综合医院中神经衰弱诊断的误区
作者：沈其杰
单位：518003 深圳市精神卫生研究所
关键词：
中华医学杂志NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA1999年 第6期 1999 神经衰弱这一传统的、古老的，曾在东西方广泛应用的一种功能性精神障碍的诊断概念，经过100多年苍桑，20年前已在西文国家的临床中消逝。在中国精神科临床中也已很少诊断，但在综合医院中仍被普遍诊断，其中许多患者长期经过多间医院、多种中西医药治疗却不能完全摆脱病魔。为何出现这种现象？本文将就此进行讨论。
一、神经衰弱的历史沿革
神经衰弱(Neurasthenia)一词系美国精神科医生比尔德(G.M.Beard，1869)首先提出，并在他的《美国神经症(American Nervousness)，1880》一书中，对神经衰弱症状的描述多而杂，是个精神功能性障碍的大杂烩。至今130年来随精神医学及相关科学的发展，Beard的神经衰弱已被细分为除癔病及疑病症外的其他所有神经症类型、躯体形式障碍、某些类型人格障碍及心理生理障碍。这可以从国外不同的精神疾病分类诊断系统不断修订的版本中反映出来。许多有明确描述定义的神经症类型已纷纷独立出来，神经衰弱的适用范围明显缩小，成为神经症中一个独立类型，其描述性定义为：
, 百拇医药
(1)精神易兴奋、更易疲劳，注意力难集中；(2)情绪易激惹、烦恼、紧张；(3)睡眠障碍及肌肉紧张性疼痛等躯体症状。属心理与生理功能障碍。这一描述定义在七十年代以前曾为世界各国精神医学界所接受和公认。
二、 当今在精神医学界神经衰弱是个有争议的神经症类别
人类的认识是随科学实践而发展，知识是在实践中不断积累。精神疾病分类诊断学的进展也遵循这一规律。在这一发展过程中，八十年代以来，神经衰弱的诊断概念受到明显的挑战。
1.美国精神疾病诊断及统计手册第三版(DSM-Ⅲ)的修订是通过大量文献复习、多中心现场测试及专家讨论三个过程来修订的，即在总结历史经验的基础上，进行客观的现实检验来完成的。在DSM-Ⅲ中明确地取消了“神经衰弱”这一类别。因为在使用诊断问卷进行精神疾病的筛选过程中，具有神经衰弱症状者已为具有某些共同症状的抑郁症、焦虑症、疑病症、原发性失眠或躯体化障碍等所诊断，已无神经衰弱的位置，排斥了占据100多年的“神经衰弱”的诊断概念。
, 百拇医药
2.美国著名精神病学及文化人类学家Arthur Kleinman于1980年与中国精神科合作，对在门诊被中国医生诊断的“神经衰弱”病例，再用DSM-Ⅲ诊断，发现100例神经衰弱中有87%被诊断为抑郁症。其后中国精神科医生(扬权，1984年；张明园，1986年)分别用不同的国际通用诊断问卷和诊断标准，对原诊断为神经衰弱者进行再诊断，发现分别有30～70%及58%重新诊断为抑郁症或抑郁性神经症。说明不论是外国或中国精神科医生用事实证明了中国临床中诊断的神经衰弱，实际上大多数是抑郁症或其它神经症类别的误诊。
3.1994年中国精神疾病分类手册第三版(CCMD-3)修订的现场测试中，由11个参加的精神科单位，在长达8个月时间内，用系统的中国精神疾病诊断问卷(DSMD)在大量患者中进行筛诊，仅有30例符合神经衰弱的诊断。70年代以前约占专科门诊50%以上的本症，目前却是凤毛麟角。
4.近年来，在国内多个学术性精神科机构的临床(主要为门诊)工作中，几乎很少或没有患者被诊断为神经衰弱。
, http://www.100md.com
以上事实充分说明，通过严格的科学研究及严肃正规的临床实践，神经衰弱这一类别虽然不能说已不存在，但客观上确是很少见了。尽管美国DSM系统在第三、四版中已无神经衰弱这一类别，而在中国专科临床诊断中也很少见，但仍有少数患者不能被分类诊断系统中其它精神障碍所诊断而仍诊为神经衰弱。因此，在CCMD-2的修订版本中保留了神经衰弱这一诊断类别，并强调必须在删除抑郁症及焦虑症等类别后才能作此诊断。但它已由过去居神经症中的首位，降至第八位，反映了客观实际。国际疾病分类手册第十版(ICD-10)第五章“精神与行为障碍分类”中，为了照顾东南亚国家仍使用神经衰弱这一诊断概念，而将其置于神经症性障碍的最后部分作为保留项目。但其神经衰弱的概念包括了西方的以躯体疲劳为主的“慢性疲劳综合征”，已不同于中国单纯以脑力疲劳为主的神经衰弱概念。
