老年人腰椎间盘突出症的手术治疗
作者：钟新翔 何火明 龚明林
单位：中国建筑八局四公司医院，山东 东营 257031
关键词：
中国骨伤990620 我院近5年来行老年人腰椎间盘突出症手术37例，疗效显著，现就老年人腰椎间盘突出症手术治疗的有关问题分析讨论如下。
临床资料
本组37例，男22例，女15例；年龄60～76岁；病史2个月～30年。全组病人均有腰腿痛病史，因劳累、外伤诱发或使疼痛加重，其中腰痛伴双下肢疼痛、麻木者8例，腰痛或伴单侧下肢疼痛、麻木者29例，伴下肢间歇性跛行者24例，伴括约肌功能障碍者6例，不能站立行走者4例。腰椎间盘突出部位：L3.4间隙2例，L4.5间隙12例，L5S1间隙17例，L4.5、L5S1两个间隙同时突出6例。全部病例摄腰椎正侧位片，示椎间隙狭窄或不等宽者31例，椎体边缘骨质增生37例，示小关节突肥大、排列不对称者29例。8例行椎管造影，5例显示硬膜囊有充盈缺损及单侧神经根袖显影中断。21例行CT椎管扫描，15例表现为腰椎间盘呈旁侧型突出，6例表现为腰椎间盘呈中央型突出，其中示单侧侧隐窝狭窄者11例、示双侧侧隐窝狭窄者2例。4例行MRI检查，3例显示腰椎间盘呈旁侧型突出，1例显示腰椎间盘呈中央型突出。
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手术方法及结果
全部病例均经后路手术，采用俯卧位，局部麻醉。行全椎板切除术式4例，半椎板切除术式28例，双侧椎板扩大开窗术式5例。
疗效评定标准：优：术后腰腿痛症状全部消失，恢复正常生活。良：术后腰腿痛症状基本消失，偶有腰部或小腿酸胀不适、恢复正常生活。可；术后腰腿痛症状明显减轻，遗留小腿酸胀或麻木。本组37例中获访36例，随访时间6个月～4年，平均21个月，结果：优21例、良12例、可4例，优良率：89.2%。
讨论
1.老年人腰椎间盘突出症的临床特点 由于老年人脊柱本身的退行性改变及其生理特点，腰椎间盘突出后椎间隙变窄、椎间韧带松弛、椎节的松动与不稳导致腰椎的生物力学分布异常，腰部后结构的应力增加，集中于小关节突上[1]。由此产生一系列的病理改变，如黄韧带的肥厚、小关节突的增生、肥大、内聚等，直接导致椎管的有效容积减小，造成椎管狭窄，或在原有相对狭窄的基础上加重了狭窄而引起症状。特别是椎间小关节和椎体后缘的增生往往造成侧隐窝、神经根管及椎间孔的狭窄，有时紧紧嵌压神经根，引起严重的腰腿疼痛。大多数病例根据临床表现和体征即可作出诊断，对少数症状不典型、定位不明确的病例，可借助特殊检查来协助诊断。我们体会CT椎管扫描诊断价值可靠，这是因为CT有较高的空间分辨能力，能显示腰椎各横断层面骨性及软组织结构，除可分辨突出的髓核对神经根的压迫程度外，还可较清楚地显示侧隐窝、椎间小关节增生情况及黄韧带的厚度等，并能在图象上精确地测量侧隐窝矢状径的大小，对诊断及术前定位有较大的帮助。
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2.老年人腰椎间盘突出症的术式探讨老年人腰椎间盘突出症采用保守治疗的方法往往效果欠佳，对病程长、症状重者应尽早手术。手术原则是在彻底解除压迫因素的前提下，尽可能减少腰部正常结构的破坏，尽量保持脊柱的稳定性。由于老年人腰椎间盘突出症除腰椎间盘突出外，往往合并侧隐窝、神经根管及椎间孔的狭窄。因此，手术切除椎间盘的同时应彻底切除增生肥大的关节突、肥厚的黄韧带、后纵韧带及椎体后缘骨赘等，解放侧隐窝、松解神经根周围粘连，使神经根通道完全减压。我们体会：半椎板切除术式即可完成切除突出的椎间盘及椎体后缘骨赘、扩大椎管，达到减压的目的。本术式对脊柱的正常结构破坏较小，尽可能地保持了脊柱的稳定性，术后腰背痛的发生率低，优于以往常用的全椎板切除术式。因为全椎板切除术常要切除腰脊柱的后柱，易引起腰椎不稳定，出现术后腰背无力、酸痛等症状，甚至腰椎滑脱。所以对全椎板切除术要严格掌握手术适应症，术前应对腰椎的稳定程度作全面估价，明确有否腰椎不稳的潜在性因素，只有在腰椎间盘呈中央型突出合并双侧侧隐窝狭窄或已做过一侧手术时，才考虑全椎板切除[2]。
