颅脑手术经眶额入路临床应用三例体会
作者：邹武 邱志华 陈玉光 孙培永
单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
关键词：神经外科手术；脑肿瘤；手术入路
湖南医学990660 眶额入路缘于经眶额蝶联合入路[1]，常用于切除大型，巨大型垂体腺瘤。作者等采用其入路的经眶额部分用于临床，在颅眶贯通伤，前颅底肿瘤以及颅眶交通型肿瘤的手术中取得良好的疗效。现报道如下。
1 病历
例1，男，23岁，因自建筑工地上坠落被建筑用跳板竹签自左上眼睑刺入颅内，伤后竹签未拔出。手术采用全麻气管插管，按文献[1]方法钻孔，将1孔稍偏中线，右移0.5～1 cm，避免打开额窦，将眶额骨及部分眶顶板一同形成成形骨瓣，台下拔出竹签，见竹签自眶顶板刺入颅内，眶顶板呈粉碎性骨折，大量竹屑位于眶顶板内外，清除碎骨及竹屑，见颅底有一3 cm×2 cm硬膜缺损，自缺损区将硬膜切口扩大，清除左侧额叶内血肿及异物，彻底清创后用帽状腱膜修补硬膜，缝合眼球脂肪囊，放回骨瓣。术后恢复良好，随访一年，左眼视力恢复到正常。
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例2，女，50岁，主诉头痛伴左眼视力进行性下降1年。CT扫描示右侧前颅底肿瘤，CT增强效应明显。按眶额入路取下右侧成形眶额顶板骨瓣后再咬除眶顶板达肿瘤后缘，见硬脑膜动脉分支增粗，前颅底硬膜增厚，暴露到正常硬膜后连同病变的硬膜一起切除肿瘤，用涤纶片修补硬膜。术后病检为混合型脑膜瘤。
例3，男，55岁，左侧突眼，视力进行性下降2年，进院时左眼仅有光感，左眼底检查有视神经萎缩。CT扫描示颅眶交通型肿瘤，有眶顶板及视神经孔骨质破坏，肿瘤大小为5 cm×2 cm×3 cm。手术方式同例1，取眶额骨瓣后咬除眶顶板，蝶骨嵴，去掉前床突(硬膜外操作)打开视神经管及眶上裂，见肿瘤呈哑铃形，与视神经关系密切。原位切除肿瘤，术后病检为视神经鞘瘤。术后随访一年，左眼视力稍有好转。
2 讨论
经眶额蝶联合入路为切除大型、巨大型垂体瘤时所取术式[1]。在临床中，其入路的经眶额部分存在巨大潜力，有着广泛的用途。本组3例仅是其临床应用的例证，它有着其它入路无法比拟的优点，还可用于颅咽管肿瘤的切除[2]，前颅底顽固性脑脊液漏等手术入路[3]。
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作者在采用此入路过程中，尽量不开放额窦，除非病人额窦大，影响其骨瓣的形成；钻孔到额窦壁后，尽量保持其壁的完整性，因额窦开放后，病人易致感染[2]。在治疗颅眶贯通伤方面，本术式有着其它方法不能替代的作用，此入路对颅眶均有良好的暴露作用；既能清除脑内异物，又能清除眶顶板周围的异物，因而清创彻底，还能保护好眼球，使其容貌不受影响，同时又能很好修复颅底缺损的硬膜，避免脑脊液漏的发生。在颅底脑膜瘤方面，此入路首先将肿瘤基底部的供血血管暴露在视野下，使其肿瘤切除中出血少；可减少对脑组织的牵拉[3]。因肿瘤位于颅底，位置较固定，其它术式下需牵开额叶脑组织以暴露操作空间，肿瘤后缘分离时需牵拉的空隙尤大。采用此入路可以完全、完整地切除肿瘤，同时还可更大范围切除其病变的脑膜组织及其尾征[4]，以达到防止复发的目的；修补硬膜时操作更为方便。
颅眶交通型肿瘤，大多地采用包括眶额入路在内的扩大入路，相对来说，此入路较周良辅、王连元采用的方法损伤少，其主要优点有[5，6]：①可以开放眶上裂、视神经孔；②距肿瘤近，暴露充分，有利全切；③可以减少对脑组织、神经、血管的牵拉。
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参考文献
1 刘运生，陈善成，袁贤瑞，等.经眶额蝶联合入路显微手术切除大型，巨大型垂体瘤.中华神经外科杂志，1997，13(5)：274～277
2 刘景平，刘运生，陈善成，等.经眶额下入路切除颅咽管瘤.湖南医科大学学报，1996，21(6)：570～572
3 张运宏，高永中，肖利华，等.颅眶显微外科解剖学研究及其手术入路探讨.中华神经外科杂志，1999，15(2)：105～108
4 李 龄，王承缘.突面脑膜瘤合并硬脑膜尾征的手术意义.中华神经外科杂志，1997，13(3)：147～148
5 宋冬雷，李士其，周良辅，等.扩大额下硬膜外入路切除巨大型侵袭性垂体瘤.中华神经外科杂志，1998，14(2)：87～89
6 王连元，廖茂斌，姚兴发，等.经额颞眶联合入路切除颅眶沟通肿瘤.微侵袭神经外科杂志，1997，2(1)：53～54
