老年人痛风的临床特点及治疗
作者：陈慎仁
单位：515041 汕头大学医学院第二临床学院内科
关键词：
临床内科杂志990607 痛风的治疗已有基本的常规和策略[1,2],然而, 由于抗痛风药物较高的毒副作用及老年痛风病人常伴有高血压和肾功能不全等特点,治疗上 有一定困难[3]。为防止抗痛风药物对老年患者的损害,必须仔细选择抗痛风药并调 整其剂量。
老年人痛风的特点
60岁以后发病的痛风(也称迟发型痛风)病人较少有强烈的关节剧痛,以钝痛的慢性关节炎较 多见,易与常见的骨关节炎混淆,有时须经关节腔抽液检出尿酸盐结晶才确诊。在迟发痛风病 人,极肥胖者并不常见[3],但这些老人常有高血压和不同程度肾功能不全,应考虑痛 风和这些伴发病治疗上的矛盾及药物的相互作用。不少老年人痛风(尤女性)就是因高血压或 心、肾功能不全服用噻嗪类利尿剂而使血清尿酸浓度升高,须避免并改用速尿类利尿剂。老 年人痛风的另一特点是继发性痛风(可继发于血液病)较多,且较多累及踝关节及拇关节以 外的足关节[3]。
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老年人痛风的治疗
既往一直强调控制富含嘌呤食物的摄入,然而,新近研究表明,再严格的饮食控制也只能降低 约1 mg/dl的血清尿酸[3,4],目前已有良效的降尿酸药物,除避免饮酒及一次性暴食 外,对于本来食量就不多的老年病人,已不再如以往强调饮食的限制。
药物的应用仍需强调分清用于急性痛风性关节炎患者及用于降低血尿酸患者。此二种抗痛风 药物用于年轻者或较安全,但用于老年病人时,须考虑上述特点及药物可能造成的严重后果。
一、急性痛风性关节炎的控制:秋水仙硷及NSAIDS。对急性痛风有肯定的消炎止痛作用,但 不降低血尿酸浓度。
(一)秋水仙硷:目前,西方国家及日本已因秋水仙硷的毒副作用而不再应用[3]。对 于老年病人,即使肾功能正常也应减量。如病人原已用秋水仙硷预防痛风急性发作,不宜再增 加剂量,可改用NSAIDS，缓解关节炎/关节痛。秋水仙硷的有效性仅限于关节炎急性发作的 24小时～48小时内用,且老年人耐受性差,大多服用后有恶心、腹痛、腹泻,尤其不能用静脉 注射,可引起骨髓抑制、DIC、肾功能衰竭、肝细胞破坏、癫痫发作甚至致死[3]。
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(二)非类固醇抗炎药(NSAIDS):老年人身体本身的变化如肝酶活性减弱、肾小球滤过率降 低,使NSAIDS的副作用较明显[4]。有些老年人长期用小剂量阿斯匹林防止血小板 凝聚防治冠心病,但小剂量干扰尿酸排泄,使血清尿酸浓度升高,是高嘌呤饮食、过量饮酒、 肥胖以外的另一个高尿酸血症的危险因素,不宜用于痛风病人。保泰松因其严重肝毒性、骨 髓抑制乃至致死的危险性已不用于临床。给予消炎痛老年人要小心,可引起神经系统毒副作 用包括眩晕、嗜睡、头痛及精神错乱[3]。国内倾向于小剂量(25 mg,每日三次)。 炎痛喜康的胃肠副作用最强,易致胃粘膜糜烂、出血、穿孔。一般对老年病人选用低毒短效 的NSAIDS如萘普生、酮基布洛芬、氟化布洛芬、苯氧布洛芬等;作为前体性NSAIDS如布 芬、双氯灭痛、舒林酸(Sulindac)和Ioxoprofen胃肠副作用较少,对老年病更合适[3] 。
, 百拇医药 (三)糖皮质激素:对于有肾功能不全或NSAIDS欠效老年病人,可短期用糖皮质激素肌注或关 节 腔内注射,每天一次,剂量相当于强的松20～40 mg,共用4天～10天[6]。关节腔内注 射宜用短效或中效者。
