后路减压内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤
作者：李炎川 李毅中
单位：福建医科大学附属第二医院，福建 福州 362000
关键词：
中国骨伤990609 1989年1月～1996年6月，我院应用后路减压内固定治疗胸腰椎骨折致脊髓或马尾神经损伤127例，取得较好效果，报告如下。
临床资料
本组127例中男96例，女31例；年龄15～64岁；致伤原因：重物压伤42例，高处跌下49例，车祸36例；骨折平面：胸段9例，胸腰段104例，腰段14例；根据张光铂分类法：单纯屈曲压缩型11例，爆裂型61例，安全带型7例，骨折脱位型48例；Framkel神经功能分级：A级68例，B级11例，C级38例，D级10例。
治疗方法
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局麻或全麻后俯卧位于脊柱手术架上。以伤椎棘突为中心后正中切口，切除骨折椎的椎板和黄韧带，探查脊髓受压和椎管情况；清除椎管内的血块，游离骨块、椎间盘、骨折移位的椎弓根。行硬脊膜外探查，将其向中线轻轻牵开，经左或右侧将突入椎管前方的骨碎块清除。如骨碎块较大取出困难时，先在两边椎体后皮质骨下作槽形切骨，使压迫神经的骨组织悬空，再用弯剥离子伸到硬脊膜前面将骨块推入骨槽复位，解除脊髓前方压迫。选用哈氏撑开棒，Luque棒，或Harri～Luque棒固定。将棒预弯出胸段后凸和腰段前凸，固定骨折椎及上下各2～3个脊椎。有后柱损伤，骨折脱位加棘突间钢丝固定。选用Dick钉固定者，仅固定骨折椎及上下各一椎体。并在伤椎上下关节突之间进行植骨融合，植骨来源于减压时切除的棘突，椎板，关节突和髂骨。术后不用外固定，平卧8周，限制病人半卧位或坐起，可自由翻身。
治疗结果
哈氏棒固定59例，Harri～Luque棒固定2例，Luque棒固定44例，Dick钉固定22例。骨折复位情况：完全复位56例，大部分复位58例，部分复位13例。无切口感染，无褥疮，无瘫痪加重。神经功能改善情况按Frankel神经功能分级评价，127例病人术前术后及其中88例随诊6～48个月的神经功能恢复情况见表1。本组发生脱钩1例，断棒3例，Dick钉螺帽脱落1例，1例Dick钉固定者的椎体有轻度前脱位。
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表1 术前术后及随诊的Frankel分级比较 组别
例数
分 级
A
B
C
D
E
术前
127
68
11
38
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10
术后
127
63
6
16
17
25
随诊
88
35
4
11
24
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14
讨论
对于不稳定胸腰椎骨折并脊髓损伤，手术的目的是争取最大限度的骨折复位，恢复椎管管径，解除脊髓压迫和重建脊柱的稳定性。选择前入路减压，能有效地实施减压，植骨融合和内固定，不损害后柱的完整性，特别是对不伴椎后韧带复合结构损害的病人。但前入路的创伤较大，解剖比较复杂，要切断诸多胸腹部肌肉，出血较多。再者，前入路仅显露伤椎及其上下各一椎体，范围较小，恢复伤椎体高度，矫正后突畸形往往恢复不好。后入路手术操作简单，出血少。通过椎板或半椎板切除，可解除脊髓后侧方的压迫因素，去除椎管内血块，游离骨片和椎间盘，协助椎体后部骨片复位。当然，因前、中柱损伤后，再行后路单纯椎板切除，将加重脊柱的不稳。但在椎板或半椎板切除的同时，用坚强的内固定稳定脊柱，促使骨折椎复位，解除脊髓压迫，并植骨融合，即可达到脊柱即刻稳定。在内固定器械取出后，又能维持其长久的稳定。因此，经前路难整复的胸腰椎骨折，采用后路方式也是符合脊柱生物力学原则的。后路内固定器械可分为三大类，即哈氏棒系统，鲁克器械和椎弓根螺钉系列。对于轴向应力所致的椎体骨折，选用哈氏棒和Dick钉固定，通过轴向撑开，使韧带紧张，带动骨片复位；对于屈曲暴力所致的骨折脱位，选用具有水平矫正力的Luque棒或Dick钉固定，易使脱位椎复位，为神经功能康复创造条件。胸腰椎脊柱脊髓损伤手术治疗时间最好选择在伤后48小时之内[1]，在血肿机化纤维形成之前。它有利于解剖学的复位，有利于残留神经功能的早期恢复。因此我们主张，如病人条件许可，后路内固定术越早越好。如存在严重的并发症，等病情稳定在伤后1个月内仍可达到基本解剖复位。本组出院时神经功能改善率为40.2%，随诊时改善率为60.2%。提示后路减压和内固定术并用能有效解除脊髓压迫，神经功能恢复是满意的，且手术创伤小，手术操作简单，复位情况好。
参考文献
〔1〕Riebel G D, Yoo Ju, Fredrickson BE, et al. Review of Harrington rod treatment of spinal trama. Spine. 1993,18:478.
