糖尿病透析患者自主神经病变与透析低血压的关系
作者：宁建平 孙 明 池田彻
单位：宁建平 孙 明(附属湘雅医院内科 长沙 410008)；池田彻(日本鹿儿岛鹿屋市池田病院)
关键词：糖尿病；自主神经功能异常；血液透析；低血压
湖南医科大学学报990623
提要 检测25例糖尿病透析患者和40例慢性肾炎透析患者心电图R-R间隔变异系数(CVR-R)，卧立位收缩期血压差及血清甲状旁腺素(PTH)，监测患者透析中血压下降值。结果显示：糖尿病透析患者的自主神经病变发生率(80%)明显高于慢性肾炎透析组(57.5%)(P<0.05)；有自主神经病变的患者，透析中低血压发生率(37.2%)，明显高于自主神经功能正常者(18.2%)(P<0.05)；各组间PTH值差异无显著性(P>0.05)。表明糖尿病透析患者易合并自主神经病变，是透析中患者出现低血压的原因之一。
, 百拇医药
中国图书分类号 R5870.1 R4590.5
Relationship between hypotension during hemodialysis and autonomic
dysfunction in diabetic hemodialysis patients
Ning Jianping Sun Ming
(Department of Nephrology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Tour Ikeda
(Ikeda Hospital, Kanoya, Kagoshima, Japan)
, 百拇医药
Objective: To observe the change of autonomic nerve function in diabetes mellitus(DM) patients who receive hemodialysis and to explore the relationship between this change and hypotension during hemodialysis. Methods: Twenty-five DM patients and 40 chronic glomerulonephritis(CGN) patients who received hemodia lysis were checked. We tested their coefficeient of variation R-R(CVR-R) in ECG, difference of systolic blood pressure between lying and standing positions, and serum parathyroid hormone(PTH); monitored the decrease of blood perssur eduring hemodialysis. Results: The rate(80.0%) of autonomic dysfunction(AD) in DM group is significantly higher than that(57.5%, P<0.05) in CGN group. The rate(37.2%) of hypotension in those who had AD was significantly higher than tha t(18.2%, P<0.05) in those who had normal autonomic nerve function during hemodialysis. No significant difference was found in PTH between each group. Conclusion: DM patients who receive hemodialysis are often complicated with AD, which is one of the reasons that causes hypotension during hemodialysis.
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Key words diabetes mellitus; autonomic dysfunction; hemodialysis; hypotension
近年来，由糖尿病所致慢性肾功能衰竭透析患者日趋增多。在透析中，患者常出现低血压等并发症。糖尿病透析患者亦常存在自主神经病变(AD)[1]。为此，本研究检测了糖尿病透析患者的自主神经功能，并探讨其与透析中低血压的关系。
1 对象与方法
1.1 对象 糖尿病所致慢性肾功能衰竭血液透析患者25例(DM组)，平均年龄56.6(30～69)岁；慢性肾炎所致慢性肾功能衰竭血透患者40例(CGN组)作对照，平均年龄52.8(32～70)岁。
1.2 方法
1.2.1 自主神经功能检测[2] (1)心电图R-R间隔变异系数(Coeffcient of VaviationR-R,CVR-R)：卧位深呼吸(6次.min-1)状态下，用心电图标准Ⅱ导联连续记录10个以上心动周期，测定R-R间期，并根据公式CV(%)=标准差/平均值×100计算出CVR-R值；当CVR-R<2，示迷走神经功能异常。(2)卧立位收缩期血压差(△SBP)：分别于静息卧位和起立2min时测量右上臂血压，记录收缩期血压下降值；当△SBP≥30mmHg，示交感神经功能异常。
