌部胶印机辗绞伤后3 h转送入院。检查：右前臂远端、腕掌部皮肤撕脱、挫裂伤。所有伸指肌腱，屈指深肌腱，伸拇屈拇肌腱，环小指屈指浅肌腱均从肌腹中撕脱抽出，尺、桡动脉断裂，正中神经、尺神经挫伤明显，腕掌关节分离，中指挫裂，右手苍白，感觉丧失(封四图1)。急诊在臂丛麻醉下行前臂残端断指异位再植再造手重建部分手功能，保留拇示指，拇指植于桡骨，示指植于尺骨上，尺桡骨远端截短5 cm，尺桡骨轴线与拇示指中轴线分别成15°角，拇示指冠状面中轴线成100°角，第1掌骨与桡骨、示指近节指骨与尺骨分别以钢丝固定，拇长、短伸肌腱分别与桡侧腕长：短伸肌腱缝合，示指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱缝合，拇长屈肌腱与中指屈指浅肌腱缝合，拇短屈肌与桡侧屈腕肌缝合，示指屈指深肌腱与近端屈指浅肌腱缝合，尺侧屈腕肌腱固定于示指尺侧残存掌板上；拇、示指指神经与正中神经吻合；拇示指背汇合静脉与头静脉吻合，拇主要动脉与桡动脉吻合，重建血液循环。术后顺利成活，3个月后痛温觉恢复，两点分辨觉8 mm(封四图2)，半年后行屈肌腱粘连松解，术后1年随访再造手功能恢复良好，能握笔写字，扣钮扣，拧毛巾(封四图3)。
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图1 手术前伤情
图2 手术后外观
图3 术后随访1年再造手功能恢复良好,能持物,写字,拧手巾
4 讨论
4.1 断指再植适应证 凡指体完整、温缺血时间在10 h以内[3]，估计再植术后可获得一定功能且患者全身情况允许并要求再植者，均可行再植手术。随着显微外科技术的发展，再植适应证不断扩大，对于丧失原位再植条件者，可酌情采用异位再植；复合组织桥接再植，对于前臂下1/3，腕掌部挫裂伤，程国良创用前臂残端断指异位再植再造手重建部分手功能[4]，此术式也适应于血管、神经、肌肉无撕脱伤，前臂软组织无严重挫伤的患者。本组病例中的典型病例系腕掌部撕脱性离断，大部分动力肌撕脱，利用残存的伸腕、屈腕肌及示中指屈指浅肌，术后恢复了较好的手功能。其外形和功能明显优于前臂分叉术。因此，对于撕脱性离断丧失原位再植条件时，术者可以依据残存动力肌、血管、神经情况实施前臂残端断指异位再植，争取最大限度恢复手功能。
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4.2 彻底清创和精确的小血管吻合 显微镜下进行细致、彻底清创和小血管吻合是再植成功的关键。要求达到血管内膜光整，弹性正常，动脉喷血有力方可吻合。吻合时应选择合适的缝线，针距与边距、保证吻合口轻度外翻；清创后血管张力大时应采用血管移位或移植。动静脉吻合比例不当再植术后血管危象发生率高。因此，在再植时要求尽可能多吻合血管，在保证吻合质量的同时，注意动静脉比例适当。
4.3 正确认识指端放血的作用 在以往发生静脉危象的大量病例中，通过指端放血确实挽救了许多的断指，因而不少术者过份相信指端放血的作用，甚至影响术中静脉吻合的数量和质量，更有甚者认为断指再植只需吻合动脉，夸大指端放血的作用。实践证明，指端放血不断刺激断指容易诱发动脉危象，同时增加感染机会，通过指端放血获得成功的病例大多局限于末节断指和部分再植术后超过72 h的中近节断指。因此对于术后72 h内发生的静脉危象经减压解痉处理无效，估计存有可供吻合静脉，主张积极探查重新吻合静脉，可以提高再植成活率。作者认为，指端放血只能作为再植时没有静脉可吻合或者术后72 h以后发生静脉危象的一种治疗手段，绝不可能替代静脉吻合；加强术者对指端放血作用的认识，可增强术者在再植术中静脉修复的质量意识，有利于断指的成活和功能恢复。
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4.4 注重再植手指功能恢复 凡是可以修复的血管，神经均应尽可能修复，保证指体恢复良好的血供和感觉；吻合1条指动脉不仅术后易发生动脉危象，而且成活后部分指体怕凉、不抗冻，并影响骨连接；静脉回流不畅者指体消肿慢，不利于关节功能恢复。在骨固定方面，应尽可能废弃传统的单根克氏针纵贯多关节的方法，指骨干部离断选用单环形钢丝冠状面内固定或交叉克氏针固定，术后可以早期功能锻炼；对于锐性损伤，一期修复腱鞘，同时在调整肌腱张力时使肌腱缝合处偏离腱鞘缝合处，可以减少肌腱粘连的发生，术后指导患者早期功能锻炼，配合物理治疗，有利于再植后的功能恢复[5]。