三、 中国综合医院中的神经衰弱
由于心理知识的不足、社会歧视和个人羞耻感，以及抑郁症、神经症及其它功能性精神障碍都具有繁多的躯体性(植物性)症状，因此，这些患者多去综合医院就诊。经过躯体检查、化验及特殊检查均不能发现器质性疾病，医生就会给予“神经衰弱”、“心脏神经症”、“胃肠神经症”或笼统地下个神经症的诊断。其中神经衰弱就成为一个医生和患者都能接受的诊断，经过各种中西医治疗，许多患者多年无根本改善。后经专科医院分别诊断为抑郁症、焦虑症、疑病症、原发性失眠或躯体化障碍，给予针对性的系统治疗而缓解。因此，神经衰弱在综合医院中又重新成为多种神经症性障碍的大杂烩，是个诊断的可能误区。造成这种状态的原因有：
, 百拇医药
1.随着医学科学的发展及现代医疗保健的需要，精神医学得到迅速的发展，它是专业性很强的学科，与其它临床医学有着非常密切的关系。但中国的医学教育滞后于现实需要，精神医学教学时数不足，严重落后于东西方先进国家，仍有部分医学院校未设置精神医学教研室，课程由神经内科医生兼任，缺乏自己的临床实习基地。因此，所培养的学生在精神医学知识方面先天不足。而毕业后的继续教学中对有关的在综合医院中常见的精神障碍及其新进展补充教育不够，是主要的问题。
2.生物医学模式仍在综合医院的医疗实践中起主导作用，对这些患者很少或不知如何去了解其心理问题和障碍。
3.中国流行学资料与现实临床实践中对神经衰弱的患病率间的巨大差距带来的困惑：1982年全国十二个地区精神疾病流行学研究发现，神经衰弱的患病率为13.03‰，占全部神经症患者的58.7%，居神经症中的首位。据此，教科书中也强调是最常见的神经症类型。这与在CCMD-2-R中由原居神经症分类的首位被降至最后，以及在现实临床诊断稀少成为强烈反差，使在综合医院中仅凭某些症状，在未排除抑郁症及其它神经症的情况下，诊断这一“最常见的神经症”视为顺理成章。人们未意识到抑郁症与神经衰弱的治疗完全不同，从而带来严重后果。
, 百拇医药
4.“神经衰弱”概念具有一定社会文化因素。早在Beard提出这一名词时，就指出它是工业化所形成的在上层社会中的文明病。当时人们常用以炫耀高贵身份。130年来这个诊断概念被广泛应用和传播。在我国，人们缺乏心理学知识，但神经衰弱却成为人们通晓的少有心理常识。在神经衰弱的概念中，强调它好发于脑力劳动者，是因工作、学习过度紧张而造成脑力疲劳。因此，人们乐于接受“神经衰弱”的诊断，用以回避诊断为易被歧视的精神障碍。患者就诊时早已为自己下了”神经衰弱“的诊断，与医生的概念不谋而合。近年来，个别药商了解在“神经衰弱”的诊断中埋藏众多抑郁症，采用“抓到老鼠就是好猫”的策略，提出用抗抑郁剂治疗神经衰弱，虽然收到一定效果，但对诊断概念的误导起了推波助澜作用，特别在综合医院中影响更大。
四、 在综合医院如何消除这一可能的诊断误区？
1.充分发挥当地医学会在继续教育中的作用，邀请国内专家或组织当地专科医生(专科医院或综合医院中精神科或心理咨询科)针对在综合医院最常见的抑郁症及有关神经症采取讲座、病案讨论方式进行临床培训及最新进展的介绍。培训包括其临床概念、诊断标准、诊断技巧及合理治疗措施。据了解，目前世界卫生组织已有在综合医院(包括中国)进行抑郁症临床培训的计划。
2.在临床工作中，对具有神经衰弱症状群的患者，在排除躯体疾病后，再对他们进行功能性精神障碍(尤以抑郁症及焦虑症)诊断筛选，根据症状学标准、病期标准及严重度标准进行严格的诊断，并给予系统的合理治疗。神经衰弱的诊断只有在认真排除抑郁症及相关的神经症后才能做出诊断。这样才会避免误诊和不当治疗，以减少病人痛苦和自杀率及降低资源的浪费。
3.加强综合医院各科与精神病专科的业务交流，不论是专科医院或是综合医院的精神科、心理咨询科应开展日常会诊，对在综合科中诊断与治疗困难的病例进行会诊咨询或转科、转院，使患者得到及时正确的诊疗。
收稿：1999-04-06, http://www.100md.com
单位：518003 深圳市精神卫生研究所
关键词：