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3.注意事项(1)老年人常伴有高血压、冠心病、糖尿病等老年性疾病及其潜在因素，应做好术前检查及适当的术前治疗。(2)术中切除肥厚的黄韧带时要彻底，可先用神经剥离子在黄韧带与硬膜外脂肪间进行钝性分离，使粘连分开，避免损伤硬膜和神经根。(3)切除关节突扩大侧隐窝时，应先找到神经根并将其拉开加以保护后进行。(4)作神经根管扩大时宜由远向近逐步扩大，在远端扩大时要到达神经根出口处，近端扩大时要到达神经根袖部，并完全暴露根袖，扩大后要求神经根有0.5～1cm左右移动度[3]。(5)切除椎间盘时应将神经根和硬膜尽量拉开、保护，使其充分暴露后刀刃背离神经根及硬膜将纤维环环形切开，使用髓核钳时注意其深度和方向，避免损伤椎体前血管。(6)术毕彻底止血，有效引流，早期行双下肢直腿抬高锻炼。
参考文献
〔1〕戴力扬，贾连顺，钱齐荣，等.老年人腰椎应力分布及其临床意义.中华老年医学杂志，1991，10：163.
〔2〕Brodsky AE. Post-laminectomy and Post fusion stenosis of lumbar spine. Clin Orthop, 1976, 115(3)：130
〔3〕李子荣.腰椎管侧隐窝狭窄症.国外医学外科分册，1985，3：131.
〔收稿：1997-01-13〕, 百拇医药
单位：中国建筑八局四公司医院，山东 东营 257031
关键词：
中国骨伤990620 我院近5年来行老年人腰椎间盘突出症手术37例，疗效显著，现就老年人腰椎间盘突出症手术治疗的有关问题分析讨论如下。
临床资料
本组37例，男22例，女15例；年龄60～76岁；病史2个月～30年。全组病人均有腰腿痛病史，因劳累、外伤诱发或使疼痛加重，其中腰痛伴双下肢疼痛、麻木者8例，腰痛或伴单侧下肢疼痛、麻木者29例，伴下肢间歇性跛行者24例，伴括约肌功能障碍者6例，不能站立行走者4例。腰椎间盘突出部位：L3.4间隙2例，L4.5间隙12例，L5S1间隙17例，L4.5、L5S1两个间隙同时突出6例。全部病例摄腰椎正侧位片，示椎间隙狭窄或不等宽者31例，椎体边缘骨质增生37例，示小关节突肥大、排列不对称者29例。8例行椎管造影，5例显示硬膜囊有充盈缺损及单侧神经根袖显影中断。21例行CT椎管扫描，15例表现为腰椎间盘呈旁侧型突出，6例表现为腰椎间盘呈中央型突出，其中示单侧侧隐窝狭窄者11例、示双侧侧隐窝狭窄者2例。4例行MRI检查，3例显示腰椎间盘呈旁侧型突出，1例显示腰椎间盘呈中央型突出。
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手术方法及结果
全部病例均经后路手术，采用俯卧位，局部麻醉。行全椎板切除术式4例，半椎板切除术式28例，双侧椎板扩大开窗术式5例。
疗效评定标准：优：术后腰腿痛症状全部消失，恢复正常生活。良：术后腰腿痛症状基本消失，偶有腰部或小腿酸胀不适、恢复正常生活。可；术后腰腿痛症状明显减轻，遗留小腿酸胀或麻木。本组37例中获访36例，随访时间6个月～4年，平均21个月，结果：优21例、良12例、可4例，优良率：89.2%。
讨论
