肿瘤放射治疗反应及副损伤的鉴别与防治(六)
作者：张 峰
单位：北京市解放军空军总医院[100036]
关键词：
临床误诊误治99067511 放射性周围神经损伤
周围神经包括脑神经、臂丛神经、交感神经干或神经节、腰骶丛神经等，其放射损伤是肿瘤放射治疗后最严重的并发症之一。
11.1 发病原因 头颈部肿瘤如鼻咽癌、口腔癌、腮腺癌等放射治疗常会引起脑神经的放射损伤，其中鼻咽癌放疗后神经损伤的发生率为3.4～20.6%。
鼻咽癌颈部淋巴结转移，喉癌、肺尖癌、乳腺癌、锁骨上区的放射治疗可造成交感神经节、神经干的损伤，肺癌、乳腺癌锁骨上区放疗会造成臂丛神经损伤，尤其肺尖癌单纯放疗更易造成臂丛神经损伤，盆腔癌肿如宫颈癌、直肠癌、骶尾部肿瘤，如骨巨细胞瘤、脊索瘤照射剂量过高，会造成腰骶丛神经损伤。鼻咽癌上颈前切线野与耳前野的后下角在下颌角处重叠，剂量重叠区正好在颌下区，是舌下神经离开颈动脉鞘区转向前穿舌肌处，此区主要为后组颅神经汇经处，面颈分野放疗后，颅神经、特别是舌下神经容易因照射剂量过高而发生损伤，在应用双耳前野加鼻前野放疗时，视交叉部位处于高剂量区，易造成视神经损伤。
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乳腺癌的腋窝、锁骨上区常规分割放疗，每次180～200 cGy，每周5次，臂丛神经损伤发生率为5%～9%，如果每次300～400 cGy，每周2～3次，总剂量4 500～5 000 cGy，臂丛神经损伤发生率上升为16%～32%。
肿瘤复发再行放疗会加重神经周围组织的纤维化，更易发生周围神经放射损伤。
关于周围神经放射性损伤的机理，一般认为神经纤维对放射不敏感，周围神经的放射损伤不是由于放射线直接损伤神经，而是由于放射引起神经周围的结缔组织纤维化，神经纤维被挤压、钳制而影响了神经的血液供应，继而影响其生理功能。
11.2 临床表现
11.2.1 脑神经放射损伤：多发生在放疗后3～5年，以后组脑神经麻痹为主，当舌咽、迷走神经受损时，出现声嘶、语言障碍、吞咽障碍，饮水、进食呛咳，继而易发生吸入性肺炎，当舌下神经受损时可出现伸舌偏斜，舌肌萎缩，讲话、咀嚼困难，其他如Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受损可出现眼睑下垂或不能闭合，眼球突出或凹陷，复视或斜视，Ⅱ脑神经受损可出现视力下降，视野缺失、偏盲、甚至失明，茎乳孔外口邻近的软组织放射性纤维化累及面神经可引起面瘫，Ⅴ脑神经损伤，可引起头痛、三叉神经痛等，Ⅷ脑神经损伤可引起听力下降、甚至耳聋。
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11.2.2 颈交感神经节、神经干放射损伤：可出现典型的霍纳综合征，患侧眼裂缩小，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等征象。
11.2.3 臂丛神经放射性损伤：臂丛放疗后纤维化，其特点是病人先有拇指和环指的麻木，继之全手麻木，患侧上肢无汗并有沉重感，手臂近端肌无力，以后才是疼痛。肌电图发现多发性纤维性肌阵挛。此综合征多发生在放疗一年之后。
11.2.4 腰骶丛神经放射损伤：出现腰骶部疼痛，可向下肢放射，会阴部疼痛、大小便障碍、阳痿，进行性发展可致下肢感觉、运动功能全部丧失，下肢水肿。
11.2.5 放射性周围神经瘤：主要表现为原放疗部位(以臂、腰、骶神经丛处多见)出现肿块，可有疼痛及进行性神经损害。
11.3 诊断与鉴别诊断
11.3.1 脑神经损伤：放疗后肿瘤完全消退，至少随诊2年检查无肿瘤复发，又出现新的脑神经麻痹症状。脑神经损伤与肿瘤复发的鉴别要点：①放射性损伤。头不痛或疼痛较轻，后组脑神经损伤为主，病情发展缓慢。CT、MRI检查无新病社或新的骨质破坏，常伴有放射性头痛、颅骨坏死、视力改变，但未见眼球后或视神经占位性病变，视神经乳头萎缩，局部穿刺无存活瘤细胞；②肿瘤复发：头痛较重或剧烈。以前组脑神经损害为主，病情进展快，CT、MRI检查见相应部位出现新的肿块或新的骨质破坏、视力改变，球后或视神经有占位性改变，局部活检可见癌细胞。
