急性出血坏死性胰腺炎30例治疗分析
作者：纪培顺 单连红
单位：莒县人民医院 山东莒县 276500
关键词：胰腺炎；出血坏死；早期手术；围手术期治疗
华夏医学990646 我院1990～1996年间，经手术探查证实的出血坏死性胰腺炎30例，现就其治疗体会报告如下。
1 临床资料
本组30例中，男14例(47%)，女16例(53%)。年龄最大76岁，最小4岁，平均40岁。发病至手术时间，最长96h，最短12h，平均54h。住院天数，最长25d，最短2d(死亡)。手术发现，腹腔积液淡红或咖啡色，量150～1 500ml，平均825ml。胰腺局限性坏死(包括斑点状坏死)24例，弥漫性坏死6例。腹内胰外损害包括网膜、结肠系膜出血皂化，胃和十二指肠瘀血，腹膜后水肿，积液、积血、皂化和坏死等改变共24例。合并胆道病患18例(胆总管结石11例，胆道蛔虫4例，胆囊结石3例，均有不同程度的胆系感染)。单纯胰腺被膜切开、胰腺游离、胰床引流16例，上述术式加坏死组织清除14例，其中附加胆总管切开取石、取蛔虫引流18例。围手术期均施以有关的内科治疗。术后并发症：切口感染6例，切口裂开2例(均为老年患者)，胰腺周围脓肿3例。治愈24例，死亡6例，病死率20%。
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2 讨论
2.1 有关手术治疗问题 近年来已了解到急性出血坏死性胰腺炎是多种酶系统被激活、激肽释放，在胰体及周围形成“毒性培养基”，对其清除是坏死性胰腺炎手术治疗和灌洗疗法的理论根据[2]。手术目的在于清除坏死组织，解除胰腺被膜的张力。
2.1.1 手术时机的选择问题 传统观念认为，出血坏死胰腺炎发病后如经过5～7d的非手术治疗，病情仍不好转，高热不退，有发生胰腺脓肿、胰腺块状坏死可能时，应考虑手术引流[3]。70年代后期有学者通过坏死性胰腺炎治疗的总结，发现患者在早期就可产生严重胰腺坏死和胰外侵犯，提出了早期手术的意见，即明确诊断立即手术[1]。目前国内倾向在发病后24～36h早期进行手术，使病死率大幅度下降[2]。本组37～72h内手术5例，死亡2例，病死率40%。72h后手术2例，全部死亡。36h内手术20例，死亡2例，病死率10%。以上结果表明，发病早期手术病死率低。笔者认为，发病初期，坏死的胰腺组织产生大量的血管活性物质及毒性产物，使机体处于中毒性休克和重要脏器因受毒害而产生功能衰竭这种威胁之中，强调早期手术，不仅仅是为了解剖层次清楚，易于手术，重要的是通过早期充分彻底的胰腺被膜切开减压，清除完全坏死及失活组织。充分有效引流及时排出富含胰酶的毒性渗液，对改善胰腺动脉供应，阻止胰腺坏死及炎症向胰外扩散，减少并发症，降低病死率有重要意义。
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2.1.2 手术方式问题 急性坏死性胰腺炎的手术方式较多，但常用的手术方式有3种：灌洗引流、坏死组织清除和胰腺规则性切除[1]。对此手术的评价各家不一，笔者采用网膜囊充分敞开，胰腺被膜充分切开，胰腺游离，坏死组织清除，胰床多管(3～5根)引流附加术后胰床灌洗。对胆源性胰腺炎附加胆道取石引流，术中要特别注意胆总管下端结石的取出。注意判断胰腺坏死程度，胰腺被膜切开要充分、彻底，胰腺要尽量游离，坏死组织清除，不论是弥散的或集中的、胰内或胰外，凡有坏死组织均予以清除，由浅入深，要求尽量彻底。在完成以上手术后，以大量生理盐水反复冲洗胰床和腹腔，于胰床放置3～5根乳胶管引流。如同时引流胆道，胰床引流管要尽量放在左侧。引流物早期是具有毒性的胰性腹水，后期则是液化的坏死组织，多胶管低位引流目的是将毒性的渗液和液化坏死组织及时、充分引流到体外。引流管放置时间要根据具体情况而定，注意保持其通畅，是防止并发症发生的关键，一般在1周左右分次拔除。
2.2 有关围手术期治疗问题 急性出血坏死性胰腺炎是一种发病急、进展快、病情重、并发症多、病死率高的急腹症[1]。有效的围手术期治疗对提高抢救成功率和降低病死率是非常重要的。
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2.2.1 饮食 出血坏死性胰腺炎一经确诊，即应禁饮食，并行胃肠减压，使胰液分泌减少，降低消化酶对胰腺的“自溶作用”。同时也是针对因胃肠功能减退所引起的严重胃潴留和腹胀的一种治疗。一般将胃肠减压放置到术后4～5d，禁饮食后1周以上。禁食期间给予静脉高营养，如白蛋白和复方氨基酸等，并少量多次输新鲜血。