参考文献
1 唐举玉，贺楚宇，董玉明，等.钢丝内固定治疗掌指骨骨折.衡阳医学院学报，1998，26(2)：209
2 Tamai.S.Reports of subcommittee on replentation. J Hand Surg,1983,8(5part Ⅱ)：780
3 程国良，潘达德著.手指再植与再造.北京：人民卫生出版社，1997.96
4 程国良.急症手功能重建.手外科杂志，1987，3(1)：6
5 刘芝菊，章伟文，韩常晋，等.断指再植的功能恢复.中华手外科杂志，1997，13(2)：121
(19990429 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省衡阳市415医院(衡阳 421002)
关键词：指损伤；再植术
湖南医学990633 1997～1999年，本院应用显微外科技术共施断指再植36例54指，成活率为90.7%，其中38指获6～12个月随访，功能和外形恢复满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例，54指；男31例，46指，女5例，8指；平均29.8(2～45)岁。其中刀砍伤18指，冲床伤10指，剪板机伤8指，电锯伤12指，绞压伤6指；末节14指，中节16指，近指间关节7指，近节15指，一例腕掌部毁损撕脱性离断，采用前臂残端断指异位再植，再植拇示指。54指中完全离断40指，不全离断14指。
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1.2 手术方法 本组4例幼儿及儿童选用全麻，32例采用布比卡因臂丛阻滞。骨固定方法：单环形钢丝冠状面固定[1]16指，交叉克氏针固定10指，单根克氏针斜行固定18指，纵行固定10指。血管吻合动静脉比例：1∶1者10指，1∶2者12指，2∶2者11指，2∶3者21指；6例8指血管缺损采用小静脉移植。神经缝合101条；断指平均缺血时间11.8(6～31)h。
2 结果
再植54指中49指成活，5指坏死，成活率90.7%；再植术后顺利成活45指，发生血管危象经积极处理挽救4指，其中1例小儿断指再植术后第5天出现上消化道大出血，左示指继发动脉危象，通过及时输血、输液、抗休克及制酸止血治疗，出血控制，保住了断指；3例术后72 h内发生血管危象，保守治疗无效，果断探查重新吻合血管后成活。失败5指中，1指因术后第8天连续吸烟3支后坏死，1指为成人自残，术后整日郁郁不乐反复动脉痉挛而坏死。3指发生静脉危象，其中动静脉吻合比例1∶1者2指，2∶2者1指，指端放血继发动脉危象后坏死。本组无感染病例，创口均一期愈合。38指获6～12个月随访，除1例近节指骨缺损二期采用第2掌背动脉掌骨瓣移植后愈合，其余病例均在8～16周内骨愈合，再植指体痛觉、温度觉恢复良好，两点分辨觉4～10 mm；3例行屈指肌腱粘连松解。按中野、玉井制订，由国际手外科联合会推荐标准评定[2]：优22指，良13指，可3指。
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3 典型病例 患者，女，21岁，右前臂远端、腕掌部胶印机辗绞伤后3 h转送入院。检查：右前臂远端、腕掌部皮肤撕脱、挫裂伤。所有伸指肌腱，屈指深肌腱，伸拇屈拇肌腱，环小指屈指浅肌腱均从肌腹中撕脱抽出，尺、桡动脉断裂，正中神经、尺神经挫伤明显，腕掌关节分离，中指挫裂，右手苍白，感觉丧失(封四图1)。急诊在臂丛麻醉下行前臂残端断指异位再植再造手重建部分手功能，保留拇示指，拇指植于桡骨，示指植于尺骨上，尺桡骨远端截短5 cm，尺桡骨轴线与拇示指中轴线分别成15°角，拇示指冠状面中轴线成100°角，第1掌骨与桡骨、示指近节指骨与尺骨分别以钢丝固定，拇长、短伸肌腱分别与桡侧腕长：短伸肌腱缝合，示指伸肌腱与尺侧腕伸肌腱缝合，拇长屈肌腱与中指屈指浅肌腱缝合，拇短屈肌与桡侧屈腕肌缝合，示指屈指深肌腱与近端屈指浅肌腱缝合，尺侧屈腕肌腱固定于示指尺侧残存掌板上；拇、示指指神经与正中神经吻合；拇示指背汇合静脉与头静脉吻合，拇主要动脉与桡动脉吻合，重建血液循环。术后顺利成活，3个月后痛温觉恢复，两点分辨觉8 mm(封四图2)，半年后行屈肌腱粘连松解，术后1年随访再造手功能恢复良好，能握笔写字，扣钮扣，拧毛巾(封四图3)。