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11.3.2 臂丛神经损伤：臂丛神经损伤需与肿瘤浸润臂丛神经相鉴别，肿瘤引起的臂丛综合征及肌无力出现较早，部位多在颈7～胸1根性分布区，如伴有霍纳综合征是肿瘤所致，CT和MRI是最好的检查手段，常见肿瘤延伸到椎间孔进入硬膜外腔，放射引起的臂丛损伤，照射剂量一般在60Gy以上。其他还需与急性臂丛神经炎、手术所致臂丛损伤相鉴别。
11.3.3 腰骶丛神经损伤：腰骶丛放射损伤的诊断需与局部肿瘤复发、转移相鉴别，如有高剂量的放疗史并有髋部或骶部的放射性改变即可确立诊断。CT，MRI扫描可帮助诊断。
11.4 预防 周围神经的放射损伤一旦出现很难纠正。主要是要制定合理的放疗计划，注意放疗剂量分布与分割，避免照射剂量过高、单次剂量过大，鼻咽癌放疗尽量先采用面颈联合野；乳腺癌锁骨上区及腋窝区放疗不宜用大剂量分割。尽量降低外照射量，配合后装近距离放疗技术，提高局部照射量，减少正常组织照射量，从而降低周围神经放射损伤的发生率。
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11.5 治疗 周围神经放射损伤一旦出现仅能对症处理，脑神经损伤出现吞咽呛咳，可进粘稠或糊状食物不易引发呛咳，必要时禁食，可采用鼻饲管、胃造瘘供给营养。如呛咳发生吸入性肺炎，予以抗炎治疗；眼睑不能闭合者，在睡眠时用纱布或其他干净物品盖住眼睛以预防异物入内，经常应用抗生素眼药水预防或治疗眼部感染。
作者单位：北京市解放军空军总医院[100036]
作者简介：张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。
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临床误诊误治99067511 放射性周围神经损伤
周围神经包括脑神经、臂丛神经、交感神经干或神经节、腰骶丛神经等，其放射损伤是肿瘤放射治疗后最严重的并发症之一。
11.1 发病原因 头颈部肿瘤如鼻咽癌、口腔癌、腮腺癌等放射治疗常会引起脑神经的放射损伤，其中鼻咽癌放疗后神经损伤的发生率为3.4～20.6%。
鼻咽癌颈部淋巴结转移，喉癌、肺尖癌、乳腺癌、锁骨上区的放射治疗可造成交感神经节、神经干的损伤，肺癌、乳腺癌锁骨上区放疗会造成臂丛神经损伤，尤其肺尖癌单纯放疗更易造成臂丛神经损伤，盆腔癌肿如宫颈癌、直肠癌、骶尾部肿瘤，如骨巨细胞瘤、脊索瘤照射剂量过高，会造成腰骶丛神经损伤。鼻咽癌上颈前切线野与耳前野的后下角在下颌角处重叠，剂量重叠区正好在颌下区，是舌下神经离开颈动脉鞘区转向前穿舌肌处，此区主要为后组颅神经汇经处，面颈分野放疗后，颅神经、特别是舌下神经容易因照射剂量过高而发生损伤，在应用双耳前野加鼻前野放疗时，视交叉部位处于高剂量区，易造成视神经损伤。
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乳腺癌的腋窝、锁骨上区常规分割放疗，每次180～200 cGy，每周5次，臂丛神经损伤发生率为5%～9%，如果每次300～400 cGy，每周2～3次，总剂量4 500～5 000 cGy，臂丛神经损伤发生率上升为16%～32%。
肿瘤复发再行放疗会加重神经周围组织的纤维化，更易发生周围神经放射损伤。
关于周围神经放射性损伤的机理，一般认为神经纤维对放射不敏感，周围神经的放射损伤不是由于放射线直接损伤神经，而是由于放射引起神经周围的结缔组织纤维化，神经纤维被挤压、钳制而影响了神经的血液供应，继而影响其生理功能。
11.2 临床表现
