盆腔脊膜膨出2例报告
作者：周玉璞 李玉杰 段国庆
单位：河南开封医专附属淮河医院脑外科 475000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990620 盆腔脊膜膨出或称骶前脊膜膨出，是先天因素所致的脊柱发育畸形，同时存在脊膜、脊神经向盆腔内膨出。临床上少见，症状不典型，易导致误诊误治。作者从1990年5月～1997年10月收治2例，报告如下。
例1，女性，32岁。1990年5月6日以“发现盆腔肿块7d”入院。7d前因计划生育行妇科检查，B超发现盆腔内子宫右后方有一实质性肿块，约8.2×7×5cm大小，有包膜。患者既往无腹痛及下肢疼，大小便正常。查体：一般情况好，腹软，腹部未触及肿块。肛诊：括约肌较松弛，骶前偏右侧可触及一实质性肿块，表面光滑，中等硬度，能活动，无压痛。诊断为：盆腔皮样囊肿。在骶管麻醉下手术。术中见肿瘤位于骶前偏右侧，大小如B超所示，将包膜分离。因肿瘤较大，将囊内豆腐渣样内容物部分切除，待体积缩小后将其逐步切除。在分离肿物内侧壁时，发现一“囊壁破裂口”有少量无色透明液体流出，顺破口用示指向上探查，骶骨前缘上部有一1.5×1cm的缺损。手术完毕局部放置一橡皮引流管。术后当天引流出淡红色液体约100ml，第2天、第3天分别引流出淡黄色透明液体300ml和400ml，病人出现头痛、头晕，伴有尿潴留。复查B超并行膀胱造影显示输尿管、膀胱均无异常。取引流液化验糖定量为2.8mmol/L，考虑引流液为脑脊液。骶骨平片显示：右骶骨前缘有“镰刀状”骨缺损。术后确诊为：盆腔脊膜膨出。随后拔出引流管，观察有无低颅压综合征，给予抗感染等对症外理，刀口愈合好，但仍有尿潴留，自动出院。
, 百拇医药
例2，女性，40岁。以“下腹部不适伴便秘1年余”入院。查体：下腹部稍膨隆，可触及一拳头大小的肿块，质软，表面光滑，无压痛，下界不清，活动差。肛诊：骶左前方可触及一囊性肿块。神经系统检查正常。B超示子宫左后方可见一11×10cm的无回声区，壁光滑。钡灌肠显示：直肠上段的左上方受压移位，肠壁光滑。CT显示：子宫左后下方有一11×10×9cm大的卵圆形囊性肿块，注射造影剂后囊壁略有增强。骶骨平片显示：左骶骨前缘“镰刀状”骨缺损(图1)。脊髓造影立位示造影剂从脊膜囊尾进入囊肿腔(图2)。MRI显示囊肿为长T1、长T2信号影，包膜完整，并与硬脊膜囊有管道相通。确诊为：盆腔脊膜膨出。经骶骨后入路手术，术中可见骶前稍偏左侧有囊性肿块，壁较薄，表面光滑，囊肿的后上部有一“蒂”通过S2平面的骨缺损处与硬脊膜囊相通。“蒂”的直径约5mm。将囊壁逐渐分离至骨缺损处，检查“蒂”部无神经纤维通过，在“蒂”的根部高位结扎并切断。切开囊壁，吸出脑脊液，将囊壁组织完全切除，常规结束手术。
, 百拇医药
图1 骶骨前脊膜膨出伴骶骨的新月状(镰刀状)畸形(箭头所指)
图2 a 碘苯酯油柱最初表现为正常的锥形尾囊;b 造影剂通过一狭管进入骶前的脊膜膨出囊内
讨论 盆腔脊膜膨出临床少见，症状很少或不典型。当病人有便秘及下腹部不适等症状，特别是年青患者，应查找原因，以明确盆腔有无占位病变。肛诊简便易行，骶前肿瘤多可在指检中发现。本组病人肛诊时均为阳性。盆腔肿瘤患者术前应考虑是否有或合并有脊膜膨出的可能，尤其是囊性肿瘤者。由于对本病缺乏足够的认识，本组例1术前、术后均未能作出正确的诊断与处理，应引以为戒。
一些辅助检查有助于明确诊断。(1)骶骨平片显示骶骨有“镰刀状”骨缺损，本组病人均有此典型表现。(2)CT显示盆腔后部有低密度肿块，与硬膜囊下腔密度一致或稍高于后者，有时可见囊肿向后上方突入骶骨管内。骨窗位可显示骶骨有骨质缺损。(3)下行性脊髓造影可直观显示造影剂由硬脊膜囊末端进入囊肿腔内。(4)MRI能更清楚地显示囊肿的位置及毗邻关系。囊肿为长T1及长T2信号，并与硬脊膜囊相通。诊断不明确时，不要盲目行穿刺或引流，因可造成颅内压骤然下降或中枢神经系统感染而危及病人生命。本组例1，因脑脊液引流过多而出现低颅压的症状。
手术时体位应以臀部稍高为妥，以免囊肿破裂致脑脊液损失过多。手术入路以骶尾骨下缘弧行切口为佳，为增加显露可切除尾骨尖。本组2例均采用此术式。因囊壁较薄，分离时应小心防止破裂。我们采取的方法是在“蒂”部结扎后，放出囊液，再将囊壁完全切除。在“蒂”部结扎或切除囊壁时，应注意其内是否有神经纤维存在，以免损伤。“蒂”部结扎应尽可能在高位进行。
收稿日期：1998-10-30 修回日期：1999-03-05, 百拇医药
单位：河南开封医专附属淮河医院脑外科 475000