2.2.2 抑制胰腺外分泌的药物应用 笔者常选用654-2 10mg肌肉注射，1次/6～8h，连用5～6d，不但可抑制胃酸分泌，还可减轻Oddi氏括约肌痉挛。西米替丁0.4～0.6静脉滴注，1次/d，连用7d，西米替丁对胰腺分泌无明显直接作用，但该药可降低胃酸分泌，预防应激性溃疡的发生。笔者自1990年来试用5-Fu治疗(本组中共应用18例，效果良好)，方法是一经明确诊断即给5-Fu250-500mg静脉滴注，1次/d，连用6d[4]。其作用机理是5-Fu通过对脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)合成的抑制，阻断胰腺分泌细胞合成和分泌胰淀粉酶和蛋白酶。有报告5-Fu与西米替丁合用，抑制胰腺外分泌的效果更好[5]。
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2.2.3 关于皮质激素应用问题 短期应用(3～4d)，对减轻中毒症状、减少渗出和减轻组织水肿有良好作用，常用氟美松10～30mg静脉滴注，1次/d。
2.2.4 抗生素的应用 胆道感染是出血坏死性胰腺炎的常见病因之一，急性出血坏死性胰腺炎时以革兰氏菌感染较常见，故可选用对革兰氏有效的抗生素，同时还要选用对抗厌氧菌的药物[1]。笔者常选用洁霉素与甲硝唑合用，配合应用氯霉素和氨苄青霉素在控制感染方面效果良好。
2.2.5 维持水电解质、酸碱平衡 本病在治疗过程中，尤其是禁饮食期间易发生电解质和酸碱平衡紊乱及各种维生素和微量元素缺乏，要定期复查血生化、血气，检测血钙、血糖等变化，有异常情况及时处理，并补充多种维生素。
总之，对急性出血坏死性胰腺炎的处理应全面考虑，各个环节都不能忽视，以提高治疗率，减少并发症的发生。
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参考文献
1 张圣道，张臣烈.外科治疗急性坏死性胰腺炎的进展.实用外科杂志，1991，11(8、9)：467
2 杨森华，杨一顿.老年人出血坏死性胰腺炎20例治疗体会.实用外科杂志，1989，9(1)：25
3 黄家驷主编.外科学.急性胰腺炎.第2版.北京：人民卫生出版社，1973.752
4 郭连瑞，孟庆堂.充分引流并用5-Fu治疗坏死性胰腺炎17例报告.实用外科杂志，1989，9(1)：31
5 严中瑜，黄
庭，刘秀文，等.氟脲嘧啶在治疗出血坏死性胰腺炎的作用.实用外科杂志，1989，9(1)：33
收稿 1999-06-21, http://www.100md.com
单位：莒县人民医院 山东莒县 276500
关键词：胰腺炎；出血坏死；早期手术；围手术期治疗
华夏医学990646 我院1990～1996年间，经手术探查证实的出血坏死性胰腺炎30例，现就其治疗体会报告如下。
1 临床资料
本组30例中，男14例(47%)，女16例(53%)。年龄最大76岁，最小4岁，平均40岁。发病至手术时间，最长96h，最短12h，平均54h。住院天数，最长25d，最短2d(死亡)。手术发现，腹腔积液淡红或咖啡色，量150～1 500ml，平均825ml。胰腺局限性坏死(包括斑点状坏死)24例，弥漫性坏死6例。腹内胰外损害包括网膜、结肠系膜出血皂化，胃和十二指肠瘀血，腹膜后水肿，积液、积血、皂化和坏死等改变共24例。合并胆道病患18例(胆总管结石11例，胆道蛔虫4例，胆囊结石3例，均有不同程度的胆系感染)。单纯胰腺被膜切开、胰腺游离、胰床引流16例，上述术式加坏死组织清除14例，其中附加胆总管切开取石、取蛔虫引流18例。围手术期均施以有关的内科治疗。术后并发症：切口感染6例，切口裂开2例(均为老年患者)，胰腺周围脓肿3例。治愈24例，死亡6例，病死率20%。
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2 讨论
2.1 有关手术治疗问题 近年来已了解到急性出血坏死性胰腺炎是多种酶系统被激活、激肽释放，在胰体及周围形成“毒性培养基”，对其清除是坏死性胰腺炎手术治疗和灌洗疗法的理论根据[2]。手术目的在于清除坏死组织，解除胰腺被膜的张力。
2.1.1 手术时机的选择问题 传统观念认为，出血坏死胰腺炎发病后如经过5～7d的非手术治疗，病情仍不好转，高热不退，有发生胰腺脓肿、胰腺块状坏死可能时，应考虑手术引流[3]。70年代后期有学者通过坏死性胰腺炎治疗的总结，发现患者在早期就可产生严重胰腺坏死和胰外侵犯，提出了早期手术的意见，即明确诊断立即手术[1]。目前国内倾向在发病后24～36h早期进行手术，使病死率大幅度下降[2]。本组37～72h内手术5例，死亡2例，病死率40%。72h后手术2例，全部死亡。36h内手术20例，死亡2例，病死率10%。以上结果表明，发病早期手术病死率低。笔者认为，发病初期，坏死的胰腺组织产生大量的血管活性物质及毒性产物，使机体处于中毒性休克和重要脏器因受毒害而产生功能衰竭这种威胁之中，强调早期手术，不仅仅是为了解剖层次清楚，易于手术，重要的是通过早期充分彻底的胰腺被膜切开减压，清除完全坏死及失活组织。充分有效引流及时排出富含胰酶的毒性渗液，对改善胰腺动脉供应，阻止胰腺坏死及炎症向胰外扩散，减少并发症，降低病死率有重要意义。