, 百拇医药
1.2.2 透析中血压变化 测定患者透析开始时血压和透析中最低血压，求得患者透析中收缩期血压下降值，并用超滤脱水量权重，即以每超滤1L体液血压下降值作为其指标，观察2次透析，取其平均值；当透析中收缩期血压下降值≥50mmHg，或SBP<90mmHg，且平均每超滤1L体液，血压下降超过10mmHg，为透析低血压。
1.2.3 血清甲状旁腺素测定 采用RIA-2抗法测定血清甲状旁腺素分子中段(44～68)，即M-PTH。
1.3 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。用电脑SPSS软件计算。
2 结 果
2.1 DM组和CGN组血透患者自主神经功能状况 DM透析组的CVR-R(1.42±1.04)低于CGN透析组(2.32±1.44)；DM透析组的卧立位收缩期血压差为(19.80±15.10)mmHg，大于CGN透析组(12.33±11.81)mmHg，差异均具有显著性(P<0.05)。DM透析组迷走神经和交感神经功能异常率(76.0%和32.0%)分别高于CGN透析组(55.0%和17.5%)，差异具有显著性(P<0.05)。DM透析组和CGN透析组自主神经病变发生率分别为80.0%和57.5%。
, 百拇医药
2.2 自主神经病变与透析低血压及血清PTH值的关系 结果见附表。自主神经功能异常的透析患者，透析中低血压发生率37.2%，显著高于自主神经功能正常者(18.2%)，DM透析患者透析中低血压发生率(44.0%)显著高于CGN透析组(22.6%，P<0.05)。各组间的M-PTH值比较差异无显著性(P<0.05)。
附表 血透患者自主神经功能改变与透析低血压及PTH值(
±s) 组别
例数
DM/
CGN
透析中血
压下降值
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(mmHg.L-1)
低血压例
数(%)
M -PTH
(μg.L-1)
正常组
22
5/17
6.26±6.13
4(18.2)
13.85±15.62
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AD组
43
20/23
10.28±6.75
16(37 .2)①
16.79±16.92
①与正常组比较P<0.05
3 讨 论
自主神经病变或称自主神经功能异常(AD)是尿毒症的并发症之一，尤以糖尿病所致的尿毒症更为常见。本组资料糖尿病透析患者AD发生率为80%，其中以迷走神经损害为主，此与文献[1，3]报道结果相近。尿毒症患者的AD发病机理尚未明确，多认为其毒素潴留为主要损害因素。尿毒症透析患者常伴有甲状旁腺素(PTH)升高，PTH是否与AD发病有关，一直存在争议。本研究结果显示，在AD与PTH之间未发现有联系。糖尿病肾病常伴有糖尿病性神经病变，二者同属糖尿病的微血管病变，微血管病变使肾小球和神经内外膜中营养血管硬化，神经营养的微血管病变是自主神经病变的发病机制之一。这可能是糖尿病透析患者AD发生率显著高于慢性肾炎等非糖尿病透析患者的重要原因。
, http://www.100md.com
近年来，随着透析技术的进步，透析相关高血压及心衰等并发症明显减少。然而，透析中低血压仍居高不下。本组病例，慢性肾炎透析患者透析低血压发生率为22.5%，糖尿病透析患者透析低血压发生率高达44.0%。引起透析中低血压的原因很多，诸如，透析超滤脱水量过多，超滤速度过快，机体毛细血管再充盈过程不良，贫血及其相关的末梢血管扩张等。有学者观察到透析中低血压还与自主神经病变有关[4]。本组病例在排除透析超滤因素影响后，AD患者透析低血压仍有37.2%，而自主神经功能正常为18.2%，二者差别显著。研究中还观察到，透析后期(透析3h后)低血压与超滤因素关系密切，而透析早期(透析1～2h内)的低血压更多与AD有关。
对慢性肾衰的AD，目前尚无有效药物治疗，充分透析对其有一定改善作用，肾移植治疗效果较好，甚至可以逆转AD[5]。
参 考 文 献
1 千叶荣市，野坂千惠子，泽村佑一，他.糖尿病性血 液透析症例こおける自律神经机能の检讨.肾と透析，1996，40：133～137
, http://www.100md.com
2 高桥进，岩渊文夫.透析こおける生体计测の意义と应用.Ⅳ神经机能の计测(5)自律神经机能.临床透析，1986，2：813～817
3 Malik S, Winney RJ, Ewing DJ. Chronic renal failure and cardiovascular autonomic function. Nephron, 1986,43:191～193
4 西木茂树，前田裕一郎，秦文彦，他.皮肤毛细血管血流量からみた慢性肾不全患者の自律神经障害の检讨-とくこ血液透析中の血压变动こついて-，肾と透析，1986，20：845～848
5 Agarwal A, Anand IS, Sakhuja V, et al. Effect of dialysis and renal trans plantation on autonomic dysfunction in chronic renal failure. Kidney Int, 1991,4 0:489～491, 百拇医药