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中国脊柱脊髓杂志990620 盆腔脊膜膨出或称骶前脊膜膨出，是先天因素所致的脊柱发育畸形，同时存在脊膜、脊神经向盆腔内膨出。临床上少见，症状不典型，易导致误诊误治。作者从1990年5月～1997年10月收治2例，报告如下。
例1，女性，32岁。1990年5月6日以“发现盆腔肿块7d”入院。7d前因计划生育行妇科检查，B超发现盆腔内子宫右后方有一实质性肿块，约8.2×7×5cm大小，有包膜。患者既往无腹痛及下肢疼，大小便正常。查体：一般情况好，腹软，腹部未触及肿块。肛诊：括约肌较松弛，骶前偏右侧可触及一实质性肿块，表面光滑，中等硬度，能活动，无压痛。诊断为：盆腔皮样囊肿。在骶管麻醉下手术。术中见肿瘤位于骶前偏右侧，大小如B超所示，将包膜分离。因肿瘤较大，将囊内豆腐渣样内容物部分切除，待体积缩小后将其逐步切除。在分离肿物内侧壁时，发现一“囊壁破裂口”有少量无色透明液体流出，顺破口用示指向上探查，骶骨前缘上部有一1.5×1cm的缺损。手术完毕局部放置一橡皮引流管。术后当天引流出淡红色液体约100ml，第2天、第3天分别引流出淡黄色透明液体300ml和400ml，病人出现头痛、头晕，伴有尿潴留。复查B超并行膀胱造影显示输尿管、膀胱均无异常。取引流液化验糖定量为2.8mmol/L，考虑引流液为脑脊液。骶骨平片显示：右骶骨前缘有“镰刀状”骨缺损。术后确诊为：盆腔脊膜膨出。随后拔出引流管，观察有无低颅压综合征，给予抗感染等对症外理，刀口愈合好，但仍有尿潴留，自动出院。
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例2，女性，40岁。以“下腹部不适伴便秘1年余”入院。查体：下腹部稍膨隆，可触及一拳头大小的肿块，质软，表面光滑，无压痛，下界不清，活动差。肛诊：骶左前方可触及一囊性肿块。神经系统检查正常。B超示子宫左后方可见一11×10cm的无回声区，壁光滑。钡灌肠显示：直肠上段的左上方受压移位，肠壁光滑。CT显示：子宫左后下方有一11×10×9cm大的卵圆形囊性肿块，注射造影剂后囊壁略有增强。骶骨平片显示：左骶骨前缘“镰刀状”骨缺损(图1)。脊髓造影立位示造影剂从脊膜囊尾进入囊肿腔(图2)。MRI显示囊肿为长T1、长T2信号影，包膜完整，并与硬脊膜囊有管道相通。确诊为：盆腔脊膜膨出。经骶骨后入路手术，术中可见骶前稍偏左侧有囊性肿块，壁较薄，表面光滑，囊肿的后上部有一“蒂”通过S2平面的骨缺损处与硬脊膜囊相通。“蒂”的直径约5mm。将囊壁逐渐分离至骨缺损处，检查“蒂”部无神经纤维通过，在“蒂”的根部高位结扎并切断。切开囊壁，吸出脑脊液，将囊壁组织完全切除，常规结束手术。
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图1 骶骨前脊膜膨出伴骶骨的新月状(镰刀状)畸形(箭头所指)
图2 a 碘苯酯油柱最初表现为正常的锥形尾囊;b 造影剂通过一狭管进入骶前的脊膜膨出囊内
讨论 盆腔脊膜膨出临床少见，症状很少或不典型。当病人有便秘及下腹部不适等症状，特别是年青患者，应查找原因，以明确盆腔有无占位病变。肛诊简便易行，骶前肿瘤多可在指检中发现。本组病人肛诊时均为阳性。盆腔肿瘤患者术前应考虑是否有或合并有脊膜膨出的可能，尤其是囊性肿瘤者。由于对本病缺乏足够的认识，本组例1术前、术后均未能作出正确的诊断与处理，应引以为戒。
一些辅助检查有助于明确诊断。(1)骶骨平片显示骶骨有“镰刀状”骨缺损，本组病人均有此典型表现。(2)CT显示盆腔后部有低密度肿块，与硬膜囊下腔密度一致或稍高于后者，有时可见囊肿向后上方突入骶骨管内。骨窗位可显示骶骨有骨质缺损。(3)下行性脊髓造影可直观显示造影剂由硬脊膜囊末端进入囊肿腔内。(4)MRI能更清楚地显示囊肿的位置及毗邻关系。囊肿为长T1及长T2信号，并与硬脊膜囊相通。诊断不明确时，不要盲目行穿刺或引流，因可造成颅内压骤然下降或中枢神经系统感染而危及病人生命。本组例1，因脑脊液引流过多而出现低颅压的症状。
手术时体位应以臀部稍高为妥，以免囊肿破裂致脑脊液损失过多。手术入路以骶尾骨下缘弧行切口为佳，为增加显露可切除尾骨尖。本组2例均采用此术式。因囊壁较薄，分离时应小心防止破裂。我们采取的方法是在“蒂”部结扎后，放出囊液，再将囊壁完全切除。在“蒂”部结扎或切除囊壁时，应注意其内是否有神经纤维存在，以免损伤。“蒂”部结扎应尽可能在高位进行。
收稿日期：1998-10-30 修回日期：1999-03-05, 百拇医药