髋臼骨折的影像诊断及治疗
作者：林昂如 郭刚 胡罢生
单位：第一军医大学附属南方医院，广东 广州 510516
关键词：
中国骨伤990649 本文报告21例髋臼骨折的诊断和治疗分析。
临床资料
21例中男17例，女4例；年龄21～51岁；车祸致伤20例，高处跌落致伤1例；多伴有其他部位损伤或休克，伴髋关节后脱位9例，中心型脱位4例，创伤失血性休克5例，股骨头骨折4例，6例除髋臼骨折外，另有一处或多处其他部位骨折，本组髋臼骨折且包括髂骨骨折，骶髂关节分离。
21例均常规拍X线平片，13例加作CT检查。按Letournel的分类方法属简单骨折5例，为单纯髋臼前壁或前柱或横型骨折；复杂性骨折16例，其中后壁臼顶骨折7例，后柱臼顶骨折4例，前柱臼顶骨折3例，T形骨折2例。
, http://www.100md.com
治疗方法
首先及时治疗和预防休克等全身性致命性损伤和并发症。髋关节后脱位在腰麻下行手法复位成功后，胫骨结节骨牵引(包括中心型髋脱位)。3～5天后床边拍片，了解骨折复位和股骨头位置情况。如果髋臼骨折复位不满意则要做CT检查，具体了解骨折块移位、大小与关节面完整的关系。9例证实需要手术处理。共11例行手术治疗中，8例作Kocher-Langenbeck入路，3例作Smith切口；9例作钢板螺丝钉固定，2例用螺丝钉固定。术后预防切口感染，用4kg维持牵引，3周后练习髋关节活动，6周后离床拄拐保护患肢行走。12周后弃拐。
治疗结果
随访时间6个月～4年6个月。10例保守治疗中，1例后壁后柱骨折复位不满意，跛行髋痛，改做轻工作；1例发生股骨头缺血性坏死，轻度跛行髋痛；1例伴骶髂关节轻度脱位上移而跛行。手术组11例，复位内固定满意，复查3例行走1小时后隐痛，2例创伤性关节炎，未发生骨化性肌炎，未见股骨头坏死。手术组优良率达83.6%，非手术组优良率为78.1%。
, 百拇医药
讨论
1.髋臼骨折的特点：髋臼骨折绝大多数是遭受强大暴力的损伤，一种作用力与髋臼呈垂直重力，如高处跌落，身体向下的重力，而下肢着地后的反作用力向上，集中在髋关节，撞击髋臼而产生骨折。多是臼顶、横形或T形骨折，甚至造成中心型髋脱位。若髋关节随后出现屈曲或后伸位时，则可导致后柱或前柱骨折。另一种是水平暴力致伤，在端坐位，屈髋屈膝姿势，股骨轴线呈水平位，当车祸时，膝关节屈曲的情况下，撞于前部，又急刹车，惯性作用使身体、骨盆前移，形成水平暴力，髋臼与股骨头撞击而致髋臼骨折，甚至同时股骨头、股骨干、胫腓骨等多处骨折。这种强大的水平冲击力，可造成髋臼粉碎性或T形骨折，发生髋关节后脱位。本组病人多属这种暴力损伤，占75.0%。并髋关节后脱位占44.4%，中心型脱位占19.0%。由于这种复杂性骨折，而需CT协助诊断更确切。治疗较多需手术治疗。
此外，髋臼骨折常伴有其他部位的骨折和损伤。本组发生休克占23.7%，伴其他主要部位骨折占47.6%，有些且是多处骨折，造成浮髋等，治疗更复杂。首先强调密切观察治疗脏器损伤，对于多发骨折应尽早进行稳定有效的固定，有利于减少卧床、肢体异常活动的痛苦，有利于预防休克、脂肪栓塞等其他并发症。
, 百拇医药
2.髋臼骨折的影像检查：髋臼骨折在X线平片上多能获得诊断，增加闭孔斜位时有更清楚的显示意义。按照Letournel的分类方法，将髋臼骨折分为简单骨折，包括后壁、后柱、前壁、前柱和横形骨折五种形式。复杂性骨折包括后柱加后壁、横形加后壁、前柱加前壁、前后柱、T形骨折五种类型[1]。这种分类法对部位、程度都分得较为细致准确，对治疗有实用的指导意义。此外，尚有其他分型方法，如AO技术的改良Letournel方法，对累及髂骨骨折的范围加以分析。
