心脏手术后早期脑血管病并发症的临床研究
作者：毕齐 张茁 贺建华 冯立群 李正光 高天理 王薇 张亮 杨威 刘悦 张华
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院神经科
关键词：心脏外科手术；手术后并发症；脑血管意外
中华医学杂志NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA1999年 第6期 1999 【摘要】 目的 探讨心脏手术后脑血管病并发症的发生、死亡、种类、危险因素以及防治方法。方法 回顾分析了10 173例心脏手术后各种神经系统并发症的总发生率，重点统计脑血管病并发症的发生率、死亡率和种类，并与对照组进行比较分析。结果 心脏手术后神经系并发症的总发生率为1.44%，其中脑血管病占59.58%。脑血管病并发症中脑栓塞占39.08%，脑血栓形成占28.74%，脑出血占11.49%，人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病占10.34%，其他占10.35%。神经系统并发症组死亡44例，其中因并发脑血管病死亡占47.7%。脑血管病并发症组术中心肌血流阻断时间和体外循环转机时间明显长于对照组(P<0.01)。结论 心脏手术后神经系统合并症以脑血管病为主，且多数为缺血性脑血管病。心脏手术后脑血管病并发症与心肌血流阻断时间和体外循环转机时间过长有关。
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Cerebrovascular diseases complications after cardiac surgery
BI Qi, ZHANG Zhuo, HE Jianhua, et al. Beijing Anzhen Hospital, Beijing 100029, China
【Abstract】 Objective To assess morbidity, mortality, sorts, risk factors, prevention and treatment of patients with cerebrovascular disease complication (CVDC) undergoing cardiopulmanary bypass (CPB). Methods We retrospectively reviewed 10 173 cases of CPB surgery, analysed risk factors of CVDC after CPB surgery in comparison with controls. Results After CPB surgery, the general morbidity of neurological complications (NC) was 1.44% (146/10 173), of which CVDC accounted for 59.58% (87/146). In the CVDC group, cerebral embolism accounted for 39.09%, cerebral infarction 28.74%, cerebral haemorrhage 11.49%, prosthetic valve endocarditis (PVE) with CVD 10.34%, and others 10.35%. Death occurred in 44 patients of the NC group, in which CVDC went to 47.72% (21/44). Aortic clump time and CPB time were greatly longer in the CVDC group than controls (P<0.01). Conclusions The main postoperative neurological complications after CPB surgery are CVDC, most of which are ischemic cerebrovascular disease. Postoperative CVDC correlates with longer aortic clump time and CPB time during the operation.
, 百拇医药
【Key words】 Heart surgery Postoperative complications Cerebrovascular disorders
(Natl Med J China, 1999, 79：439-440)
为探讨心脏手术后脑血管病并发症的发生率、种类、死亡率、危险因素及防治方法，我们对10 173例心脏手术后至出院前早期脑血管病并发症进行了回顾性研究。
对象与方法
1.对象：对我院成人及小儿心脏外科1984～1997年心脏手术10 173例，其中男5 257例，女4 916例，年龄8天～75岁。
2.心脏手术类型：心脏瓣膜置换术2 783例，冠状动脉搭桥术220例。先天性心脏病手术6 830例，主动脉瘤切除术192例，其他类型手术148例。
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3.分组：分设风湿性心脏病、先天性心脏病脑血管病并发症组，并相应分设年龄、性别、数量、手术术式及手术时间相匹配的对照组。对术后脑血管病的相关因素如术中体内肝素用量，手术前、中、后鼻咽、肛肠温度，心肌血流阻断时间，体外循环转机时间等进行分析。
4.统计学处理：所有数据以平均值±标准差表示，并进行t检验。
结 果
1.术后神经系统并发症：神经系统并发症共146例，依次为脑血管病87例(59.8%)；缺血缺氧性脑病33例(22.6%)；癫痫13例(8.1%)，膈神经麻痹6例(4.1%)，硬膜下血肿3例(2.1%)，周围神经损害2例(1.4%)，声带麻痹及血管性头痛1例(0.68%)；神经系统并发症总发生率为1.44%。
2.术后脑血管病并发症：脑血管病并发症共87例，依次为脑栓塞34例(39.1%)，脑血栓形成25例(28.7%)，脑出血10例(11.5%)，人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病9例(10.3%)，短暂脑缺血发作4例(4.6%)，椎基底动脉供血不足和蛛网膜下腔出血2例(2.3%)，短暂性全面遗忘1例(1.2%)。