单位：宁建平 孙 明(附属湘雅医院内科 长沙 410008)；池田彻(日本鹿儿岛鹿屋市池田病院)
关键词：糖尿病；自主神经功能异常；血液透析；低血压
湖南医科大学学报990623
提要 检测25例糖尿病透析患者和40例慢性肾炎透析患者心电图R-R间隔变异系数(CVR-R)，卧立位收缩期血压差及血清甲状旁腺素(PTH)，监测患者透析中血压下降值。结果显示：糖尿病透析患者的自主神经病变发生率(80%)明显高于慢性肾炎透析组(57.5%)(P<0.05)；有自主神经病变的患者，透析中低血压发生率(37.2%)，明显高于自主神经功能正常者(18.2%)(P<0.05)；各组间PTH值差异无显著性(P>0.05)。表明糖尿病透析患者易合并自主神经病变，是透析中患者出现低血压的原因之一。
, 百拇医药
中国图书分类号 R5870.1 R4590.5
Relationship between hypotension during hemodialysis and autonomic
dysfunction in diabetic hemodialysis patients
Ning Jianping Sun Ming
(Department of Nephrology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Tour Ikeda
(Ikeda Hospital, Kanoya, Kagoshima, Japan)
, 百拇医药
Objective: To observe the change of autonomic nerve function in diabetes mellitus(DM) patients who receive hemodialysis and to explore the relationship between this change and hypotension during hemodialysis. Methods: Twenty-five DM patients and 40 chronic glomerulonephritis(CGN) patients who received hemodia lysis were checked. We tested their coefficeient of variation R-R(CVR-R) in ECG, difference of systolic blood pressure between lying and standing positions, and serum parathyroid hormone(PTH); monitored the decrease of blood perssur eduring hemodialysis. Results: The rate(80.0%) of autonomic dysfunction(AD) in DM group is significantly higher than that(57.5%, P<0.05) in CGN group. The rate(37.2%) of hypotension in those who had AD was significantly higher than tha t(18.2%, P<0.05) in those who had normal autonomic nerve function during hemodialysis. No significant difference was found in PTH between each group. Conclusion: DM patients who receive hemodialysis are often complicated with AD, which is one of the reasons that causes hypotension during hemodialysis.
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Key words diabetes mellitus; autonomic dysfunction; hemodialysis; hypotension
近年来，由糖尿病所致慢性肾功能衰竭透析患者日趋增多。在透析中，患者常出现低血压等并发症。糖尿病透析患者亦常存在自主神经病变(AD)[1]。为此，本研究检测了糖尿病透析患者的自主神经功能，并探讨其与透析中低血压的关系。
1 对象与方法
1.1 对象 糖尿病所致慢性肾功能衰竭血液透析患者25例(DM组)，平均年龄56.6(30～69)岁；慢性肾炎所致慢性肾功能衰竭血透患者40例(CGN组)作对照，平均年龄52.8(32～70)岁。
1.2 方法
1.2.1 自主神经功能检测[2] (1)心电图R-R间隔变异系数(Coeffcient of VaviationR-R,CVR-R)：卧位深呼吸(6次.min-1)状态下，用心电图标准Ⅱ导联连续记录10个以上心动周期，测定R-R间期，并根据公式CV(%)=标准差/平均值×100计算出CVR-R值；当CVR-R<2，示迷走神经功能异常。(2)卧立位收缩期血压差(△SBP)：分别于静息卧位和起立2min时测量右上臂血压，记录收缩期血压下降值；当△SBP≥30mmHg，示交感神经功能异常。
