鼻咽癌放疗后颅神经麻痹临床分析
作者：唐 爽
单位：柳州市肿瘤医院放疗科 广西柳州市 545005
关键词：鼻咽癌；颅神经麻痹；放疗
华夏医学990683 鼻咽癌放疗后颅神经麻痹多数是由鼻咽肿瘤复发局部侵犯及颅神经放射损伤引起的。其中颅神经放射损伤是一种严重的放射治疗后遗症，一旦出现便不可逆。笔者根据本资料分析鼻咽癌放疗后颅神经麻痹的相关因素，为复发与颅神经放射损伤的鉴别、放疗方式的选择和预防措施提供参考意见。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院1989年3月至1996年3月共诊治541例鼻咽癌患者，其中发生颅神经麻痹者22例，均在本科行首程放疗。男14例，女8例，年龄27～63岁。病理学诊断类型：低分化鳞癌20例，泡状核细胞癌1例，未分化癌1例， Karnofsky评分大于70分。分期：Ⅱ期3例， Ⅲ期18例，Ⅳ期1例。
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1.2 治疗方法 面颈分野16例，面颈联合野6例，全部采用60Co远距离治疗机，每周照射5次，每次2Gy。鼻咽原发灶剂量Dt65～93.12Gy，颈部均用60Co全颈前切线照射及深部X线颈侧野或下颈照射，颈部预防剂量55～60Gy，根治剂量65～75Gy。
本组首程放疗患者的颈部均采用全颈前切野照射14～15次，剂量42～45Gy/18～22d。基本上不用后颈切线野，全部病例的放疗技术与剂量和其它鼻咽癌患者无差别，其中因复发而行再程放疗的5例，22例均未经过正规化疗。
2 结果
2.1 全组复发8例，占36.36%(8/22)，持续性头痛7例，占复发组87.5%(7/8)，均在首程放疗后2年内复发.鼻咽CT示：鼻咽新生物，咽旁间隙狭小或阴影，颅底新骨质破坏或骨破坏扩大。且有上颈深淋巴结肿大的3例。未伴有其它放射损伤如：颈部皮肤纤维化、放射性脊髓炎、放射性脑病等。其颅神经麻痹为前组(Ⅲ、 Ⅳ、Ⅵ)2例，三叉神经2例,后组(Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ)6例。
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2.2 本组颅神经放射损伤13例，占59.09%(13/22)。出现时间：6个月(2例)至6年，以3～5年居多，占76.92%(10/13)。其颅神经麻痹为前组3例，面神经2例，三叉神经2例，后组10例。颅神经放射损伤的相关因素见表1。5例再程放疗的有3例发生颅神经放射损伤。颅神经放射损伤者伴有其它放射损伤5例，占38.46%(5/13)。10例后组颅神经放射损伤中有8例死于营养障碍和吸入性肺炎。另1例放疗后颅神经麻痹，诊断为病毒引起的周围性面神经炎，经治疗后明显好转。
表1 照射野、剂量与颅神经放射损伤的关系(n) 照射野及剂量
例数
发生率(%)
设野方式
面颈分野
11/16
, 百拇医药
68.75
面颈联合野
2/6
33.33
双耳前野剂量
<80Gy
9/17
52.94
≥80Gy
4/5
80.00
全颈前切野剂量
42～45Gy
, 百拇医药
13～22
59.09
3 讨论
3.1 对于鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤与复发的鉴别有时是十分困难的，本组病例分析结果提示：①复发距首次放疗的时间短，病情发展快，多在2～3年内，而颅神经放射损伤多在3年以上，进展慢。②复发多数合并有持续性头痛，颅神经放射损伤多伴有其它放射损伤。以上两点与魏宝清[1]报道的结论相近似。复发多具有鼻咽阳性体征，应注意鼻咽CT对复发的诊断不可靠，须结合临床在病理诊断复发后才可行再程放疗。一时难以确定，应十分谨慎，宁可观察，不宜再程放疗。
3.2 常规放射治疗周围神经的耐受量较高，照射面积10cm2，剂量Dt60Gy，治疗后5年内，小于或等于5%的病例发生周围神经炎。而神经元细胞对辐射的耐受性较高，一般照射100Gy才能使细胞受到损伤、变性、坏死，但神经胶质细胞对辐射耐受性不高。因此一些学者[2]认为神经元及胶质细胞改变多属于继发性改变。由于水肿、炎症或栓塞，从而引发神经纤维脱鞘、血管扩张、出血、持续性水肿、血管壁增厚及内壁变窄等变化。这些变化的程度与照射时间及照射剂量有关。本组的资料显示：再程放疗，鼻咽剂量>80Gy是颅神经放射损伤发生的明显上升因素。
