前路减压治疗胸腰椎骨折截瘫15例
作者：李永恒* 杜全印
单位：第三军医大学附属大坪医院骨科 重庆，400042
关键词：胸腰椎爆裂骨折；前路减压；Kaneda钉固定
Treatment of 15 cases of paralysis caused by thoraco Treatment of 15 cases of paralysis caused by thoraco-lumbar vertebral fracture with anterior depression
在脊柱损伤中，胸腰椎骨折合并截瘫较为常见，在治疗过程中，恢复脊柱的解剖结构，正常的生理曲线及椎管的容积，牢固地稳定脊柱是主要问题[1～2]。1997～1998年，我院对胸腰椎爆裂性骨折或骨折脱位合并有截瘫的15例患者采用前路减压，椎体间植骨，Kaneda钉内固定治疗，取得较好的临床效果，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
15例中，男11例，女4例。年龄最大44岁，最小24岁。受伤方式：高处坠下3例，弯腰作业高处落物致伤8例，交通事故4例。损伤节段：胸11 2例，胸12 3例，腰1 7例，腰2 3例。骨折类型：爆裂性骨折8例，屈曲压缩骨折并有碎片突向椎管内3例，骨折脱位4例。15例均合并有脊髓损伤，其中完全性瘫痪6例，不完全性瘫痪9例。受伤至手术时间：1周内12例，2周内3例。
1.2 手术方式
胸12以上采取剖胸入路，腰1以下采取经胸廓内、胸膜外、腹
膜后入路。病人全麻后90度侧卧位，手术侧选椎体破坏较重的一侧，或下肢瘫痪较重的一侧，伤椎置腰桥部位并稍垫高。手术进入后切开肋膈角部膈肌，显露伤椎，分离并结扎伤椎及上下各一椎体的节段血管。以伤椎为中心切除上下之椎间盘组织，由此尽可能迅速切除伤椎，向后达横突，显露椎间孔前缘，并细心切除突向椎管内的骨碎片，椎间盘等组织，显露并见硬脊膜前方为止。对未破裂的此时可见明显搏动，探查上下椎管，并冲洗清除周围血肿。椎体对侧及前侧保留部分骨组织，于伤椎上下之椎体中心部位开槽约1 cm以上，整复椎体高度，取一髂骨打磨成长条状嵌入椎间隙，并用Kaneda钉固定伤椎间隙及上下椎，创面止血后，关闭切口。经胸入路保留闭式引流，经胸廓内胸膜外，腹膜后途径留橡皮管负压引流。
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2 结果
2.1 重建稳定性
15例患者均行脊柱前路伤椎椎体，上下椎间盘切除，完整髂骨块植骨，Kaneda钉固定融合椎体，脊椎体高度恢复，成角畸形获得纠正，稳定性得到重建，承担负荷能力恢复。
2.2 彻底的脊髓减压
前路减压，有效解除了脊髓来自前方的压迫，恢复并扩大了椎管的管径。
2.3 神经功能恢复情况
15例患者中，不全瘫痪9例，肌力均恢复2级以上，全瘫的6例患者，4例的肌力恢复2～3级，2例因脊髓损伤较重无恢复；大小便控制失常，手术前有8例，术后4例获较好恢复。
2.4 并发症
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术中无一例损伤大血管、神经，也无一例神经症状加重，无早期并发症如肺不张、肺炎、伤口出血、切口感染等发生。4例因尿路感染，行对症、膀胱冲洗，抗炎治疗好转。术后随访3月～1年未发现断钉、植骨块松动、术后半年左右可见植骨融合。
3 讨论
脊髓损伤原因大多来自硬脊膜前方突向椎管的骨碎片，椎间盘及血肿等，行前路减压可直视彻底切除压迫组织，解除致压因素，为受伤的脊髓修复创造了良好的环境。后路减压术，只是在一定范围内恢复椎管的容积，而不能完全解除致压因素，故在脊髓修复过程中，不如前路减压彻底，在一定范围内必残存椎管狭窄。我们所作15例前路减压患者，由于是直视下切除致压物质，尽可能减少硬脊膜的牵动，所以无一例脊髓损伤加重，因而脊髓损伤修复方面获得较为满意的效果。
由于前路减压，切除了伤椎后2/3椎体及上下椎间盘组织其间隙用整块髂骨植入，并用Kaneda钉内固定，使受伤椎体生理曲线上获得满意恢复，伤椎与正常椎体由于固定融合而成为一个整体，在脊柱稳定性方面更加牢固，承受负荷能力相对更强，后路手术虽也能纠正生理曲线，受伤椎体的高度的恢复不完全是骨性高度的恢复，术后存在着高度的再次部分丧失而成角，稳定性也较直接前路椎体融合为差，承受负荷能力及早期功能训练不如前路固定融合。故我们认为，对于胸腰段不稳定性的椎体爆裂骨折或骨折脱位，特别是合并有脊髓不全性损伤患者，行前路减压，Kaneda钉内固定更为优良。
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中图法分类号 R683.2
*李永恒，男，36岁，主治医师，学士，现在达川地区第二人民医院骨科 达川，635000
参考文献
1 鄢 宏，农绍友，向香成，等.前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折合并截瘫.中国骨伤，1997，10(6)：20
2 吴骏益，顾树春，姚 健，等.前路减压Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折并不完全性截瘫.骨与关节损伤杂志，1998，13(2)：73
