腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤
作者：王旭 郑容生 卓仲
单位：福建省福安市医院，福建 福安 355001
关键词：
中国骨伤990608 我院自1989～1996年共收治胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤20例，经中西医结合治疗，疗效显著。现报告如下：
临床资料
1.一般资料 本组20例，男16例，女4例；年龄21～46岁，平均37.3岁。致伤原因：高处坠落者14例，车祸外伤者6例。骨折部位：T12骨折11例，L1骨折9例。椎体骨折类型依其压缩程度分三度[1]：Ⅰ度4例，Ⅱ度13例，Ⅲ度3例，未见明显脱位者。合并伤有：股骨骨折2例，跟骨骨折1例，腹膜后血肿1例，颅脑损伤4例。
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2.临床表现与诊断 本组病人均具有以下特点：(1)明确外伤史；(2)双下肢运动、感觉正常；(3)大、小便功能障碍；(4)鞍区(S3～5神经分布区)感觉减退或消失；(5)肛门反射及球反射减退或消失；(6)X线提示有不同程度椎体压缩骨折；(7)部分病例行CT检查提示椎体骨折并有轻度向椎管内压迫。
治疗方法
1.无合并伤组，本组共12例，其治疗方案为：
(1)复位：入院后即开始行腰部垫枕练功自身复位[2]，开始时垫枕5～10cm，1周内渐增至15～20cm。垫枕复位的同时积极锻炼腰背伸肌功能。
(2)药物治疗：常用药物：①糖皮质激素：地塞米松，每日20～30mg，3天后逐减，1周后停药；②神经营养药：常规使用胞二磷胆碱、维生素B1、ATP、细胞色素C等；③脱水药：20%甘露醇250ml或125ml，每日2次，3天后停药；④适当给予抗生素预防肺部及泌尿系感染。
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(3)解除排尿、排便障碍：本组病人入院时均有排尿困难，及时给予导尿，1周后夹尿管，每4小时开放1次，开放期间有意识训练病人的排尿意念。排便困难者，给予口服蕃泻叶或肥皂水灌肠。
(4)中医治疗：胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤，中医认为其病机属气血瘀滞，自拟“活血健腰汤”由桃仁、红花、当归、路路通、杜仲、川断、狗脊、牛膝、赤芍、延胡索为主组成。若疼痛甚者，加乳香、没药以祛瘀止痛；热象明显者，酌加生地、知母、黄柏等以清热凉血；兼见气虚者，加黄芪以加强气的推动作用，达到气行则血行的目的。针刺治疗取T12、L1华佗夹脊穴，针法用泻法，针后拔罐，并配以人中、中极、膀胱俞、三阴交等，以疏通损伤局部气血，改善膀胱气化功能而达到通小便的目的。
2.有合并伤组，本组共8例。其在药物、导尿、灌肠、中医等方面的治疗基本同无合并伤组。关键是对合并伤的治疗和开始行垫枕练功自身复位法的时间，根据本组经验，无论合并伤情况如何，垫枕于伤后即可进行，而练功则需根据不同伤情及患者的全身状况而决定开始的时间。合并颅脑损伤，只要神志清楚，伤后第2天即可练功；合并股骨骨折，则尽早行内固定术，术后2周，疼痛缓解，伤口拆线，可开始练功；对于合并跟骨骨折，只需石膏外固定后，练功即可进行；合并腹膜后血肿，需待出血停止后，方可练功。总之，在合并其他部位损伤时，应首先抢救那些危及生命的合并伤，而对于练功和药物应用需依不同合并伤而定。
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治疗结果
依神经功能恢复情况分优、良、差。优：大、小便功能完全恢复正常，鞍区感觉完全恢复，肛门反射及球反射完全恢复。良：上述三项指标均有所恢复，但尚未达正常水平者。差：上述三项指标均不能恢复者。本组病例经3个月～6年随访观察，优：17例，良：3例，差：0。
讨论
1.脊髓在腰膨大以下延续为园锥，它是由骶髓第3至第5节段构成。由该部位发生的神经有以下功能：(1)构成盆腔神经的节前纤维，属副交感神经，能使膀胱逼尿肌收缩，内括约肌松弛而引起排尿。(2)其侧柱细胞发生副交感神经节前纤维支配乙状结肠和结肠，使其肌肉收缩产生蠕动，并使肛门括约肌松弛而排便。(3)支配肛门反射及球反射。(4)支配肛门及会阴部皮肤感觉。因此，当单纯园锥损伤时，即引起大小便功能障碍，上述反射及感觉减退或消失。