1.老年人腰椎间盘突出症的临床特点 由于老年人脊柱本身的退行性改变及其生理特点，腰椎间盘突出后椎间隙变窄、椎间韧带松弛、椎节的松动与不稳导致腰椎的生物力学分布异常，腰部后结构的应力增加，集中于小关节突上[1]。由此产生一系列的病理改变，如黄韧带的肥厚、小关节突的增生、肥大、内聚等，直接导致椎管的有效容积减小，造成椎管狭窄，或在原有相对狭窄的基础上加重了狭窄而引起症状。特别是椎间小关节和椎体后缘的增生往往造成侧隐窝、神经根管及椎间孔的狭窄，有时紧紧嵌压神经根，引起严重的腰腿疼痛。大多数病例根据临床表现和体征即可作出诊断，对少数症状不典型、定位不明确的病例，可借助特殊检查来协助诊断。我们体会CT椎管扫描诊断价值可靠，这是因为CT有较高的空间分辨能力，能显示腰椎各横断层面骨性及软组织结构，除可分辨突出的髓核对神经根的压迫程度外，还可较清楚地显示侧隐窝、椎间小关节增生情况及黄韧带的厚度等，并能在图象上精确地测量侧隐窝矢状径的大小，对诊断及术前定位有较大的帮助。
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2.老年人腰椎间盘突出症的术式探讨老年人腰椎间盘突出症采用保守治疗的方法往往效果欠佳，对病程长、症状重者应尽早手术。手术原则是在彻底解除压迫因素的前提下，尽可能减少腰部正常结构的破坏，尽量保持脊柱的稳定性。由于老年人腰椎间盘突出症除腰椎间盘突出外，往往合并侧隐窝、神经根管及椎间孔的狭窄。因此，手术切除椎间盘的同时应彻底切除增生肥大的关节突、肥厚的黄韧带、后纵韧带及椎体后缘骨赘等，解放侧隐窝、松解神经根周围粘连，使神经根通道完全减压。我们体会：半椎板切除术式即可完成切除突出的椎间盘及椎体后缘骨赘、扩大椎管，达到减压的目的。本术式对脊柱的正常结构破坏较小，尽可能地保持了脊柱的稳定性，术后腰背痛的发生率低，优于以往常用的全椎板切除术式。因为全椎板切除术常要切除腰脊柱的后柱，易引起腰椎不稳定，出现术后腰背无力、酸痛等症状，甚至腰椎滑脱。所以对全椎板切除术要严格掌握手术适应症，术前应对腰椎的稳定程度作全面估价，明确有否腰椎不稳的潜在性因素，只有在腰椎间盘呈中央型突出合并双侧侧隐窝狭窄或已做过一侧手术时，才考虑全椎板切除[2]。
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3.注意事项(1)老年人常伴有高血压、冠心病、糖尿病等老年性疾病及其潜在因素，应做好术前检查及适当的术前治疗。(2)术中切除肥厚的黄韧带时要彻底，可先用神经剥离子在黄韧带与硬膜外脂肪间进行钝性分离，使粘连分开，避免损伤硬膜和神经根。(3)切除关节突扩大侧隐窝时，应先找到神经根并将其拉开加以保护后进行。(4)作神经根管扩大时宜由远向近逐步扩大，在远端扩大时要到达神经根出口处，近端扩大时要到达神经根袖部，并完全暴露根袖，扩大后要求神经根有0.5～1cm左右移动度[3]。(5)切除椎间盘时应将神经根和硬膜尽量拉开、保护，使其充分暴露后刀刃背离神经根及硬膜将纤维环环形切开，使用髓核钳时注意其深度和方向，避免损伤椎体前血管。(6)术毕彻底止血，有效引流，早期行双下肢直腿抬高锻炼。
参考文献
〔1〕戴力扬，贾连顺，钱齐荣，等.老年人腰椎应力分布及其临床意义.中华老年医学杂志，1991，10：163.
〔2〕Brodsky AE. Post-laminectomy and Post fusion stenosis of lumbar spine. Clin Orthop, 1976, 115(3)：130
〔3〕李子荣.腰椎管侧隐窝狭窄症.国外医学外科分册，1985，3：131.
〔收稿：1997-01-13〕, 百拇医药