创伤初期处理不当六例报告
作者：曾道义
单位：江西省吉安县桐坪卫生院[343131]
关键词：
临床误诊误治990670 创伤初期处理是否得当，直接影响创伤的愈合。如处理不当往往导致再次手术，甚至造成严重后果。本文对创伤处理不当的6例进行讨论。
1 病例资料
【例1】 男，38岁。右小腿重物砸伤、胫腓骨开放性粉碎性骨折，外院急诊清创时将皮肤一期缝合，行跟骨牵引。后因伤口感染、皮肤坏死、骨外露，改用右长腿石膏托固定、换药。因伤口感染、骨坏死而转入本院。后经死骨清除、皮瓣转移和植骨3次手术治愈。
讨论 胫腓骨开放性骨折，临床多见，彻底清创、牢固的固定是治疗的关键。尽管影响开放性伤口的因素很多，但本例初期清创不彻底和未行可靠的内固定是导致伤口感染、骨外露、骨坏死、骨缺损等一系列严重后果的主要原因。另外，小腿胫骨前方软组织少，清创时皮肤缺损大，缝合时皮肤张力过大，而引起皮肤缺血坏死。如骨折缺乏牢固的固定，骨折端的活动对损伤的皮肤愈合亦不利。因此，处理开放性骨折时应在彻底清创的前提下，强调确实的内外固定，特别是应用髓内针固定，对骨折和软组织的愈合均有利[1]。如皮肤缺损过大，伤口缝合有张力时，可行游离植皮或转移皮瓣覆盖创面。应用外固定支架固定也不失为一种治疗胫腓骨开放性骨折可供选择的方法。
, 百拇医药
【例2】 男，24岁。右踝关节被砖墙倒蹋砸伤，内、外踝开放性骨折并脱位，局麻下行急诊清创，创口一期缝合，踝关节经手法复位、石膏托固定。术后摄X线片示关节面不整，3周后皮肤伤口愈合，再次手术，切开复位内固定。
讨论 开放性骨折在清创时应积极使用内固定，正如上所述。本例为关节内骨折，处理更为复杂，不但清创要彻底，而且要力求解剖复位。特别是踝关节的骨折，如未达到解剖复位，远期将造成创伤性关节炎。本例在急诊时只在局麻下行简单清创缝合，对骨折未进行解剖复位，清创也不彻底，导致2次手术。如果在做彻底清创的同时，应用简单的内固定如螺丝钉或克氏针固定，一期手术成功是完全可能的。如污染严重的开放性关节内骨折，可放置冲洗引流管，以减少感染机会。选择合适的麻醉方法也有利于彻底清创。
【例3】 男，45岁。右小腿被机器绞伤，胫腓骨开放性粉碎性骨折，软组织严重挫裂伤，急诊行右小腿上段截肢术。术中将胫骨近端粉碎骨折用钢丝环扎固定髌腱，髓腔内填入骨皮质，残端一期缝合。因张力太大，术后残端部分伤口哆开，骨端外露，再次行残端修整术，伤口痊愈后配装假肢，功能良好。
, 百拇医药
讨论 本例胫腓骨上端粉碎性骨折，在软组织条件不好的情况下设法保留了膝关节，做小腿截肢是符合现代截肢观点的[2]。由于经验不足，术中皮瓣预留过少，缝合时皮肤张力过大，并在残端髓腔内不适当地填入骨皮质，以求坚固，其结果是截肢后力线前移，导致伤口部分裂开，再次行残端修整术。现代假肢为闭合的全面接触式的接受腔，不似传统的开放式接受腔，要求残端坚固耐磨。如小腿假肢是以胫骨两髁和胫骨结节为接触面，只要髌腱能保留，就可以做保留膝关节的截肢，并且残端肌肉不必保留太多，以免残端皮肤缝合时张力过大。小腿以上做截肢术时可以尽量保留肢体长度，以利假肢的安装。
【例4】 男，30岁。右手腕被刀砍伤，皮肤裂伤伴正中神经和食指屈肌腱断裂，外院清创时缝合神经及肌腱，术后正中神经及食指肌腱功能未恢复而入我院，再次手术探查。术中见正中神经和肌腱撕裂，食指屈指深肌腱断离，远端与中指屈指肌腱粘连牵拉中指屈指深肌腱，中指与食指连带活动。肌腱断端可见粗大丝线头。
讨论 本例在外院清创时对断裂的肌腱和神经均做了缝合，但术后未用石膏固定，导致缝合的神经和肌腱撕裂，而且用粗大丝线缝合神经、肌腱也不符合清创缝合原则。对神经、血管和肌腱的修复一定要采用无创技术缝合。术后患肢用石膏固定于掌屈松弛位，以防手术失败。