2.在我国，成人脊髓园锥下极位于T12上1/3至L2上2/3之间，而位于L1水平者占55%[3]。因此，胸腰段脊柱骨折时常发生园锥损伤，由于脊髓对损伤的抵抗力低而神经根则相对较强，因而，在一定暴力范围内，可发生只损伤园锥而不损伤该部位的神经根，临床表现为双下肢感觉及运动正常。同时在X线片上大多数亦只表现为Ⅰ、Ⅱ度压缩性骨折(本组占85%)，而无明显脱位。
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3.有作者将单纯园锥损伤分3度[4]：Ⅰ度：单纯园锥震荡伤，Ⅱ度：单纯园锥不全伤，Ⅲ度：单纯园锥完全损伤。对本组病例进行回顾性诊断，20例中无1例为Ⅲ度损伤，考虑与单纯园锥损伤的暴力不太大有关，对于Ⅱ度和Ⅲ度损伤，早期是难以做出鉴别诊断的。因此，我们认为对于胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤应以保守治疗为主。(除非有明显骨折脱位、脊柱稳定性丧失，CT或MRI显示有巨大骨块压迫园锥者)。本组病例经保守治疗后虽有部分病人仍不能恢复其原有的椎体高度，但均能参加体力劳动，无明显脊柱不稳症状。
4.在治疗园锥损伤的同时应积极治疗合并伤。颅脑损伤、胸腹部损伤应是治疗的首要任务。对于合并四肢长管骨骨折，我们认为在全身条件许可情况下应尽早行内固定术。早期坚强的内固定，可使患者及早开始练功，而这种功能锻炼不仅能使骨折椎体复位及愈合，且能防止患者长期卧床引起的骨质疏松症。同时能减轻腰背肌废用性萎缩及其肌膜间的粘连，避免创伤后顽固性腰背痛的发生。
参考文献
〔1〕陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.784
〔2〕尚天裕.中国接骨学，天津：天津科学技术出版社，1995.354
〔3〕郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1992.226
〔4〕余斌，陈庄洪，唐三元.胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤的分型与治疗.中华外科杂志，1996，9：521
(收稿：1997-07-11修回：1997-11-30), http://www.100md.com
单位：福建省福安市医院，福建 福安 355001
关键词：
中国骨伤990608 我院自1989～1996年共收治胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤20例，经中西医结合治疗，疗效显著。现报告如下：
临床资料
1.一般资料 本组20例，男16例，女4例；年龄21～46岁，平均37.3岁。致伤原因：高处坠落者14例，车祸外伤者6例。骨折部位：T12骨折11例，L1骨折9例。椎体骨折类型依其压缩程度分三度[1]：Ⅰ度4例，Ⅱ度13例，Ⅲ度3例，未见明显脱位者。合并伤有：股骨骨折2例，跟骨骨折1例，腹膜后血肿1例，颅脑损伤4例。
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2.临床表现与诊断 本组病人均具有以下特点：(1)明确外伤史；(2)双下肢运动、感觉正常；(3)大、小便功能障碍；(4)鞍区(S3～5神经分布区)感觉减退或消失；(5)肛门反射及球反射减退或消失；(6)X线提示有不同程度椎体压缩骨折；(7)部分病例行CT检查提示椎体骨折并有轻度向椎管内压迫。
治疗方法
1.无合并伤组，本组共12例，其治疗方案为：
(1)复位：入院后即开始行腰部垫枕练功自身复位[2]，开始时垫枕5～10cm，1周内渐增至15～20cm。垫枕复位的同时积极锻炼腰背伸肌功能。
(2)药物治疗：常用药物：①糖皮质激素：地塞米松，每日20～30mg，3天后逐减，1周后停药；②神经营养药：常规使用胞二磷胆碱、维生素B1、ATP、细胞色素C等；③脱水药：20%甘露醇250ml或125ml，每日2次，3天后停药；④适当给予抗生素预防肺部及泌尿系感染。
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(3)解除排尿、排便障碍：本组病人入院时均有排尿困难，及时给予导尿，1周后夹尿管，每4小时开放1次，开放期间有意识训练病人的排尿意念。排便困难者，给予口服蕃泻叶或肥皂水灌肠。