(19990126 收稿), http://www.100md.com
单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
关键词：神经外科手术；脑肿瘤；手术入路
湖南医学990660 眶额入路缘于经眶额蝶联合入路[1]，常用于切除大型，巨大型垂体腺瘤。作者等采用其入路的经眶额部分用于临床，在颅眶贯通伤，前颅底肿瘤以及颅眶交通型肿瘤的手术中取得良好的疗效。现报道如下。
1 病历
例1，男，23岁，因自建筑工地上坠落被建筑用跳板竹签自左上眼睑刺入颅内，伤后竹签未拔出。手术采用全麻气管插管，按文献[1]方法钻孔，将1孔稍偏中线，右移0.5～1 cm，避免打开额窦，将眶额骨及部分眶顶板一同形成成形骨瓣，台下拔出竹签，见竹签自眶顶板刺入颅内，眶顶板呈粉碎性骨折，大量竹屑位于眶顶板内外，清除碎骨及竹屑，见颅底有一3 cm×2 cm硬膜缺损，自缺损区将硬膜切口扩大，清除左侧额叶内血肿及异物，彻底清创后用帽状腱膜修补硬膜，缝合眼球脂肪囊，放回骨瓣。术后恢复良好，随访一年，左眼视力恢复到正常。
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例2，女，50岁，主诉头痛伴左眼视力进行性下降1年。CT扫描示右侧前颅底肿瘤，CT增强效应明显。按眶额入路取下右侧成形眶额顶板骨瓣后再咬除眶顶板达肿瘤后缘，见硬脑膜动脉分支增粗，前颅底硬膜增厚，暴露到正常硬膜后连同病变的硬膜一起切除肿瘤，用涤纶片修补硬膜。术后病检为混合型脑膜瘤。
例3，男，55岁，左侧突眼，视力进行性下降2年，进院时左眼仅有光感，左眼底检查有视神经萎缩。CT扫描示颅眶交通型肿瘤，有眶顶板及视神经孔骨质破坏，肿瘤大小为5 cm×2 cm×3 cm。手术方式同例1，取眶额骨瓣后咬除眶顶板，蝶骨嵴，去掉前床突(硬膜外操作)打开视神经管及眶上裂，见肿瘤呈哑铃形，与视神经关系密切。原位切除肿瘤，术后病检为视神经鞘瘤。术后随访一年，左眼视力稍有好转。
2 讨论
经眶额蝶联合入路为切除大型、巨大型垂体瘤时所取术式[1]。在临床中，其入路的经眶额部分存在巨大潜力，有着广泛的用途。本组3例仅是其临床应用的例证，它有着其它入路无法比拟的优点，还可用于颅咽管肿瘤的切除[2]，前颅底顽固性脑脊液漏等手术入路[3]。
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作者在采用此入路过程中，尽量不开放额窦，除非病人额窦大，影响其骨瓣的形成；钻孔到额窦壁后，尽量保持其壁的完整性，因额窦开放后，病人易致感染[2]。在治疗颅眶贯通伤方面，本术式有着其它方法不能替代的作用，此入路对颅眶均有良好的暴露作用；既能清除脑内异物，又能清除眶顶板周围的异物，因而清创彻底，还能保护好眼球，使其容貌不受影响，同时又能很好修复颅底缺损的硬膜，避免脑脊液漏的发生。在颅底脑膜瘤方面，此入路首先将肿瘤基底部的供血血管暴露在视野下，使其肿瘤切除中出血少；可减少对脑组织的牵拉[3]。因肿瘤位于颅底，位置较固定，其它术式下需牵开额叶脑组织以暴露操作空间，肿瘤后缘分离时需牵拉的空隙尤大。采用此入路可以完全、完整地切除肿瘤，同时还可更大范围切除其病变的脑膜组织及其尾征[4]，以达到防止复发的目的；修补硬膜时操作更为方便。
颅眶交通型肿瘤，大多地采用包括眶额入路在内的扩大入路，相对来说，此入路较周良辅、王连元采用的方法损伤少，其主要优点有[5，6]：①可以开放眶上裂、视神经孔；②距肿瘤近，暴露充分，有利全切；③可以减少对脑组织、神经、血管的牵拉。
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参考文献
1 刘运生，陈善成，袁贤瑞，等.经眶额蝶联合入路显微手术切除大型，巨大型垂体瘤.中华神经外科杂志，1997，13(5)：274～277
2 刘景平，刘运生，陈善成，等.经眶额下入路切除颅咽管瘤.湖南医科大学学报，1996，21(6)：570～572
3 张运宏，高永中，肖利华，等.颅眶显微外科解剖学研究及其手术入路探讨.中华神经外科杂志，1999，15(2)：105～108
4 李 龄，王承缘.突面脑膜瘤合并硬脑膜尾征的手术意义.中华神经外科杂志，1997，13(3)：147～148
5 宋冬雷，李士其，周良辅，等.扩大额下硬膜外入路切除巨大型侵袭性垂体瘤.中华神经外科杂志，1998，14(2)：87～89
6 王连元，廖茂斌，姚兴发，等.经额颞眶联合入路切除颅眶沟通肿瘤.微侵袭神经外科杂志，1997，2(1)：53～54
(19990126 收稿), http://www.100md.com