二、高尿酸血症的纠正:一般于痛风急性期中止后开始。在日本，原只要血清尿酸浓度>8 m g/dl时立即用降尿酸药物[7,8],然而西方国家及我国均不主张[1]。因血 清浓度>9 mg/dl(535 μmol/L)者每年也仅5%可能发作急性痛风[3],有的几乎终生 不发作。无症状性高尿酸血症在发展为急性痛风之前几乎无不良作用[3],因此主张 血清尿酸>550～650 μmol/L或每年3次以上发作急性痛风或已存在痛风石、慢性砂砾样痛 风者必须用降尿酸药物。降尿酸药物用量过大时,不仅副作用大,且血尿酸降低太快可诱使急 性痛风发作,故宜小量渐增,原则是使尿酸缓慢持续逐渐降至5.0～6.0 mg/dl(310～375 μ mol/L),最好在细胞外液尿酸饱和度(约400 μmol/L)以下[3]。不少人主张在用降 尿酸药初期6个月～12个月同用秋水仙硷或NSAIDS防止关节炎复发[1,3],但因只 有10%用降尿酸药物较大剂量者可诱发急性痛风,故不宜作为常规使用。对高龄消瘦或血清肌 酐>1.6 md/dl或肌酐清除率<50 ml/min者(或不明确者),每天1次秋水仙硷0.5～0.6 mg 已足够对27%病人有效地防止急性发作[9]。
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(一)排尿酸药物:促进尿酸从肾脏排泄,最适于肾排尿酸低(<6 ml/min)的痛风病人。因老年 人痛风大多属肾排尿酸不足,且对此类药物耐受较好而多用。其常见副作用为约1%有轻度胃 肠功能紊乱和皮疹。用药期间多喝水以保证每天2升以上的尿量,同时用碳酸氢钠每天3～6 g (高血压者换用枸椽酸钠/钾)使尿液硷化到pH 6.0～6.5[3],以防止尿酸盐在肾小 管和尿路结晶。
苯溴马隆(Bfenzbromarone,痛风利仙)有较强促尿酸排泄活性,半寿期比丙磺舒或Sulfinpyra zone长,每天仅服1次(25～50 mg),能有效地选择性抑制尿酸经肾分泌后近曲小管的重吸收。
丙磺舒因其同时促进钙从尿中排出,不宜用于有肾石症患者[3]。另外,这类药物可 增加NSAIDS、磺脲类(Sulfonylurea)、华法令等血清浓度,联用时应注意减少这些药物原 用量。
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苯磺唑酮(Suifinpyrazone)也抑制近曲肾小管重吸收尿酸。药效是丙磺舒的3～6倍(wt/wt), 半衰期只1小时～5小时,每天至少用药三次。常用维持量300～400 mg,每日三次。除促尿酸 排泄外尚抑制血小板凝集[3],适于有动脉硬化、冠心病的老年痛风患者。5%可有胃 肠副作用[5]。
排尿酸剂失效原因可能有:肾功能不全、同用阿斯匹林、耐药等。对肾功不全者,此类药物只 能用于肌酐清除率≥50 ml/min者。尽管中度肾功能不全(血清肌酐<3 mg/dl)时痛风利仙的 排尿酸作用仍充分,但并不安全[3],因此,肌酐清除率低至20～30 ml/min的病人,主 张改用黄嘌呤氧化酶抑制剂。排尿酸剂应用指征:(1)非砂砾样痛风;(2)肾功能基本正常,至 少不低于中度;(3)24小时尿尿酸排出正常而尿酸清除率<6 ml/min(尿酸清除率/肌酐清除率 <0.06);(4)没有肾钙化或肾石史。
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(二)黄嘌呤氧化酶抑制剂:此类药物抑制尿酸的生成。别嘌呤醇是强黄嘌呤氧化酶抑制剂,对 肾功能正常成人,维持量100～300 mg,每日一次。但其毒副作用有过敏性脉管炎,通常发生于 有高血压、肾功能损害而服用噻嗪类利尿剂的老年人。因此老年痛风病人应减少剂量，开始 用50～100 mg,隔天1次,维持量每日100～200 mg足以控制痛风。
黄嘌呤抑制剂的应用指征:(1)砂砾样痛风;(2)尿酸产生过多(尿尿酸排出>800～1000 mg/dl ,指普通饮食情况);(3)继发性痛风;(4)排尿酸剂失效或因肾功能不全而不适用者;(5)泌尿系 结石史或现症;(6)接受细胞毒药物化疗病人作为防止急性尿酸性肾病的预防用药。
对肾功能损害即痛风肾(尿酸性肾病、肾损害)的基本治疗,包括纠正高尿酸因症、硷化尿液 、维持足够尿量、治疗高血压、高脂血症、糖尿病和尿路感染等伴发病。
参考文献
, 百拇医药
[1]陈慎仁,邓志波.痛风性关节炎和高尿酸血症的诊治与分期策略.广东医学,1992 ,13(6)∶324.