单纯简单的髋臼骨折X线平片显示较清楚，但是复杂的髋臼骨折在X线平片分辨较困难，因此，拍摄患侧闭孔斜位、髂骨翼位确有较好的诊断价值[1，2]。对中心型脱位、后脱位的情况下，靠X线平片对碎骨片的病理改变分析有困难，有条件下应作CT三维图像协助检查。髋臼骨折CT扫描对髋臼骨折诊断有特定的意义，横面切层，可逐层了解髂骨、髋臼、股骨头不同部位的骨折，更为准确。从三维图像中看到碎骨块大小，移位大小，便于指导手术治疗。特别是骨块移位于关节内，平片不易看准确，CT则很清晰，弥补了Letournel分类方法的不足。对股骨头骨折也显示得更清楚，且对股骨头缺血性坏死也有早期发现的的意义。本组一些病例在X线平片上未能明确碎骨块的准确位置，做CT后发现较大骨块在髋臼内，影响股骨头的包容和关节面紊乱，如果保守治疗难于复位和稳定，及时手术治疗，获得较满意的效果。
, 百拇医药
3.髋臼骨折的治疗：髋臼骨折的治疗方法较多，手术与否争议不一。基本原则是保全病人的生命安全的前提下，根据每个病人的具体条件来决定手术或其他治疗方案，力求恢复良好的臼面关系，能够早期活动，减少创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死，不能过于强调某一种治疗方法。以往多主张保守治疗，也收到较好的效果。但由于骨折损伤的严重性和复杂性增加，检诊设备条件改善和医疗技术水平的提高，手术的病例有所增加。尤其是对复杂性骨折，多主张手术治疗，可以较好地将碎骨块恢复臼的结构，减少关节面的不平整，利于早期活动锻炼，磨造关节，恢复功能，减少疼痛和晚期并发症。我们认为：(1)复杂型髋臼骨折，累及髋臼面积三分之一以上；(2)骨折块移位超过3mm；(3)CT检查骨折块嵌入关节内；(4)合并有坐骨神经损伤；(5)青壮年患者，经早期牵引复位无改善的，均应在全身情况允许的条件下尽早行骨折切开复位内固定。我们认为手术时机在1周内进行为宜，超过2周后骨折复位较困难。尤其青壮年，成骨能力强，愈合快，早期恢复关节面相对的完整性和稳定性，为早期锻炼提供良好的保障。一些中心型髋脱位髋臼骨折较为严重，发生创伤性关节炎较多，股骨头缺血坏死仍有一定的比例。因此，早期固定，早期作非负重下关节活动，可促进骨、软骨的修复，促进血液循环，利于减轻股骨头静脉循环瘀积和压力，减轻关节内压力，促进关节液液压提供营养，减少晚期并发症发生。
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手术入路选择方法诸多。本组发现采用后方Kocher-Langenbeck入路显露满意，对后壁骨折伴有坐骨神经伤都适用。观察复位髋臼较清楚准确。前壁、前柱骨折率较少，且多趋保守治疗。对T型或顶壁骨折在后入路中可直接扪及坐骨大切迹，利于骨折复位。髋臼后上缘放置钢板附贴，方便固定操作，便于观察坐骨神经，预防医源性损伤。
手术后用5kg牵引维持稳定。2周后开始活动髋关节，减少粘连。本组病人术后未发生感染，无继发性神经损伤等其他并发症。随访效果较满意。手术组未见股骨头缺血性坏死，但远期效果尚得观察。全部未发生骨化性肌炎，本并发症国内发生率远少于国外报道，这对关节功能恢复是良好的基础。
参考文献
[1]Letournel EJ.Acetabulum fractures:classification and mana-gement.Clin Orthp,1980,151:81
[2]Judet R,Judet J,Letournel EJ.Fractures of the acetabulum:Classification and surgical approaches for open reduction.J Bone Joint Surg(Am),1964,46:1615
(收稿：1997-09-21), 百拇医药