, 百拇医药
3.3 后组颅神经放射损伤的受累率较高，患者吞咽困难，饮食呛咳，常因营养障碍、吸入性肺炎导致呼吸功能衰竭而死亡。严洁华等[3]报告：后组颅神经和颈交感神经节的放射损伤是其经过的颈动脉鞘区结缔组织放射性纤维变造成的。也就是耳前野的后下角与全颈前切野的上缘的剂量重叠区导致颈动脉鞘区受高剂量照射的结果。我科对鼻咽癌的设野均采用耳前野与全颈前切野配伍，二野在同一天照射，一共照射14～15次，全颈前切野照射剂量均为42～45Gy。不论设野方式是面颈分野，还是面颈联合野，都采用上述方法照射。这必然造成该重叠区受到高剂量照射，易导致严重的迟发放射损伤，出现后组颅神经麻痹。魏宝清[4]报道：停用上颈切线野照射可能把颅神经放射损伤发病率从11.8%降低到5.8%～6.5%。因此笔者建议：对鼻咽癌患者采用全颈前切野照射时，应减小全颈前切野剂量10～15Gy，上颈部另用电子线相应补量Dtl0～15Gy。
参考文献
1 魏宝清.鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤与复发的鉴别诊断.中国放射肿瘤学，1990，11(3)：142
2 郭鹞，王克为，王子灿.放射损伤病理学.北京：人民卫生出版社，1987.190
3 严洁华，李素艳，秦德兴，等.直线加速器8MV-X线和远距离治疗鼻咽癌疗效的比较.中国放射肿瘤学，1988，9(2)：2
4 魏宝清.从鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤探讨当前放疗技术上的问题.中华放射肿瘤学杂志，1994，3(3)：168
收稿 1999-04-26, 百拇医药
单位：柳州市肿瘤医院放疗科 广西柳州市 545005
关键词：鼻咽癌；颅神经麻痹；放疗
华夏医学990683 鼻咽癌放疗后颅神经麻痹多数是由鼻咽肿瘤复发局部侵犯及颅神经放射损伤引起的。其中颅神经放射损伤是一种严重的放射治疗后遗症，一旦出现便不可逆。笔者根据本资料分析鼻咽癌放疗后颅神经麻痹的相关因素，为复发与颅神经放射损伤的鉴别、放疗方式的选择和预防措施提供参考意见。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院1989年3月至1996年3月共诊治541例鼻咽癌患者，其中发生颅神经麻痹者22例，均在本科行首程放疗。男14例，女8例，年龄27～63岁。病理学诊断类型：低分化鳞癌20例，泡状核细胞癌1例，未分化癌1例， Karnofsky评分大于70分。分期：Ⅱ期3例， Ⅲ期18例，Ⅳ期1例。
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1.2 治疗方法 面颈分野16例，面颈联合野6例，全部采用60Co远距离治疗机，每周照射5次，每次2Gy。鼻咽原发灶剂量Dt65～93.12Gy，颈部均用60Co全颈前切线照射及深部X线颈侧野或下颈照射，颈部预防剂量55～60Gy，根治剂量65～75Gy。
本组首程放疗患者的颈部均采用全颈前切野照射14～15次，剂量42～45Gy/18～22d。基本上不用后颈切线野，全部病例的放疗技术与剂量和其它鼻咽癌患者无差别，其中因复发而行再程放疗的5例，22例均未经过正规化疗。
2 结果
2.1 全组复发8例，占36.36%(8/22)，持续性头痛7例，占复发组87.5%(7/8)，均在首程放疗后2年内复发.鼻咽CT示：鼻咽新生物，咽旁间隙狭小或阴影，颅底新骨质破坏或骨破坏扩大。且有上颈深淋巴结肿大的3例。未伴有其它放射损伤如：颈部皮肤纤维化、放射性脊髓炎、放射性脑病等。其颅神经麻痹为前组(Ⅲ、 Ⅳ、Ⅵ)2例，三叉神经2例,后组(Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ)6例。