[2]陈慎仁.150例原发性痛风患者的分期分型治疗.临床内科杂志,1997,14(2)∶95 .
[3]Moriwaki Y,Yamamoto T,Takahashi S,et al.Treatment of gout:special considerations in the ederly.IMJ(Japan),1998,5(3)∶197.
[4]Emmerson BT.The management of gout.N Engl J Med,1996,334(7)∶445.
[5]Girgis L,Brooks P.Nonsteroidal antiflammatory drugs,differential in older patients.Drugs Aging,1994,4(2)∶101.
, 百拇医药
[6]Fam AG.Cruuent therapy of acute microcrystalline arthritis and the role of corticosteroids.J Clin Rheumatol,1997,3(1)∶35.
[7]Nakajima H,Hanafusa T,Matsuzawa Y,Recent trends in the management of hyperuricemia in Japan.IMJ(Japan),1997,4(4)∶293.
[8]Nakajima H,Hanafusa T,Matsuzawa Y.Management of hyperuricemia in Japan.IMJ(Japan),1996,3(4)∶313.
[9]Wallace SL,Singer JZ,Duncan GJ,et al.Renal function predicts colchic ine toxicity:guidelines for the prophylactic use of colchicine in gout.J Rheumol ,1991,18(2)∶264.
收稿:1998-10-26 修回:1999-03-01, http://www.100md.com
单位：515041 汕头大学医学院第二临床学院内科
关键词：
临床内科杂志990607 痛风的治疗已有基本的常规和策略[1,2],然而, 由于抗痛风药物较高的毒副作用及老年痛风病人常伴有高血压和肾功能不全等特点,治疗上 有一定困难[3]。为防止抗痛风药物对老年患者的损害,必须仔细选择抗痛风药并调 整其剂量。
老年人痛风的特点
60岁以后发病的痛风(也称迟发型痛风)病人较少有强烈的关节剧痛,以钝痛的慢性关节炎较 多见,易与常见的骨关节炎混淆,有时须经关节腔抽液检出尿酸盐结晶才确诊。在迟发痛风病 人,极肥胖者并不常见[3],但这些老人常有高血压和不同程度肾功能不全,应考虑痛 风和这些伴发病治疗上的矛盾及药物的相互作用。不少老年人痛风(尤女性)就是因高血压或 心、肾功能不全服用噻嗪类利尿剂而使血清尿酸浓度升高,须避免并改用速尿类利尿剂。老 年人痛风的另一特点是继发性痛风(可继发于血液病)较多,且较多累及踝关节及拇关节以 外的足关节[3]。
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老年人痛风的治疗
既往一直强调控制富含嘌呤食物的摄入,然而,新近研究表明,再严格的饮食控制也只能降低 约1 mg/dl的血清尿酸[3,4],目前已有良效的降尿酸药物,除避免饮酒及一次性暴食 外,对于本来食量就不多的老年病人,已不再如以往强调饮食的限制。
药物的应用仍需强调分清用于急性痛风性关节炎患者及用于降低血尿酸患者。此二种抗痛风 药物用于年轻者或较安全,但用于老年病人时,须考虑上述特点及药物可能造成的严重后果。
一、急性痛风性关节炎的控制:秋水仙硷及NSAIDS。对急性痛风有肯定的消炎止痛作用,但 不降低血尿酸浓度。