, 百拇医药
1.2.2 透析中血压变化 测定患者透析开始时血压和透析中最低血压，求得患者透析中收缩期血压下降值，并用超滤脱水量权重，即以每超滤1L体液血压下降值作为其指标，观察2次透析，取其平均值；当透析中收缩期血压下降值≥50mmHg，或SBP<90mmHg，且平均每超滤1L体液，血压下降超过10mmHg，为透析低血压。
1.2.3 血清甲状旁腺素测定 采用RIA-2抗法测定血清甲状旁腺素分子中段(44～68)，即M-PTH。
1.3 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。用电脑SPSS软件计算。
2 结 果
2.1 DM组和CGN组血透患者自主神经功能状况 DM透析组的CVR-R(1.42±1.04)低于CGN透析组(2.32±1.44)；DM透析组的卧立位收缩期血压差为(19.80±15.10)mmHg，大于CGN透析组(12.33±11.81)mmHg，差异均具有显著性(P<0.05)。DM透析组迷走神经和交感神经功能异常率(76.0%和32.0%)分别高于CGN透析组(55.0%和17.5%)，差异具有显著性(P<0.05)。DM透析组和CGN透析组自主神经病变发生率分别为80.0%和57.5%。
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2.2 自主神经病变与透析低血压及血清PTH值的关系 结果见附表。自主神经功能异常的透析患者，透析中低血压发生率37.2%，显著高于自主神经功能正常者(18.2%)，DM透析患者透析中低血压发生率(44.0%)显著高于CGN透析组(22.6%，P<0.05)。各组间的M-PTH值比较差异无显著性(P<0.05)。
附表 血透患者自主神经功能改变与透析低血压及PTH值(
±s) 组别例数
DM/
CGN
透析中血
压下降值
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(mmHg.L-1)
低血压例
数(%)
M -PTH
(μg.L-1)
正常组
22
5/17
6.26±6.13
4(18.2)
13.85±15.62
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AD组
43
20/23
10.28±6.75
16(37 .2)①
16.79±16.92
①与正常组比较P<0.05
3 讨 论
自主神经病变或称自主神经功能异常(AD)是尿毒症的并发症之一，尤以糖尿病所致的尿毒症更为常见。本组资料糖尿病透析患者AD发生率为80%，其中以迷走神经损害为主，此与文献[1，3]报道结果相近。尿毒症患者的AD发病机理尚未明确，多认为其毒素潴留为主要损害因素。尿毒症透析患者常伴有甲状旁腺素(PTH)升高，PTH是否与AD发病有关，一直存在争议。本研究结果显示，在AD与PTH之间未发现有联系。糖尿病肾病常伴有糖尿病性神经病变，二者同属糖尿病的微血管病变，微血管病变使肾小球和神经内外膜中营养血管硬化，神经营养的微血管病变是自主神经病变的发病机制之一。这可能是糖尿病透析患者AD发生率显著高于慢性肾炎等非糖尿病透析患者的重要原因。
, http://www.100md.com
近年来，随着透析技术的进步，透析相关高血压及心衰等并发症明显减少。然而，透析中低血压仍居高不下。本组病例，慢性肾炎透析患者透析低血压发生率为22.5%，糖尿病透析患者透析低血压发生率高达44.0%。引起透析中低血压的原因很多，诸如，透析超滤脱水量过多，超滤速度过快，机体毛细血管再充盈过程不良，贫血及其相关的末梢血管扩张等。有学者观察到透析中低血压还与自主神经病变有关[4]。本组病例在排除透析超滤因素影响后，AD患者透析低血压仍有37.2%，而自主神经功能正常为18.2%，二者差别显著。研究中还观察到，透析后期(透析3h后)低血压与超滤因素关系密切，而透析早期(透析1～2h内)的低血压更多与AD有关。
对慢性肾衰的AD，目前尚无有效药物治疗，充分透析对其有一定改善作用，肾移植治疗效果较好，甚至可以逆转AD[5]。
参 考 文 献
1 千叶荣市，野坂千惠子，泽村佑一，他.糖尿病性血 液透析症例こおける自律神经机能の检讨.肾と透析，1996，40：133～137
, http://www.100md.com
2 高桥进，岩渊文夫.透析こおける生体计测の意义と应用.Ⅳ神经机能の计测(5)自律神经机能.临床透析，1986，2：813～817
3 Malik S, Winney RJ, Ewing DJ. Chronic renal failure and cardiovascular autonomic function. Nephron, 1986,43:191～193
4 西木茂树，前田裕一郎，秦文彦，他.皮肤毛细血管血流量からみた慢性肾不全患者の自律神经障害の检讨-とくこ血液透析中の血压变动こついて-，肾と透析，1986，20：845～848
5 Agarwal A, Anand IS, Sakhuja V, et al. Effect of dialysis and renal trans plantation on autonomic dysfunction in chronic renal failure. Kidney Int, 1991,4 0:489～491, 百拇医药