(4)中医治疗：胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤，中医认为其病机属气血瘀滞，自拟“活血健腰汤”由桃仁、红花、当归、路路通、杜仲、川断、狗脊、牛膝、赤芍、延胡索为主组成。若疼痛甚者，加乳香、没药以祛瘀止痛；热象明显者，酌加生地、知母、黄柏等以清热凉血；兼见气虚者，加黄芪以加强气的推动作用，达到气行则血行的目的。针刺治疗取T12、L1华佗夹脊穴，针法用泻法，针后拔罐，并配以人中、中极、膀胱俞、三阴交等，以疏通损伤局部气血，改善膀胱气化功能而达到通小便的目的。
2.有合并伤组，本组共8例。其在药物、导尿、灌肠、中医等方面的治疗基本同无合并伤组。关键是对合并伤的治疗和开始行垫枕练功自身复位法的时间，根据本组经验，无论合并伤情况如何，垫枕于伤后即可进行，而练功则需根据不同伤情及患者的全身状况而决定开始的时间。合并颅脑损伤，只要神志清楚，伤后第2天即可练功；合并股骨骨折，则尽早行内固定术，术后2周，疼痛缓解，伤口拆线，可开始练功；对于合并跟骨骨折，只需石膏外固定后，练功即可进行；合并腹膜后血肿，需待出血停止后，方可练功。总之，在合并其他部位损伤时，应首先抢救那些危及生命的合并伤，而对于练功和药物应用需依不同合并伤而定。
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治疗结果
依神经功能恢复情况分优、良、差。优：大、小便功能完全恢复正常，鞍区感觉完全恢复，肛门反射及球反射完全恢复。良：上述三项指标均有所恢复，但尚未达正常水平者。差：上述三项指标均不能恢复者。本组病例经3个月～6年随访观察，优：17例，良：3例，差：0。
讨论
1.脊髓在腰膨大以下延续为园锥，它是由骶髓第3至第5节段构成。由该部位发生的神经有以下功能：(1)构成盆腔神经的节前纤维，属副交感神经，能使膀胱逼尿肌收缩，内括约肌松弛而引起排尿。(2)其侧柱细胞发生副交感神经节前纤维支配乙状结肠和结肠，使其肌肉收缩产生蠕动，并使肛门括约肌松弛而排便。(3)支配肛门反射及球反射。(4)支配肛门及会阴部皮肤感觉。因此，当单纯园锥损伤时，即引起大小便功能障碍，上述反射及感觉减退或消失。
2.在我国，成人脊髓园锥下极位于T12上1/3至L2上2/3之间，而位于L1水平者占55%[3]。因此，胸腰段脊柱骨折时常发生园锥损伤，由于脊髓对损伤的抵抗力低而神经根则相对较强，因而，在一定暴力范围内，可发生只损伤园锥而不损伤该部位的神经根，临床表现为双下肢感觉及运动正常。同时在X线片上大多数亦只表现为Ⅰ、Ⅱ度压缩性骨折(本组占85%)，而无明显脱位。
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3.有作者将单纯园锥损伤分3度[4]：Ⅰ度：单纯园锥震荡伤，Ⅱ度：单纯园锥不全伤，Ⅲ度：单纯园锥完全损伤。对本组病例进行回顾性诊断，20例中无1例为Ⅲ度损伤，考虑与单纯园锥损伤的暴力不太大有关，对于Ⅱ度和Ⅲ度损伤，早期是难以做出鉴别诊断的。因此，我们认为对于胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤应以保守治疗为主。(除非有明显骨折脱位、脊柱稳定性丧失，CT或MRI显示有巨大骨块压迫园锥者)。本组病例经保守治疗后虽有部分病人仍不能恢复其原有的椎体高度，但均能参加体力劳动，无明显脊柱不稳症状。
4.在治疗园锥损伤的同时应积极治疗合并伤。颅脑损伤、胸腹部损伤应是治疗的首要任务。对于合并四肢长管骨骨折，我们认为在全身条件许可情况下应尽早行内固定术。早期坚强的内固定，可使患者及早开始练功，而这种功能锻炼不仅能使骨折椎体复位及愈合，且能防止患者长期卧床引起的骨质疏松症。同时能减轻腰背肌废用性萎缩及其肌膜间的粘连，避免创伤后顽固性腰背痛的发生。
参考文献
〔1〕陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.784
〔2〕尚天裕.中国接骨学，天津：天津科学技术出版社，1995.354
〔3〕郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科学技术出版社，1992.226
〔4〕余斌，陈庄洪，唐三元.胸腰段脊柱骨折并单纯园锥损伤的分型与治疗.中华外科杂志，1996，9：521
(收稿：1997-07-11修回：1997-11-30), http://www.100md.com