胫骨半反转膝关节融合治疗股骨下端骨巨细胞瘤
作者：刘荣秀* 李起鸿
单位：刘荣秀* 广西桂林市中医院骨科 桂林，541002；李起鸿 第三军医大学附属西南医院骨科 重庆，400038
关键词：骨肿瘤/外科手术
Fusion with half reversed proximal tibia for treating a case of giant cell tumor of the distal femur Fusion with half reversed proximal tibia for treating a case of giant cell tumor of the distal femur
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
患者女，24岁，右膝肿痛7个月加重2周。述1989年6月碰伤右膝外侧，肿痛久治不愈。2周来，局部肿胀骤然明显，疼痛加剧，夜睡痛醒，跛行。1989年2月21日来院，以股骨下端“巨细胞瘤”收入院。体检：发育，营养良好，体温、脉博、呼吸、血压正常，浅表淋巴结不肿大。右膝肿胀，股骨外髁圆形膨隆包块15 mm×12 mm，固定、压痛、质硬，有“压乒乓球”感，膝眼压痛(±)。浮髌征阳性，皮肤色暗红，温稍高，无静脉曲张。右膝主动屈曲仅60°，右下肢轻度肌萎缩。化验，胸腹X线，心电图正常。右膝部X片，股骨外髁有一10 cm×12 cm偏心，囊性膨胀，外壳菲薄，溶骨性破坏。放射学诊断“巨细胞瘤”。3月29日病理报告“骨巨细胞瘤Ⅱ级”。Enneking外科分期属“巨细胞瘤G1T1M0”。
1.2 手术治疗
3月31日在硬膜外麻醉下行“肿瘤节段切除，胫骨半反转+髂骨植膝关节融合术”。切口从大腿外侧中部至外髁，横经髌韧带达胫骨内髁至内踝上6 cm。骨膜外分离并于肿瘤上6 cm，将股骨下段与肿瘤完整切除，长14 cm，切除髌骨(留作植骨)、滑膜、半月板和胫骨平台关节软骨；骨膜下剥离胫骨内侧半，纵行锯取其内侧半长23.5 cm。切取两侧髂骨约130克并制成片、棍、粒三种规格。将胫骨半反转180°，下端插入股骨髓腔3.5 cm。一枚骨螺钉贯穿固定，上端与原位胫骨上端重叠6 cm。4枚骨螺钉贯穿固定。最后将片、棍、粒松质骨依次紧密植入薄弱处。充分止血，适度张力缝合骨膜、周围软组织，留置引流管，加压包扎伤口，长腿石膏托外固定。拆线后改用长腿管形石膏外固定出院。
, 百拇医药
2 结果
术后3个月，患肢能作直腿抬高活动，X线片见移植的髂骨呈“潮湿泥巴塑形”，胫骨半上下植骨端的棱角变钝，有骨痂生成。术后5个月，所植松质骨间隙模糊，融合成块，皮质形成，胫骨半上下衔接处的棱角变钝圆，骨痂增多。去除石膏固定，改用自制“竹帘外固定带”固定，指导练步。术后8个月，患者在无竹帘外固定带保护下，提大半桶水于不平坦的坡路上行走，使患肢疼痛，有异常活动，X片见股胫衔接处下5 cm的移植胫骨半有一斜行骨折线，其余部位显示骨融合良好。再用竹帘固定带固定两个月后又能行走如前。术后15个月，不用外固定带能步行，胜任上班和操劳家务，X片见骨折处大量骨痂呈梭状，皮质厚达1.1 cm，植骨完全融合，骨皮质形成，骨髓腔再通，见图1。随访10年，无肿瘤复发，患肢步行功能良好。
图1 术后15个月正位X线表现
, 百拇医药
3 讨论