(一)秋水仙硷:目前,西方国家及日本已因秋水仙硷的毒副作用而不再应用[3]。对 于老年病人,即使肾功能正常也应减量。如病人原已用秋水仙硷预防痛风急性发作,不宜再增 加剂量,可改用NSAIDS，缓解关节炎/关节痛。秋水仙硷的有效性仅限于关节炎急性发作的 24小时～48小时内用,且老年人耐受性差,大多服用后有恶心、腹痛、腹泻,尤其不能用静脉 注射,可引起骨髓抑制、DIC、肾功能衰竭、肝细胞破坏、癫痫发作甚至致死[3]。
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(二)非类固醇抗炎药(NSAIDS):老年人身体本身的变化如肝酶活性减弱、肾小球滤过率降 低,使NSAIDS的副作用较明显[4]。有些老年人长期用小剂量阿斯匹林防止血小板 凝聚防治冠心病,但小剂量干扰尿酸排泄,使血清尿酸浓度升高,是高嘌呤饮食、过量饮酒、 肥胖以外的另一个高尿酸血症的危险因素,不宜用于痛风病人。保泰松因其严重肝毒性、骨 髓抑制乃至致死的危险性已不用于临床。给予消炎痛老年人要小心,可引起神经系统毒副作 用包括眩晕、嗜睡、头痛及精神错乱[3]。国内倾向于小剂量(25 mg,每日三次)。 炎痛喜康的胃肠副作用最强,易致胃粘膜糜烂、出血、穿孔。一般对老年病人选用低毒短效 的NSAIDS如萘普生、酮基布洛芬、氟化布洛芬、苯氧布洛芬等;作为前体性NSAIDS如布 芬、双氯灭痛、舒林酸(Sulindac)和Ioxoprofen胃肠副作用较少,对老年病更合适[3] 。
, 百拇医药 (三)糖皮质激素:对于有肾功能不全或NSAIDS欠效老年病人,可短期用糖皮质激素肌注或关 节 腔内注射,每天一次,剂量相当于强的松20～40 mg,共用4天～10天[6]。关节腔内注 射宜用短效或中效者。
二、高尿酸血症的纠正:一般于痛风急性期中止后开始。在日本，原只要血清尿酸浓度>8 m g/dl时立即用降尿酸药物[7,8],然而西方国家及我国均不主张[1]。因血 清浓度>9 mg/dl(535 μmol/L)者每年也仅5%可能发作急性痛风[3],有的几乎终生 不发作。无症状性高尿酸血症在发展为急性痛风之前几乎无不良作用[3],因此主张 血清尿酸>550～650 μmol/L或每年3次以上发作急性痛风或已存在痛风石、慢性砂砾样痛 风者必须用降尿酸药物。降尿酸药物用量过大时,不仅副作用大,且血尿酸降低太快可诱使急 性痛风发作,故宜小量渐增,原则是使尿酸缓慢持续逐渐降至5.0～6.0 mg/dl(310～375 μ mol/L),最好在细胞外液尿酸饱和度(约400 μmol/L)以下[3]。不少人主张在用降 尿酸药初期6个月～12个月同用秋水仙硷或NSAIDS防止关节炎复发[1,3],但因只 有10%用降尿酸药物较大剂量者可诱发急性痛风,故不宜作为常规使用。对高龄消瘦或血清肌 酐>1.6 md/dl或肌酐清除率<50 ml/min者(或不明确者),每天1次秋水仙硷0.5～0.6 mg 已足够对27%病人有效地防止急性发作[9]。
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(一)排尿酸药物:促进尿酸从肾脏排泄,最适于肾排尿酸低(<6 ml/min)的痛风病人。因老年 人痛风大多属肾排尿酸不足,且对此类药物耐受较好而多用。其常见副作用为约1%有轻度胃 肠功能紊乱和皮疹。用药期间多喝水以保证每天2升以上的尿量,同时用碳酸氢钠每天3～6 g (高血压者换用枸椽酸钠/钾)使尿液硷化到pH 6.0～6.5[3],以防止尿酸盐在肾小 管和尿路结晶。
苯溴马隆(Bfenzbromarone,痛风利仙)有较强促尿酸排泄活性,半寿期比丙磺舒或Sulfinpyra zone长,每天仅服1次(25～50 mg),能有效地选择性抑制尿酸经肾分泌后近曲小管的重吸收。