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2.2 本组颅神经放射损伤13例，占59.09%(13/22)。出现时间：6个月(2例)至6年，以3～5年居多，占76.92%(10/13)。其颅神经麻痹为前组3例，面神经2例，三叉神经2例，后组10例。颅神经放射损伤的相关因素见表1。5例再程放疗的有3例发生颅神经放射损伤。颅神经放射损伤者伴有其它放射损伤5例，占38.46%(5/13)。10例后组颅神经放射损伤中有8例死于营养障碍和吸入性肺炎。另1例放疗后颅神经麻痹，诊断为病毒引起的周围性面神经炎，经治疗后明显好转。
表1 照射野、剂量与颅神经放射损伤的关系(n) 照射野及剂量
例数
发生率(%)
设野方式
面颈分野
11/16
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68.75
面颈联合野
2/6
33.33
双耳前野剂量
<80Gy
9/17
52.94
≥80Gy
4/5
80.00
全颈前切野剂量
42～45Gy
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13～22
59.09
3 讨论
3.1 对于鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤与复发的鉴别有时是十分困难的，本组病例分析结果提示：①复发距首次放疗的时间短，病情发展快，多在2～3年内，而颅神经放射损伤多在3年以上，进展慢。②复发多数合并有持续性头痛，颅神经放射损伤多伴有其它放射损伤。以上两点与魏宝清[1]报道的结论相近似。复发多具有鼻咽阳性体征，应注意鼻咽CT对复发的诊断不可靠，须结合临床在病理诊断复发后才可行再程放疗。一时难以确定，应十分谨慎，宁可观察，不宜再程放疗。
3.2 常规放射治疗周围神经的耐受量较高，照射面积10cm2，剂量Dt60Gy，治疗后5年内，小于或等于5%的病例发生周围神经炎。而神经元细胞对辐射的耐受性较高，一般照射100Gy才能使细胞受到损伤、变性、坏死，但神经胶质细胞对辐射耐受性不高。因此一些学者[2]认为神经元及胶质细胞改变多属于继发性改变。由于水肿、炎症或栓塞，从而引发神经纤维脱鞘、血管扩张、出血、持续性水肿、血管壁增厚及内壁变窄等变化。这些变化的程度与照射时间及照射剂量有关。本组的资料显示：再程放疗，鼻咽剂量>80Gy是颅神经放射损伤发生的明显上升因素。
, 百拇医药
3.3 后组颅神经放射损伤的受累率较高，患者吞咽困难，饮食呛咳，常因营养障碍、吸入性肺炎导致呼吸功能衰竭而死亡。严洁华等[3]报告：后组颅神经和颈交感神经节的放射损伤是其经过的颈动脉鞘区结缔组织放射性纤维变造成的。也就是耳前野的后下角与全颈前切野的上缘的剂量重叠区导致颈动脉鞘区受高剂量照射的结果。我科对鼻咽癌的设野均采用耳前野与全颈前切野配伍，二野在同一天照射，一共照射14～15次，全颈前切野照射剂量均为42～45Gy。不论设野方式是面颈分野，还是面颈联合野，都采用上述方法照射。这必然造成该重叠区受到高剂量照射，易导致严重的迟发放射损伤，出现后组颅神经麻痹。魏宝清[4]报道：停用上颈切线野照射可能把颅神经放射损伤发病率从11.8%降低到5.8%～6.5%。因此笔者建议：对鼻咽癌患者采用全颈前切野照射时，应减小全颈前切野剂量10～15Gy，上颈部另用电子线相应补量Dtl0～15Gy。
参考文献
1 魏宝清.鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤与复发的鉴别诊断.中国放射肿瘤学，1990，11(3)：142
2 郭鹞，王克为，王子灿.放射损伤病理学.北京：人民卫生出版社，1987.190
3 严洁华，李素艳，秦德兴，等.直线加速器8MV-X线和远距离治疗鼻咽癌疗效的比较.中国放射肿瘤学，1988，9(2)：2
4 魏宝清.从鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤探讨当前放疗技术上的问题.中华放射肿瘤学杂志，1994，3(3)：168
收稿 1999-04-26, 百拇医药