收稿：1999-01-27；修回：1999-03-05, http://www.100md.com(李永恒* 杜全印)
单位：第三军医大学附属大坪医院骨科 重庆，400042
关键词：胸腰椎爆裂骨折；前路减压；Kaneda钉固定
Treatment of 15 cases of paralysis caused by thoraco Treatment of 15 cases of paralysis caused by thoraco-lumbar vertebral fracture with anterior depression
在脊柱损伤中，胸腰椎骨折合并截瘫较为常见，在治疗过程中，恢复脊柱的解剖结构，正常的生理曲线及椎管的容积，牢固地稳定脊柱是主要问题[1～2]。1997～1998年，我院对胸腰椎爆裂性骨折或骨折脱位合并有截瘫的15例患者采用前路减压，椎体间植骨，Kaneda钉内固定治疗，取得较好的临床效果，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
15例中，男11例，女4例。年龄最大44岁，最小24岁。受伤方式：高处坠下3例，弯腰作业高处落物致伤8例，交通事故4例。损伤节段：胸11 2例，胸12 3例，腰1 7例，腰2 3例。骨折类型：爆裂性骨折8例，屈曲压缩骨折并有碎片突向椎管内3例，骨折脱位4例。15例均合并有脊髓损伤，其中完全性瘫痪6例，不完全性瘫痪9例。受伤至手术时间：1周内12例，2周内3例。
1.2 手术方式
胸12以上采取剖胸入路，腰1以下采取经胸廓内、胸膜外、腹
膜后入路。病人全麻后90度侧卧位，手术侧选椎体破坏较重的一侧，或下肢瘫痪较重的一侧，伤椎置腰桥部位并稍垫高。手术进入后切开肋膈角部膈肌，显露伤椎，分离并结扎伤椎及上下各一椎体的节段血管。以伤椎为中心切除上下之椎间盘组织，由此尽可能迅速切除伤椎，向后达横突，显露椎间孔前缘，并细心切除突向椎管内的骨碎片，椎间盘等组织，显露并见硬脊膜前方为止。对未破裂的此时可见明显搏动，探查上下椎管，并冲洗清除周围血肿。椎体对侧及前侧保留部分骨组织，于伤椎上下之椎体中心部位开槽约1 cm以上，整复椎体高度，取一髂骨打磨成长条状嵌入椎间隙，并用Kaneda钉固定伤椎间隙及上下椎，创面止血后，关闭切口。经胸入路保留闭式引流，经胸廓内胸膜外，腹膜后途径留橡皮管负压引流。
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2 结果
2.1 重建稳定性
15例患者均行脊柱前路伤椎椎体，上下椎间盘切除，完整髂骨块植骨，Kaneda钉固定融合椎体，脊椎体高度恢复，成角畸形获得纠正，稳定性得到重建，承担负荷能力恢复。
2.2 彻底的脊髓减压
前路减压，有效解除了脊髓来自前方的压迫，恢复并扩大了椎管的管径。
2.3 神经功能恢复情况
15例患者中，不全瘫痪9例，肌力均恢复2级以上，全瘫的6例患者，4例的肌力恢复2～3级，2例因脊髓损伤较重无恢复；大小便控制失常，手术前有8例，术后4例获较好恢复。
2.4 并发症
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术中无一例损伤大血管、神经，也无一例神经症状加重，无早期并发症如肺不张、肺炎、伤口出血、切口感染等发生。4例因尿路感染，行对症、膀胱冲洗，抗炎治疗好转。术后随访3月～1年未发现断钉、植骨块松动、术后半年左右可见植骨融合。
3 讨论
脊髓损伤原因大多来自硬脊膜前方突向椎管的骨碎片，椎间盘及血肿等，行前路减压可直视彻底切除压迫组织，解除致压因素，为受伤的脊髓修复创造了良好的环境。后路减压术，只是在一定范围内恢复椎管的容积，而不能完全解除致压因素，故在脊髓修复过程中，不如前路减压彻底，在一定范围内必残存椎管狭窄。我们所作15例前路减压患者，由于是直视下切除致压物质，尽可能减少硬脊膜的牵动，所以无一例脊髓损伤加重，因而脊髓损伤修复方面获得较为满意的效果。
由于前路减压，切除了伤椎后2/3椎体及上下椎间盘组织其间隙用整块髂骨植入，并用Kaneda钉内固定，使受伤椎体生理曲线上获得满意恢复，伤椎与正常椎体由于固定融合而成为一个整体，在脊柱稳定性方面更加牢固，承受负荷能力相对更强，后路手术虽也能纠正生理曲线，受伤椎体的高度的恢复不完全是骨性高度的恢复，术后存在着高度的再次部分丧失而成角，稳定性也较直接前路椎体融合为差，承受负荷能力及早期功能训练不如前路固定融合。故我们认为，对于胸腰段不稳定性的椎体爆裂骨折或骨折脱位，特别是合并有脊髓不全性损伤患者，行前路减压，Kaneda钉内固定更为优良。
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中图法分类号 R683.2
*李永恒，男，36岁，主治医师，学士，现在达川地区第二人民医院骨科 达川，635000
参考文献
1 鄢 宏，农绍友，向香成，等.前路减压内固定术治疗胸腰椎骨折合并截瘫.中国骨伤，1997，10(6)：20
2 吴骏益，顾树春，姚 健，等.前路减压Kaneda内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折并不完全性截瘫.骨与关节损伤杂志，1998，13(2)：73
收稿：1999-01-27；修回：1999-03-05, http://www.100md.com(李永恒* 杜全印)