丙磺舒因其同时促进钙从尿中排出,不宜用于有肾石症患者[3]。另外,这类药物可 增加NSAIDS、磺脲类(Sulfonylurea)、华法令等血清浓度,联用时应注意减少这些药物原 用量。
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苯磺唑酮(Suifinpyrazone)也抑制近曲肾小管重吸收尿酸。药效是丙磺舒的3～6倍(wt/wt), 半衰期只1小时～5小时,每天至少用药三次。常用维持量300～400 mg,每日三次。除促尿酸 排泄外尚抑制血小板凝集[3],适于有动脉硬化、冠心病的老年痛风患者。5%可有胃 肠副作用[5]。
排尿酸剂失效原因可能有:肾功能不全、同用阿斯匹林、耐药等。对肾功不全者,此类药物只 能用于肌酐清除率≥50 ml/min者。尽管中度肾功能不全(血清肌酐<3 mg/dl)时痛风利仙的 排尿酸作用仍充分,但并不安全[3],因此,肌酐清除率低至20～30 ml/min的病人,主 张改用黄嘌呤氧化酶抑制剂。排尿酸剂应用指征:(1)非砂砾样痛风;(2)肾功能基本正常,至 少不低于中度;(3)24小时尿尿酸排出正常而尿酸清除率<6 ml/min(尿酸清除率/肌酐清除率 <0.06);(4)没有肾钙化或肾石史。
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(二)黄嘌呤氧化酶抑制剂:此类药物抑制尿酸的生成。别嘌呤醇是强黄嘌呤氧化酶抑制剂,对 肾功能正常成人,维持量100～300 mg,每日一次。但其毒副作用有过敏性脉管炎,通常发生于 有高血压、肾功能损害而服用噻嗪类利尿剂的老年人。因此老年痛风病人应减少剂量，开始 用50～100 mg,隔天1次,维持量每日100～200 mg足以控制痛风。
黄嘌呤抑制剂的应用指征:(1)砂砾样痛风;(2)尿酸产生过多(尿尿酸排出>800～1000 mg/dl ,指普通饮食情况);(3)继发性痛风;(4)排尿酸剂失效或因肾功能不全而不适用者;(5)泌尿系 结石史或现症;(6)接受细胞毒药物化疗病人作为防止急性尿酸性肾病的预防用药。
对肾功能损害即痛风肾(尿酸性肾病、肾损害)的基本治疗,包括纠正高尿酸因症、硷化尿液 、维持足够尿量、治疗高血压、高脂血症、糖尿病和尿路感染等伴发病。
参考文献
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[1]陈慎仁,邓志波.痛风性关节炎和高尿酸血症的诊治与分期策略.广东医学,1992 ,13(6)∶324.
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[4]Emmerson BT.The management of gout.N Engl J Med,1996,334(7)∶445.
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[7]Nakajima H,Hanafusa T,Matsuzawa Y,Recent trends in the management of hyperuricemia in Japan.IMJ(Japan),1997,4(4)∶293.
[8]Nakajima H,Hanafusa T,Matsuzawa Y.Management of hyperuricemia in Japan.IMJ(Japan),1996,3(4)∶313.
[9]Wallace SL,Singer JZ,Duncan GJ,et al.Renal function predicts colchic ine toxicity:guidelines for the prophylactic use of colchicine in gout.J Rheumol ,1991,18(2)∶264.
收稿:1998-10-26 修回:1999-03-01, http://www.100md.com