股骨下端G1T1M0期巨细胞瘤，截肢是不公正的[1]，较好的方法是瘤段切除。功能重建方法有异体半关节移植、人工关节、灭活瘤段骨再植、吻合血管腓骨移植关节融合、异体合成骨移植关节融合以及胫骨半反转植骨关节融合等等。前数种方法均因技术、设备、费用、移植物来源等限制，一般医院难以开展。且也有损伤大，愈合时间长，远期效果欠理想之缺点[2，3]。本例采用胫骨半反转+髂骨植骨膝关节融合术，五个月骨基本愈合，自制“竹帘外固定带”保护下练步，轻巧方便，虽然丧失膝关节功能，但于避免截肢，防止肿瘤复发，重建下肢长久负重步行功能，却有一劳永逸之优点。一般医院均可开展。尤其对青年劳动患者，不失为实用之方法。
不少文献认为骨缺损达8 cm。即应用吻合血管的骨移植[1]。本例切除瘤段骨长14 cm。移植胫骨半长达23.5 cm，能达到预期效果，其原因作者以为(1)植骨床血运好。(2)坚质骨与松质骨联合植骨，松质骨片、棍、粒状植入，接触紧密，有大量骨髓组织，植骨周围组织适度张力包埋缝合。(3)内固定简单、牢固。(4)“竹帘固定带”保护下逐渐恢复下肢生理负重，能刺激骨痂生长和促进编织骨向层板骨转变[4]。中草药外洗，电磁治疗等均可加速骨愈合。
, 百拇医药
中图法分类号 R738.1
*刘荣秀，男，43岁，副主任医师，副教授
参考文献
1 陈振光，黄克俊，顾洁夫.吻合血管的腓骨游离移植修复长骨肿瘤段切除后的骨缺损.中华外科杂志，1990，28(3)：164
2 刘植珊，李光业，陈永裕，等.异体关节移植术.中华骨科杂志，1990，10(1)：13
3 陈履平，韩祖斌，李承球.人体胫腓骨承重试验研究.中华骨科杂志，1989，9(6)：429
4 韩祖斌.骨的重建作用与骨质疏松症.江苏医药，1990，16(8)：460
收稿：1998-12-28；修回：1999-06-10, http://www.100md.com(刘荣秀* 李起鸿)
单位：刘荣秀* 广西桂林市中医院骨科 桂林，541002；李起鸿 第三军医大学附属西南医院骨科 重庆，400038
关键词：骨肿瘤/外科手术
Fusion with half reversed proximal tibia for treating a case of giant cell tumor of the distal femur Fusion with half reversed proximal tibia for treating a case of giant cell tumor of the distal femur
1 临床资料
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1.1 一般资料
患者女，24岁，右膝肿痛7个月加重2周。述1989年6月碰伤右膝外侧，肿痛久治不愈。2周来，局部肿胀骤然明显，疼痛加剧，夜睡痛醒，跛行。1989年2月21日来院，以股骨下端“巨细胞瘤”收入院。体检：发育，营养良好，体温、脉博、呼吸、血压正常，浅表淋巴结不肿大。右膝肿胀，股骨外髁圆形膨隆包块15 mm×12 mm，固定、压痛、质硬，有“压乒乓球”感，膝眼压痛(±)。浮髌征阳性，皮肤色暗红，温稍高，无静脉曲张。右膝主动屈曲仅60°，右下肢轻度肌萎缩。化验，胸腹X线，心电图正常。右膝部X片，股骨外髁有一10 cm×12 cm偏心，囊性膨胀，外壳菲薄，溶骨性破坏。放射学诊断“巨细胞瘤”。3月29日病理报告“骨巨细胞瘤Ⅱ级”。Enneking外科分期属“巨细胞瘤G1T1M0”。
1.2 手术治疗