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2.1.2 手术方式问题 急性坏死性胰腺炎的手术方式较多，但常用的手术方式有3种：灌洗引流、坏死组织清除和胰腺规则性切除[1]。对此手术的评价各家不一，笔者采用网膜囊充分敞开，胰腺被膜充分切开，胰腺游离，坏死组织清除，胰床多管(3～5根)引流附加术后胰床灌洗。对胆源性胰腺炎附加胆道取石引流，术中要特别注意胆总管下端结石的取出。注意判断胰腺坏死程度，胰腺被膜切开要充分、彻底，胰腺要尽量游离，坏死组织清除，不论是弥散的或集中的、胰内或胰外，凡有坏死组织均予以清除，由浅入深，要求尽量彻底。在完成以上手术后，以大量生理盐水反复冲洗胰床和腹腔，于胰床放置3～5根乳胶管引流。如同时引流胆道，胰床引流管要尽量放在左侧。引流物早期是具有毒性的胰性腹水，后期则是液化的坏死组织，多胶管低位引流目的是将毒性的渗液和液化坏死组织及时、充分引流到体外。引流管放置时间要根据具体情况而定，注意保持其通畅，是防止并发症发生的关键，一般在1周左右分次拔除。
2.2 有关围手术期治疗问题 急性出血坏死性胰腺炎是一种发病急、进展快、病情重、并发症多、病死率高的急腹症[1]。有效的围手术期治疗对提高抢救成功率和降低病死率是非常重要的。
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2.2.1 饮食 出血坏死性胰腺炎一经确诊，即应禁饮食，并行胃肠减压，使胰液分泌减少，降低消化酶对胰腺的“自溶作用”。同时也是针对因胃肠功能减退所引起的严重胃潴留和腹胀的一种治疗。一般将胃肠减压放置到术后4～5d，禁饮食后1周以上。禁食期间给予静脉高营养，如白蛋白和复方氨基酸等，并少量多次输新鲜血。
2.2.2 抑制胰腺外分泌的药物应用 笔者常选用654-2 10mg肌肉注射，1次/6～8h，连用5～6d，不但可抑制胃酸分泌，还可减轻Oddi氏括约肌痉挛。西米替丁0.4～0.6静脉滴注，1次/d，连用7d，西米替丁对胰腺分泌无明显直接作用，但该药可降低胃酸分泌，预防应激性溃疡的发生。笔者自1990年来试用5-Fu治疗(本组中共应用18例，效果良好)，方法是一经明确诊断即给5-Fu250-500mg静脉滴注，1次/d，连用6d[4]。其作用机理是5-Fu通过对脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)合成的抑制，阻断胰腺分泌细胞合成和分泌胰淀粉酶和蛋白酶。有报告5-Fu与西米替丁合用，抑制胰腺外分泌的效果更好[5]。
, 百拇医药
2.2.3 关于皮质激素应用问题 短期应用(3～4d)，对减轻中毒症状、减少渗出和减轻组织水肿有良好作用，常用氟美松10～30mg静脉滴注，1次/d。
2.2.4 抗生素的应用 胆道感染是出血坏死性胰腺炎的常见病因之一，急性出血坏死性胰腺炎时以革兰氏菌感染较常见，故可选用对革兰氏有效的抗生素，同时还要选用对抗厌氧菌的药物[1]。笔者常选用洁霉素与甲硝唑合用，配合应用氯霉素和氨苄青霉素在控制感染方面效果良好。
2.2.5 维持水电解质、酸碱平衡 本病在治疗过程中，尤其是禁饮食期间易发生电解质和酸碱平衡紊乱及各种维生素和微量元素缺乏，要定期复查血生化、血气，检测血钙、血糖等变化，有异常情况及时处理，并补充多种维生素。
总之，对急性出血坏死性胰腺炎的处理应全面考虑，各个环节都不能忽视，以提高治疗率，减少并发症的发生。
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参考文献
1 张圣道，张臣烈.外科治疗急性坏死性胰腺炎的进展.实用外科杂志，1991，11(8、9)：467
2 杨森华，杨一顿.老年人出血坏死性胰腺炎20例治疗体会.实用外科杂志，1989，9(1)：25
3 黄家驷主编.外科学.急性胰腺炎.第2版.北京：人民卫生出版社，1973.752
4 郭连瑞，孟庆堂.充分引流并用5-Fu治疗坏死性胰腺炎17例报告.实用外科杂志，1989，9(1)：31
5 严中瑜，黄
庭，刘秀文，等.氟脲嘧啶在治疗出血坏死性胰腺炎的作用.实用外科杂志，1989，9(1)：33收稿 1999-06-21, http://www.100md.com