中华医学杂志NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA1999年 第6期 1999 神经衰弱这一传统的、古老的，曾在东西方广泛应用的一种功能性精神障碍的诊断概念，经过100多年苍桑，20年前已在西文国家的临床中消逝。在中国精神科临床中也已很少诊断，但在综合医院中仍被普遍诊断，其中许多患者长期经过多间医院、多种中西医药治疗却不能完全摆脱病魔。为何出现这种现象？本文将就此进行讨论。
一、神经衰弱的历史沿革
神经衰弱(Neurasthenia)一词系美国精神科医生比尔德(G.M.Beard，1869)首先提出，并在他的《美国神经症(American Nervousness)，1880》一书中，对神经衰弱症状的描述多而杂，是个精神功能性障碍的大杂烩。至今130年来随精神医学及相关科学的发展，Beard的神经衰弱已被细分为除癔病及疑病症外的其他所有神经症类型、躯体形式障碍、某些类型人格障碍及心理生理障碍。这可以从国外不同的精神疾病分类诊断系统不断修订的版本中反映出来。许多有明确描述定义的神经症类型已纷纷独立出来，神经衰弱的适用范围明显缩小，成为神经症中一个独立类型，其描述性定义为：
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(1)精神易兴奋、更易疲劳，注意力难集中；(2)情绪易激惹、烦恼、紧张；(3)睡眠障碍及肌肉紧张性疼痛等躯体症状。属心理与生理功能障碍。这一描述定义在七十年代以前曾为世界各国精神医学界所接受和公认。
二、 当今在精神医学界神经衰弱是个有争议的神经症类别
人类的认识是随科学实践而发展，知识是在实践中不断积累。精神疾病分类诊断学的进展也遵循这一规律。在这一发展过程中，八十年代以来，神经衰弱的诊断概念受到明显的挑战。
1.美国精神疾病诊断及统计手册第三版(DSM-Ⅲ)的修订是通过大量文献复习、多中心现场测试及专家讨论三个过程来修订的，即在总结历史经验的基础上，进行客观的现实检验来完成的。在DSM-Ⅲ中明确地取消了“神经衰弱”这一类别。因为在使用诊断问卷进行精神疾病的筛选过程中，具有神经衰弱症状者已为具有某些共同症状的抑郁症、焦虑症、疑病症、原发性失眠或躯体化障碍等所诊断，已无神经衰弱的位置，排斥了占据100多年的“神经衰弱”的诊断概念。
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2.美国著名精神病学及文化人类学家Arthur Kleinman于1980年与中国精神科合作，对在门诊被中国医生诊断的“神经衰弱”病例，再用DSM-Ⅲ诊断，发现100例神经衰弱中有87%被诊断为抑郁症。其后中国精神科医生(扬权，1984年；张明园，1986年)分别用不同的国际通用诊断问卷和诊断标准，对原诊断为神经衰弱者进行再诊断，发现分别有30～70%及58%重新诊断为抑郁症或抑郁性神经症。说明不论是外国或中国精神科医生用事实证明了中国临床中诊断的神经衰弱，实际上大多数是抑郁症或其它神经症类别的误诊。
3.1994年中国精神疾病分类手册第三版(CCMD-3)修订的现场测试中，由11个参加的精神科单位，在长达8个月时间内，用系统的中国精神疾病诊断问卷(DSMD)在大量患者中进行筛诊，仅有30例符合神经衰弱的诊断。70年代以前约占专科门诊50%以上的本症，目前却是凤毛麟角。
4.近年来，在国内多个学术性精神科机构的临床(主要为门诊)工作中，几乎很少或没有患者被诊断为神经衰弱。
, http://www.100md.com
以上事实充分说明，通过严格的科学研究及严肃正规的临床实践，神经衰弱这一类别虽然不能说已不存在，但客观上确是很少见了。尽管美国DSM系统在第三、四版中已无神经衰弱这一类别，而在中国专科临床诊断中也很少见，但仍有少数患者不能被分类诊断系统中其它精神障碍所诊断而仍诊为神经衰弱。因此，在CCMD-2的修订版本中保留了神经衰弱这一诊断类别，并强调必须在删除抑郁症及焦虑症等类别后才能作此诊断。但它已由过去居神经症中的首位，降至第八位，反映了客观实际。国际疾病分类手册第十版(ICD-10)第五章“精神与行为障碍分类”中，为了照顾东南亚国家仍使用神经衰弱这一诊断概念，而将其置于神经症性障碍的最后部分作为保留项目。但其神经衰弱的概念包括了西方的以躯体疲劳为主的“慢性疲劳综合征”，已不同于中国单纯以脑力疲劳为主的神经衰弱概念。