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图1 手术前伤情
图2 手术后外观
图3 术后随访1年再造手功能恢复良好,能持物,写字,拧手巾
4 讨论
4.1 断指再植适应证 凡指体完整、温缺血时间在10 h以内[3]，估计再植术后可获得一定功能且患者全身情况允许并要求再植者，均可行再植手术。随着显微外科技术的发展，再植适应证不断扩大，对于丧失原位再植条件者，可酌情采用异位再植；复合组织桥接再植，对于前臂下1/3，腕掌部挫裂伤，程国良创用前臂残端断指异位再植再造手重建部分手功能[4]，此术式也适应于血管、神经、肌肉无撕脱伤，前臂软组织无严重挫伤的患者。本组病例中的典型病例系腕掌部撕脱性离断，大部分动力肌撕脱，利用残存的伸腕、屈腕肌及示中指屈指浅肌，术后恢复了较好的手功能。其外形和功能明显优于前臂分叉术。因此，对于撕脱性离断丧失原位再植条件时，术者可以依据残存动力肌、血管、神经情况实施前臂残端断指异位再植，争取最大限度恢复手功能。
, 百拇医药
4.2 彻底清创和精确的小血管吻合 显微镜下进行细致、彻底清创和小血管吻合是再植成功的关键。要求达到血管内膜光整，弹性正常，动脉喷血有力方可吻合。吻合时应选择合适的缝线，针距与边距、保证吻合口轻度外翻；清创后血管张力大时应采用血管移位或移植。动静脉吻合比例不当再植术后血管危象发生率高。因此，在再植时要求尽可能多吻合血管，在保证吻合质量的同时，注意动静脉比例适当。
4.3 正确认识指端放血的作用 在以往发生静脉危象的大量病例中，通过指端放血确实挽救了许多的断指，因而不少术者过份相信指端放血的作用，甚至影响术中静脉吻合的数量和质量，更有甚者认为断指再植只需吻合动脉，夸大指端放血的作用。实践证明，指端放血不断刺激断指容易诱发动脉危象，同时增加感染机会，通过指端放血获得成功的病例大多局限于末节断指和部分再植术后超过72 h的中近节断指。因此对于术后72 h内发生的静脉危象经减压解痉处理无效，估计存有可供吻合静脉，主张积极探查重新吻合静脉，可以提高再植成活率。作者认为，指端放血只能作为再植时没有静脉可吻合或者术后72 h以后发生静脉危象的一种治疗手段，绝不可能替代静脉吻合；加强术者对指端放血作用的认识，可增强术者在再植术中静脉修复的质量意识，有利于断指的成活和功能恢复。
, 百拇医药
4.4 注重再植手指功能恢复 凡是可以修复的血管，神经均应尽可能修复，保证指体恢复良好的血供和感觉；吻合1条指动脉不仅术后易发生动脉危象，而且成活后部分指体怕凉、不抗冻，并影响骨连接；静脉回流不畅者指体消肿慢，不利于关节功能恢复。在骨固定方面，应尽可能废弃传统的单根克氏针纵贯多关节的方法，指骨干部离断选用单环形钢丝冠状面内固定或交叉克氏针固定，术后可以早期功能锻炼；对于锐性损伤，一期修复腱鞘，同时在调整肌腱张力时使肌腱缝合处偏离腱鞘缝合处，可以减少肌腱粘连的发生，术后指导患者早期功能锻炼，配合物理治疗，有利于再植后的功能恢复[5]。
参考文献
1 唐举玉，贺楚宇，董玉明，等.钢丝内固定治疗掌指骨骨折.衡阳医学院学报，1998，26(2)：209
2 Tamai.S.Reports of subcommittee on replentation. J Hand Surg,1983,8(5part Ⅱ)：780
3 程国良，潘达德著.手指再植与再造.北京：人民卫生出版社，1997.96
4 程国良.急症手功能重建.手外科杂志，1987，3(1)：6
5 刘芝菊，章伟文，韩常晋，等.断指再植的功能恢复.中华手外科杂志，1997，13(2)：121
(19990429 收稿), http://www.100md.com