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【例5】 男，40岁。左环指与小指刀伤，当地医院清创，皮肤伤口一期愈合。术后3周因伤指屈曲受限、感觉障碍而入院。查体：左小指及环指不能屈曲，感觉减退，皮肤干燥。入院诊断：左环指、小指屈指肌腱断裂、指神经损伤。入院后行神经、肌腱探查术，术中见两伤指尺侧指神经及肌腱断裂，行神经、肌腱修复术。
【例6】 女，47岁。左拇指、食指刀伤后活动受限，食指感觉障碍。X线片示第2掌骨头骨折移位。急诊清创，克氏针交叉固定骨折，修复食指桡侧指神经、伸指肌腱和桡侧副韧带。术后X线片见克氏针由骨折远端向近节指骨打入，骨折移位如前，1周后再次切开复位，拔出克氏针，改由掌骨远折端向近折端打入，术后X线片示复位满意。
讨论 以上2例均为手外伤。例5在基层医院处理，因对手外伤的解剖与功能不甚了解，对指神经、屈指肌腱的损伤未作出正确诊断和一期修复。例6为骨、肌腱和神经的复合损伤，术中只注意了神经、肌腱的探查与修复，未认真阅读X线片，手术时把第2掌骨头骨折误为食指近节指骨骨折，导致克氏针向指骨方向打入的错误。如正确处理手外伤，必须对手部的解剖和功能及正常X线片所见有所了解，并且要具备一定的手外科基础和专科技术。
参考文献
1 王亦璁，孟继懋.开放骨折.见：王亦璁，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：175～202
2 戴国峰，王同贵，孙刚，等.截肢的现代观点.中国矫形外科杂志，1998，5(1)：20
(收稿时间1999-05-06 修回时间1999-07-20), http://www.100md.com
单位：江西省吉安县桐坪卫生院[343131]
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临床误诊误治990670 创伤初期处理是否得当，直接影响创伤的愈合。如处理不当往往导致再次手术，甚至造成严重后果。本文对创伤处理不当的6例进行讨论。
1 病例资料
【例1】 男，38岁。右小腿重物砸伤、胫腓骨开放性粉碎性骨折，外院急诊清创时将皮肤一期缝合，行跟骨牵引。后因伤口感染、皮肤坏死、骨外露，改用右长腿石膏托固定、换药。因伤口感染、骨坏死而转入本院。后经死骨清除、皮瓣转移和植骨3次手术治愈。
讨论 胫腓骨开放性骨折，临床多见，彻底清创、牢固的固定是治疗的关键。尽管影响开放性伤口的因素很多，但本例初期清创不彻底和未行可靠的内固定是导致伤口感染、骨外露、骨坏死、骨缺损等一系列严重后果的主要原因。另外，小腿胫骨前方软组织少，清创时皮肤缺损大，缝合时皮肤张力过大，而引起皮肤缺血坏死。如骨折缺乏牢固的固定，骨折端的活动对损伤的皮肤愈合亦不利。因此，处理开放性骨折时应在彻底清创的前提下，强调确实的内外固定，特别是应用髓内针固定，对骨折和软组织的愈合均有利[1]。如皮肤缺损过大，伤口缝合有张力时，可行游离植皮或转移皮瓣覆盖创面。应用外固定支架固定也不失为一种治疗胫腓骨开放性骨折可供选择的方法。
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【例2】 男，24岁。右踝关节被砖墙倒蹋砸伤，内、外踝开放性骨折并脱位，局麻下行急诊清创，创口一期缝合，踝关节经手法复位、石膏托固定。术后摄X线片示关节面不整，3周后皮肤伤口愈合，再次手术，切开复位内固定。