单位：第一军医大学附属南方医院，广东 广州 510516
关键词：
中国骨伤990649 本文报告21例髋臼骨折的诊断和治疗分析。
临床资料
21例中男17例，女4例；年龄21～51岁；车祸致伤20例，高处跌落致伤1例；多伴有其他部位损伤或休克，伴髋关节后脱位9例，中心型脱位4例，创伤失血性休克5例，股骨头骨折4例，6例除髋臼骨折外，另有一处或多处其他部位骨折，本组髋臼骨折且包括髂骨骨折，骶髂关节分离。
21例均常规拍X线平片，13例加作CT检查。按Letournel的分类方法属简单骨折5例，为单纯髋臼前壁或前柱或横型骨折；复杂性骨折16例，其中后壁臼顶骨折7例，后柱臼顶骨折4例，前柱臼顶骨折3例，T形骨折2例。
, http://www.100md.com
治疗方法
首先及时治疗和预防休克等全身性致命性损伤和并发症。髋关节后脱位在腰麻下行手法复位成功后，胫骨结节骨牵引(包括中心型髋脱位)。3～5天后床边拍片，了解骨折复位和股骨头位置情况。如果髋臼骨折复位不满意则要做CT检查，具体了解骨折块移位、大小与关节面完整的关系。9例证实需要手术处理。共11例行手术治疗中，8例作Kocher-Langenbeck入路，3例作Smith切口；9例作钢板螺丝钉固定，2例用螺丝钉固定。术后预防切口感染，用4kg维持牵引，3周后练习髋关节活动，6周后离床拄拐保护患肢行走。12周后弃拐。
治疗结果
随访时间6个月～4年6个月。10例保守治疗中，1例后壁后柱骨折复位不满意，跛行髋痛，改做轻工作；1例发生股骨头缺血性坏死，轻度跛行髋痛；1例伴骶髂关节轻度脱位上移而跛行。手术组11例，复位内固定满意，复查3例行走1小时后隐痛，2例创伤性关节炎，未发生骨化性肌炎，未见股骨头坏死。手术组优良率达83.6%，非手术组优良率为78.1%。
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讨论
1.髋臼骨折的特点：髋臼骨折绝大多数是遭受强大暴力的损伤，一种作用力与髋臼呈垂直重力，如高处跌落，身体向下的重力，而下肢着地后的反作用力向上，集中在髋关节，撞击髋臼而产生骨折。多是臼顶、横形或T形骨折，甚至造成中心型髋脱位。若髋关节随后出现屈曲或后伸位时，则可导致后柱或前柱骨折。另一种是水平暴力致伤，在端坐位，屈髋屈膝姿势，股骨轴线呈水平位，当车祸时，膝关节屈曲的情况下，撞于前部，又急刹车，惯性作用使身体、骨盆前移，形成水平暴力，髋臼与股骨头撞击而致髋臼骨折，甚至同时股骨头、股骨干、胫腓骨等多处骨折。这种强大的水平冲击力，可造成髋臼粉碎性或T形骨折，发生髋关节后脱位。本组病人多属这种暴力损伤，占75.0%。并髋关节后脱位占44.4%，中心型脱位占19.0%。由于这种复杂性骨折，而需CT协助诊断更确切。治疗较多需手术治疗。
此外，髋臼骨折常伴有其他部位的骨折和损伤。本组发生休克占23.7%，伴其他主要部位骨折占47.6%，有些且是多处骨折，造成浮髋等，治疗更复杂。首先强调密切观察治疗脏器损伤，对于多发骨折应尽早进行稳定有效的固定，有利于减少卧床、肢体异常活动的痛苦，有利于预防休克、脂肪栓塞等其他并发症。
, 百拇医药
2.髋臼骨折的影像检查：髋臼骨折在X线平片上多能获得诊断，增加闭孔斜位时有更清楚的显示意义。按照Letournel的分类方法，将髋臼骨折分为简单骨折，包括后壁、后柱、前壁、前柱和横形骨折五种形式。复杂性骨折包括后柱加后壁、横形加后壁、前柱加前壁、前后柱、T形骨折五种类型[1]。这种分类法对部位、程度都分得较为细致准确，对治疗有实用的指导意义。此外，尚有其他分型方法，如AO技术的改良Letournel方法，对累及髂骨骨折的范围加以分析。