(收稿：1997-06-21), 百拇医药
单位：福建医科大学附属第二医院，福建 福州 362000
关键词：
中国骨伤990609 1989年1月～1996年6月，我院应用后路减压内固定治疗胸腰椎骨折致脊髓或马尾神经损伤127例，取得较好效果，报告如下。
临床资料
本组127例中男96例，女31例；年龄15～64岁；致伤原因：重物压伤42例，高处跌下49例，车祸36例；骨折平面：胸段9例，胸腰段104例，腰段14例；根据张光铂分类法：单纯屈曲压缩型11例，爆裂型61例，安全带型7例，骨折脱位型48例；Framkel神经功能分级：A级68例，B级11例，C级38例，D级10例。
治疗方法
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局麻或全麻后俯卧位于脊柱手术架上。以伤椎棘突为中心后正中切口，切除骨折椎的椎板和黄韧带，探查脊髓受压和椎管情况；清除椎管内的血块，游离骨块、椎间盘、骨折移位的椎弓根。行硬脊膜外探查，将其向中线轻轻牵开，经左或右侧将突入椎管前方的骨碎块清除。如骨碎块较大取出困难时，先在两边椎体后皮质骨下作槽形切骨，使压迫神经的骨组织悬空，再用弯剥离子伸到硬脊膜前面将骨块推入骨槽复位，解除脊髓前方压迫。选用哈氏撑开棒，Luque棒，或Harri～Luque棒固定。将棒预弯出胸段后凸和腰段前凸，固定骨折椎及上下各2～3个脊椎。有后柱损伤，骨折脱位加棘突间钢丝固定。选用Dick钉固定者，仅固定骨折椎及上下各一椎体。并在伤椎上下关节突之间进行植骨融合，植骨来源于减压时切除的棘突，椎板，关节突和髂骨。术后不用外固定，平卧8周，限制病人半卧位或坐起，可自由翻身。
治疗结果
哈氏棒固定59例，Harri～Luque棒固定2例，Luque棒固定44例，Dick钉固定22例。骨折复位情况：完全复位56例，大部分复位58例，部分复位13例。无切口感染，无褥疮，无瘫痪加重。神经功能改善情况按Frankel神经功能分级评价，127例病人术前术后及其中88例随诊6～48个月的神经功能恢复情况见表1。本组发生脱钩1例，断棒3例，Dick钉螺帽脱落1例，1例Dick钉固定者的椎体有轻度前脱位。
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表1 术前术后及随诊的Frankel分级比较 组别
例数
分 级
A
B
C
D
E
术前
127
68
11
38
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10
术后
127
63
6
16
17
25
随诊
88
35
4
11
24
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14
讨论
对于不稳定胸腰椎骨折并脊髓损伤，手术的目的是争取最大限度的骨折复位，恢复椎管管径，解除脊髓压迫和重建脊柱的稳定性。选择前入路减压，能有效地实施减压，植骨融合和内固定，不损害后柱的完整性，特别是对不伴椎后韧带复合结构损害的病人。但前入路的创伤较大，解剖比较复杂，要切断诸多胸腹部肌肉，出血较多。再者，前入路仅显露伤椎及其上下各一椎体，范围较小，恢复伤椎体高度，矫正后突畸形往往恢复不好。后入路手术操作简单，出血少。通过椎板或半椎板切除，可解除脊髓后侧方的压迫因素，去除椎管内血块，游离骨片和椎间盘，协助椎体后部骨片复位。当然，因前、中柱损伤后，再行后路单纯椎板切除，将加重脊柱的不稳。但在椎板或半椎板切除的同时，用坚强的内固定稳定脊柱，促使骨折椎复位，解除脊髓压迫，并植骨融合，即可达到脊柱即刻稳定。在内固定器械取出后，又能维持其长久的稳定。因此，经前路难整复的胸腰椎骨折，采用后路方式也是符合脊柱生物力学原则的。后路内固定器械可分为三大类，即哈氏棒系统，鲁克器械和椎弓根螺钉系列。对于轴向应力所致的椎体骨折，选用哈氏棒和Dick钉固定，通过轴向撑开，使韧带紧张，带动骨片复位；对于屈曲暴力所致的骨折脱位，选用具有水平矫正力的Luque棒或Dick钉固定，易使脱位椎复位，为神经功能康复创造条件。胸腰椎脊柱脊髓损伤手术治疗时间最好选择在伤后48小时之内[1]，在血肿机化纤维形成之前。它有利于解剖学的复位，有利于残留神经功能的早期恢复。因此我们主张，如病人条件许可，后路内固定术越早越好。如存在严重的并发症，等病情稳定在伤后1个月内仍可达到基本解剖复位。本组出院时神经功能改善率为40.2%，随诊时改善率为60.2%。提示后路减压和内固定术并用能有效解除脊髓压迫，神经功能恢复是满意的，且手术创伤小，手术操作简单，复位情况好。
参考文献
〔1〕Riebel G D, Yoo Ju, Fredrickson BE, et al. Review of Harrington rod treatment of spinal trama. Spine. 1993,18:478.
(收稿：1997-06-21), 百拇医药