讨论 开放性骨折在清创时应积极使用内固定，正如上所述。本例为关节内骨折，处理更为复杂，不但清创要彻底，而且要力求解剖复位。特别是踝关节的骨折，如未达到解剖复位，远期将造成创伤性关节炎。本例在急诊时只在局麻下行简单清创缝合，对骨折未进行解剖复位，清创也不彻底，导致2次手术。如果在做彻底清创的同时，应用简单的内固定如螺丝钉或克氏针固定，一期手术成功是完全可能的。如污染严重的开放性关节内骨折，可放置冲洗引流管，以减少感染机会。选择合适的麻醉方法也有利于彻底清创。
【例3】 男，45岁。右小腿被机器绞伤，胫腓骨开放性粉碎性骨折，软组织严重挫裂伤，急诊行右小腿上段截肢术。术中将胫骨近端粉碎骨折用钢丝环扎固定髌腱，髓腔内填入骨皮质，残端一期缝合。因张力太大，术后残端部分伤口哆开，骨端外露，再次行残端修整术，伤口痊愈后配装假肢，功能良好。
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讨论 本例胫腓骨上端粉碎性骨折，在软组织条件不好的情况下设法保留了膝关节，做小腿截肢是符合现代截肢观点的[2]。由于经验不足，术中皮瓣预留过少，缝合时皮肤张力过大，并在残端髓腔内不适当地填入骨皮质，以求坚固，其结果是截肢后力线前移，导致伤口部分裂开，再次行残端修整术。现代假肢为闭合的全面接触式的接受腔，不似传统的开放式接受腔，要求残端坚固耐磨。如小腿假肢是以胫骨两髁和胫骨结节为接触面，只要髌腱能保留，就可以做保留膝关节的截肢，并且残端肌肉不必保留太多，以免残端皮肤缝合时张力过大。小腿以上做截肢术时可以尽量保留肢体长度，以利假肢的安装。
【例4】 男，30岁。右手腕被刀砍伤，皮肤裂伤伴正中神经和食指屈肌腱断裂，外院清创时缝合神经及肌腱，术后正中神经及食指肌腱功能未恢复而入我院，再次手术探查。术中见正中神经和肌腱撕裂，食指屈指深肌腱断离，远端与中指屈指肌腱粘连牵拉中指屈指深肌腱，中指与食指连带活动。肌腱断端可见粗大丝线头。
讨论 本例在外院清创时对断裂的肌腱和神经均做了缝合，但术后未用石膏固定，导致缝合的神经和肌腱撕裂，而且用粗大丝线缝合神经、肌腱也不符合清创缝合原则。对神经、血管和肌腱的修复一定要采用无创技术缝合。术后患肢用石膏固定于掌屈松弛位，以防手术失败。
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【例5】 男，40岁。左环指与小指刀伤，当地医院清创，皮肤伤口一期愈合。术后3周因伤指屈曲受限、感觉障碍而入院。查体：左小指及环指不能屈曲，感觉减退，皮肤干燥。入院诊断：左环指、小指屈指肌腱断裂、指神经损伤。入院后行神经、肌腱探查术，术中见两伤指尺侧指神经及肌腱断裂，行神经、肌腱修复术。
【例6】 女，47岁。左拇指、食指刀伤后活动受限，食指感觉障碍。X线片示第2掌骨头骨折移位。急诊清创，克氏针交叉固定骨折，修复食指桡侧指神经、伸指肌腱和桡侧副韧带。术后X线片见克氏针由骨折远端向近节指骨打入，骨折移位如前，1周后再次切开复位，拔出克氏针，改由掌骨远折端向近折端打入，术后X线片示复位满意。
讨论 以上2例均为手外伤。例5在基层医院处理，因对手外伤的解剖与功能不甚了解，对指神经、屈指肌腱的损伤未作出正确诊断和一期修复。例6为骨、肌腱和神经的复合损伤，术中只注意了神经、肌腱的探查与修复，未认真阅读X线片，手术时把第2掌骨头骨折误为食指近节指骨骨折，导致克氏针向指骨方向打入的错误。如正确处理手外伤，必须对手部的解剖和功能及正常X线片所见有所了解，并且要具备一定的手外科基础和专科技术。
参考文献
1 王亦璁，孟继懋.开放骨折.见：王亦璁，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：175～202
2 戴国峰，王同贵，孙刚，等.截肢的现代观点.中国矫形外科杂志，1998，5(1)：20
(收稿时间1999-05-06 修回时间1999-07-20), http://www.100md.com