单纯简单的髋臼骨折X线平片显示较清楚，但是复杂的髋臼骨折在X线平片分辨较困难，因此，拍摄患侧闭孔斜位、髂骨翼位确有较好的诊断价值[1，2]。对中心型脱位、后脱位的情况下，靠X线平片对碎骨片的病理改变分析有困难，有条件下应作CT三维图像协助检查。髋臼骨折CT扫描对髋臼骨折诊断有特定的意义，横面切层，可逐层了解髂骨、髋臼、股骨头不同部位的骨折，更为准确。从三维图像中看到碎骨块大小，移位大小，便于指导手术治疗。特别是骨块移位于关节内，平片不易看准确，CT则很清晰，弥补了Letournel分类方法的不足。对股骨头骨折也显示得更清楚，且对股骨头缺血性坏死也有早期发现的的意义。本组一些病例在X线平片上未能明确碎骨块的准确位置，做CT后发现较大骨块在髋臼内，影响股骨头的包容和关节面紊乱，如果保守治疗难于复位和稳定，及时手术治疗，获得较满意的效果。
, 百拇医药
3.髋臼骨折的治疗：髋臼骨折的治疗方法较多，手术与否争议不一。基本原则是保全病人的生命安全的前提下，根据每个病人的具体条件来决定手术或其他治疗方案，力求恢复良好的臼面关系，能够早期活动，减少创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死，不能过于强调某一种治疗方法。以往多主张保守治疗，也收到较好的效果。但由于骨折损伤的严重性和复杂性增加，检诊设备条件改善和医疗技术水平的提高，手术的病例有所增加。尤其是对复杂性骨折，多主张手术治疗，可以较好地将碎骨块恢复臼的结构，减少关节面的不平整，利于早期活动锻炼，磨造关节，恢复功能，减少疼痛和晚期并发症。我们认为：(1)复杂型髋臼骨折，累及髋臼面积三分之一以上；(2)骨折块移位超过3mm；(3)CT检查骨折块嵌入关节内；(4)合并有坐骨神经损伤；(5)青壮年患者，经早期牵引复位无改善的，均应在全身情况允许的条件下尽早行骨折切开复位内固定。我们认为手术时机在1周内进行为宜，超过2周后骨折复位较困难。尤其青壮年，成骨能力强，愈合快，早期恢复关节面相对的完整性和稳定性，为早期锻炼提供良好的保障。一些中心型髋脱位髋臼骨折较为严重，发生创伤性关节炎较多，股骨头缺血坏死仍有一定的比例。因此，早期固定，早期作非负重下关节活动，可促进骨、软骨的修复，促进血液循环，利于减轻股骨头静脉循环瘀积和压力，减轻关节内压力，促进关节液液压提供营养，减少晚期并发症发生。
, http://www.100md.com
手术入路选择方法诸多。本组发现采用后方Kocher-Langenbeck入路显露满意，对后壁骨折伴有坐骨神经伤都适用。观察复位髋臼较清楚准确。前壁、前柱骨折率较少，且多趋保守治疗。对T型或顶壁骨折在后入路中可直接扪及坐骨大切迹，利于骨折复位。髋臼后上缘放置钢板附贴，方便固定操作，便于观察坐骨神经，预防医源性损伤。
手术后用5kg牵引维持稳定。2周后开始活动髋关节，减少粘连。本组病人术后未发生感染，无继发性神经损伤等其他并发症。随访效果较满意。手术组未见股骨头缺血性坏死，但远期效果尚得观察。全部未发生骨化性肌炎，本并发症国内发生率远少于国外报道，这对关节功能恢复是良好的基础。
参考文献
[1]Letournel EJ.Acetabulum fractures:classification and mana-gement.Clin Orthp,1980,151:81
[2]Judet R,Judet J,Letournel EJ.Fractures of the acetabulum:Classification and surgical approaches for open reduction.J Bone Joint Surg(Am),1964,46:1615
(收稿：1997-09-21), 百拇医药