11.2.1 脑神经放射损伤：多发生在放疗后3～5年，以后组脑神经麻痹为主，当舌咽、迷走神经受损时，出现声嘶、语言障碍、吞咽障碍，饮水、进食呛咳，继而易发生吸入性肺炎，当舌下神经受损时可出现伸舌偏斜，舌肌萎缩，讲话、咀嚼困难，其他如Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受损可出现眼睑下垂或不能闭合，眼球突出或凹陷，复视或斜视，Ⅱ脑神经受损可出现视力下降，视野缺失、偏盲、甚至失明，茎乳孔外口邻近的软组织放射性纤维化累及面神经可引起面瘫，Ⅴ脑神经损伤，可引起头痛、三叉神经痛等，Ⅷ脑神经损伤可引起听力下降、甚至耳聋。
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11.2.2 颈交感神经节、神经干放射损伤：可出现典型的霍纳综合征，患侧眼裂缩小，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等征象。
11.2.3 臂丛神经放射性损伤：臂丛放疗后纤维化，其特点是病人先有拇指和环指的麻木，继之全手麻木，患侧上肢无汗并有沉重感，手臂近端肌无力，以后才是疼痛。肌电图发现多发性纤维性肌阵挛。此综合征多发生在放疗一年之后。
11.2.4 腰骶丛神经放射损伤：出现腰骶部疼痛，可向下肢放射，会阴部疼痛、大小便障碍、阳痿，进行性发展可致下肢感觉、运动功能全部丧失，下肢水肿。
11.2.5 放射性周围神经瘤：主要表现为原放疗部位(以臂、腰、骶神经丛处多见)出现肿块，可有疼痛及进行性神经损害。
11.3 诊断与鉴别诊断
11.3.1 脑神经损伤：放疗后肿瘤完全消退，至少随诊2年检查无肿瘤复发，又出现新的脑神经麻痹症状。脑神经损伤与肿瘤复发的鉴别要点：①放射性损伤。头不痛或疼痛较轻，后组脑神经损伤为主，病情发展缓慢。CT、MRI检查无新病社或新的骨质破坏，常伴有放射性头痛、颅骨坏死、视力改变，但未见眼球后或视神经占位性病变，视神经乳头萎缩，局部穿刺无存活瘤细胞；②肿瘤复发：头痛较重或剧烈。以前组脑神经损害为主，病情进展快，CT、MRI检查见相应部位出现新的肿块或新的骨质破坏、视力改变，球后或视神经有占位性改变，局部活检可见癌细胞。
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11.3.2 臂丛神经损伤：臂丛神经损伤需与肿瘤浸润臂丛神经相鉴别，肿瘤引起的臂丛综合征及肌无力出现较早，部位多在颈7～胸1根性分布区，如伴有霍纳综合征是肿瘤所致，CT和MRI是最好的检查手段，常见肿瘤延伸到椎间孔进入硬膜外腔，放射引起的臂丛损伤，照射剂量一般在60Gy以上。其他还需与急性臂丛神经炎、手术所致臂丛损伤相鉴别。
11.3.3 腰骶丛神经损伤：腰骶丛放射损伤的诊断需与局部肿瘤复发、转移相鉴别，如有高剂量的放疗史并有髋部或骶部的放射性改变即可确立诊断。CT，MRI扫描可帮助诊断。
11.4 预防 周围神经的放射损伤一旦出现很难纠正。主要是要制定合理的放疗计划，注意放疗剂量分布与分割，避免照射剂量过高、单次剂量过大，鼻咽癌放疗尽量先采用面颈联合野；乳腺癌锁骨上区及腋窝区放疗不宜用大剂量分割。尽量降低外照射量，配合后装近距离放疗技术，提高局部照射量，减少正常组织照射量，从而降低周围神经放射损伤的发生率。
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11.5 治疗 周围神经放射损伤一旦出现仅能对症处理，脑神经损伤出现吞咽呛咳，可进粘稠或糊状食物不易引发呛咳，必要时禁食，可采用鼻饲管、胃造瘘供给营养。如呛咳发生吸入性肺炎，予以抗炎治疗；眼睑不能闭合者，在睡眠时用纱布或其他干净物品盖住眼睛以预防异物入内，经常应用抗生素眼药水预防或治疗眼部感染。
作者单位：北京市解放军空军总医院[100036]
作者简介：张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。
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