三、 中国综合医院中的神经衰弱
由于心理知识的不足、社会歧视和个人羞耻感，以及抑郁症、神经症及其它功能性精神障碍都具有繁多的躯体性(植物性)症状，因此，这些患者多去综合医院就诊。经过躯体检查、化验及特殊检查均不能发现器质性疾病，医生就会给予“神经衰弱”、“心脏神经症”、“胃肠神经症”或笼统地下个神经症的诊断。其中神经衰弱就成为一个医生和患者都能接受的诊断，经过各种中西医治疗，许多患者多年无根本改善。后经专科医院分别诊断为抑郁症、焦虑症、疑病症、原发性失眠或躯体化障碍，给予针对性的系统治疗而缓解。因此，神经衰弱在综合医院中又重新成为多种神经症性障碍的大杂烩，是个诊断的可能误区。造成这种状态的原因有：
, 百拇医药
1.随着医学科学的发展及现代医疗保健的需要，精神医学得到迅速的发展，它是专业性很强的学科，与其它临床医学有着非常密切的关系。但中国的医学教育滞后于现实需要，精神医学教学时数不足，严重落后于东西方先进国家，仍有部分医学院校未设置精神医学教研室，课程由神经内科医生兼任，缺乏自己的临床实习基地。因此，所培养的学生在精神医学知识方面先天不足。而毕业后的继续教学中对有关的在综合医院中常见的精神障碍及其新进展补充教育不够，是主要的问题。
2.生物医学模式仍在综合医院的医疗实践中起主导作用，对这些患者很少或不知如何去了解其心理问题和障碍。
3.中国流行学资料与现实临床实践中对神经衰弱的患病率间的巨大差距带来的困惑：1982年全国十二个地区精神疾病流行学研究发现，神经衰弱的患病率为13.03‰，占全部神经症患者的58.7%，居神经症中的首位。据此，教科书中也强调是最常见的神经症类型。这与在CCMD-2-R中由原居神经症分类的首位被降至最后，以及在现实临床诊断稀少成为强烈反差，使在综合医院中仅凭某些症状，在未排除抑郁症及其它神经症的情况下，诊断这一“最常见的神经症”视为顺理成章。人们未意识到抑郁症与神经衰弱的治疗完全不同，从而带来严重后果。
, 百拇医药
4.“神经衰弱”概念具有一定社会文化因素。早在Beard提出这一名词时，就指出它是工业化所形成的在上层社会中的文明病。当时人们常用以炫耀高贵身份。130年来这个诊断概念被广泛应用和传播。在我国，人们缺乏心理学知识，但神经衰弱却成为人们通晓的少有心理常识。在神经衰弱的概念中，强调它好发于脑力劳动者，是因工作、学习过度紧张而造成脑力疲劳。因此，人们乐于接受“神经衰弱”的诊断，用以回避诊断为易被歧视的精神障碍。患者就诊时早已为自己下了”神经衰弱“的诊断，与医生的概念不谋而合。近年来，个别药商了解在“神经衰弱”的诊断中埋藏众多抑郁症，采用“抓到老鼠就是好猫”的策略，提出用抗抑郁剂治疗神经衰弱，虽然收到一定效果，但对诊断概念的误导起了推波助澜作用，特别在综合医院中影响更大。
四、 在综合医院如何消除这一可能的诊断误区？
1.充分发挥当地医学会在继续教育中的作用，邀请国内专家或组织当地专科医生(专科医院或综合医院中精神科或心理咨询科)针对在综合医院最常见的抑郁症及有关神经症采取讲座、病案讨论方式进行临床培训及最新进展的介绍。培训包括其临床概念、诊断标准、诊断技巧及合理治疗措施。据了解，目前世界卫生组织已有在综合医院(包括中国)进行抑郁症临床培训的计划。
2.在临床工作中，对具有神经衰弱症状群的患者，在排除躯体疾病后，再对他们进行功能性精神障碍(尤以抑郁症及焦虑症)诊断筛选，根据症状学标准、病期标准及严重度标准进行严格的诊断，并给予系统的合理治疗。神经衰弱的诊断只有在认真排除抑郁症及相关的神经症后才能做出诊断。这样才会避免误诊和不当治疗，以减少病人痛苦和自杀率及降低资源的浪费。
3.加强综合医院各科与精神病专科的业务交流，不论是专科医院或是综合医院的精神科、心理咨询科应开展日常会诊，对在综合科中诊断与治疗困难的病例进行会诊咨询或转科、转院，使患者得到及时正确的诊疗。
收稿：1999-04-06, http://www.100md.com