3月31日在硬膜外麻醉下行“肿瘤节段切除，胫骨半反转+髂骨植膝关节融合术”。切口从大腿外侧中部至外髁，横经髌韧带达胫骨内髁至内踝上6 cm。骨膜外分离并于肿瘤上6 cm，将股骨下段与肿瘤完整切除，长14 cm，切除髌骨(留作植骨)、滑膜、半月板和胫骨平台关节软骨；骨膜下剥离胫骨内侧半，纵行锯取其内侧半长23.5 cm。切取两侧髂骨约130克并制成片、棍、粒三种规格。将胫骨半反转180°，下端插入股骨髓腔3.5 cm。一枚骨螺钉贯穿固定，上端与原位胫骨上端重叠6 cm。4枚骨螺钉贯穿固定。最后将片、棍、粒松质骨依次紧密植入薄弱处。充分止血，适度张力缝合骨膜、周围软组织，留置引流管，加压包扎伤口，长腿石膏托外固定。拆线后改用长腿管形石膏外固定出院。
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2 结果
术后3个月，患肢能作直腿抬高活动，X线片见移植的髂骨呈“潮湿泥巴塑形”，胫骨半上下植骨端的棱角变钝，有骨痂生成。术后5个月，所植松质骨间隙模糊，融合成块，皮质形成，胫骨半上下衔接处的棱角变钝圆，骨痂增多。去除石膏固定，改用自制“竹帘外固定带”固定，指导练步。术后8个月，患者在无竹帘外固定带保护下，提大半桶水于不平坦的坡路上行走，使患肢疼痛，有异常活动，X片见股胫衔接处下5 cm的移植胫骨半有一斜行骨折线，其余部位显示骨融合良好。再用竹帘固定带固定两个月后又能行走如前。术后15个月，不用外固定带能步行，胜任上班和操劳家务，X片见骨折处大量骨痂呈梭状，皮质厚达1.1 cm，植骨完全融合，骨皮质形成，骨髓腔再通，见图1。随访10年，无肿瘤复发，患肢步行功能良好。
图1 术后15个月正位X线表现
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3 讨论
股骨下端G1T1M0期巨细胞瘤，截肢是不公正的[1]，较好的方法是瘤段切除。功能重建方法有异体半关节移植、人工关节、灭活瘤段骨再植、吻合血管腓骨移植关节融合、异体合成骨移植关节融合以及胫骨半反转植骨关节融合等等。前数种方法均因技术、设备、费用、移植物来源等限制，一般医院难以开展。且也有损伤大，愈合时间长，远期效果欠理想之缺点[2，3]。本例采用胫骨半反转+髂骨植骨膝关节融合术，五个月骨基本愈合，自制“竹帘外固定带”保护下练步，轻巧方便，虽然丧失膝关节功能，但于避免截肢，防止肿瘤复发，重建下肢长久负重步行功能，却有一劳永逸之优点。一般医院均可开展。尤其对青年劳动患者，不失为实用之方法。
不少文献认为骨缺损达8 cm。即应用吻合血管的骨移植[1]。本例切除瘤段骨长14 cm。移植胫骨半长达23.5 cm，能达到预期效果，其原因作者以为(1)植骨床血运好。(2)坚质骨与松质骨联合植骨，松质骨片、棍、粒状植入，接触紧密，有大量骨髓组织，植骨周围组织适度张力包埋缝合。(3)内固定简单、牢固。(4)“竹帘固定带”保护下逐渐恢复下肢生理负重，能刺激骨痂生长和促进编织骨向层板骨转变[4]。中草药外洗，电磁治疗等均可加速骨愈合。
, 百拇医药
中图法分类号 R738.1
*刘荣秀，男，43岁，副主任医师，副教授
参考文献
1 陈振光，黄克俊，顾洁夫.吻合血管的腓骨游离移植修复长骨肿瘤段切除后的骨缺损.中华外科杂志，1990，28(3)：164
2 刘植珊，李光业，陈永裕，等.异体关节移植术.中华骨科杂志，1990，10(1)：13
3 陈履平，韩祖斌，李承球.人体胫腓骨承重试验研究.中华骨科杂志，1989，9(6)：429
4 韩祖斌.骨的重建作用与骨质疏松症.江苏医药，1990，16(8)：460
收稿：1998-12-28；修回：1999-06-10, http://www.100md.com(刘荣秀* 李起鸿)