, 百拇医药
3.脑血管病并发症死亡率：共18例，依次为人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病8例(44.4%)，脑出血5例(27.3%)，脑栓塞3例(16.7%)，脑血栓形成2例(11.1%)。
4.在年龄、体重、住院天数、术中肝素用量、术中鼻咽、肛肠温度方面差异无显著意义。而心肌血流阻断时间及体外循环转机时间与对照组比较差异有显著意义(P<0.01)。
讨 论
脑血管病并发症是心脏手术后常见、严重的并发症之一。本组神经系统合并症总发生率为1.44%，其中以脑血管病发生率最高。Rosenthal等[1]报道一组先天性心脏病手术，术后(5.2±4.7)年间20%的病人发生脑梗死，总发生率为3.9%。另有统计[2]，术中及术后脑血管病发生率为1.7%，同时做冠状动脉搭桥术和颈动脉内膜切除术后脑血管病发生率为18.2%。心脏移植术后18.5个月中脑血管病的发生率为9.1%[3]。心脏瓣膜置换术后脑梗死的发生率为0.8%，冠状动脉搭桥术后脑梗死发生率为1.4%[4]。约1%病人术后立即发生脑神经功能缺失，提示手术中脑损害[5]。先天性心脏病在术后住院期间神经系统并发症发生率为5.9%[6]。术后脑血管病的发生率可能与手术因素关系较大。远期发生率影响因素较多，需进一步探讨。
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心脏手术后神经系统损害的病理生理机制是再灌注损伤，神经细胞的变化、微栓塞等[7]。而术后脑血管病并发症与手术时间及体外循环时间过长有关[4]。本研究风湿性心脏病和先天性心脏病术后脑血管病并发症组，术中心肌血流阻断时间及体外循环转机时间与对照组之间差异有显著意义(P<0.01)，而其它指标差异无显著意义(P>0.05)，心肌血流阻断时间和体外循环时间过长，是术后引起脑血管病的重要原因。脑的气体微栓塞发生在大多数与体外循环有关的心脏手术中，大部分为亚临床型，主要与术中灌注意外有关，术后证实的神经系统损害多数为气体栓塞所致，但缺乏有效的诊断和治疗手段。本组中仅有1例因脑及四肢术后广泛动脉栓塞，临床诊断气体栓塞。还有1例术后即刻超声心动图检查，发现循环中有气体存在，但无临床表现。对术后脑气体栓塞诊断和治疗，仍需探索。
心脏手术后脑血管病并发症以缺血性脑血管病为主(74.41%)，其中脑栓塞发生率最高(39.08%)。无论脑栓塞、脑血栓形成和脑出血，一般在术后清醒一段时间后出现神经系统损害。脑栓塞常发生在心脏瓣膜置换术后、尤其是手术前后伴有房颤的病人。本组中脑栓塞、脑血栓形成和脑出血死亡率分别占并发症组死亡数的16.67%、11.11%和27.78%。
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本研究中，人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病9例，其中6例为多发性脑梗死，3例脑出血(1例腰穿脑脊液细菌涂片为革兰阴性杆菌)。9例中死亡8例，占脑血管病合并症组死亡数的44.44%，死亡原因为脑疝或多脏器衰竭。人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病死亡率高，应高度重视。此类脑血管病是由于人造瓣膜感染后，引起细菌性动脉炎导致脑梗死或出血[8]。
在体外循环中病人脑温度保持在低于或等于34℃，如果复温时温度过高及速度过快，可导致神经功能缺失。缩短术中心肌血流阻断时间和体外循环转机时间，对减少术后脑血管病有一定意义。在有条件的情况下，最好在术前、术中和术后对颅压、脑干诱发电位、血氧饱和度及脑电等进行监测，根据中枢神经系统的情况调整体外循环时间、心肌血流阻断时间、温度，尽可能减少心脏手术后脑血管病并发症，提高心脏手术的成功率。
参考文献
1 Rosenthal DN, Frienman AH, Kleinman CS, et al. Thromboembolic complications after
, http://www.100md.com
Fontan operations. Circulation, 1995, 92(9 suppl):287-292.
2 Cernaianu AC, Vassilidze TV, Flum DR, et al. Predictors of stroke after cardiac
surgery. J Cardiovas Surg, 1995, 10:334-339.
3 Adair JC, Call GK, O'Connell JB, et al. Cerebrovascular syndromes following
cardiac transplantation. Neurology, 1992, 42:819-823.
4 Mizuhara A, Ino T, Adachi H, et al. Cerebral infarction after the cardiovascular
, http://www.100md.com
operation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1995, 43:1907-1912.
5 Johansson T, Aren C, Fransson SG, et al. Intra-and postoperative cerebral
complications of open-heart surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 29:17-
22.
6 Rao V, Christakis GT, Weisel RD, et al. Risk factors for stroke following coronary
bypass surgery. J Cardiovas Surg, 1995, 10(4 suppl):468-474.
7 Mravinac CM. Neurologic dysfunctions following cardiac surgery. Crit Care Nurs
Clin North Am, 1991, 3:691-698.
8 毕齐.人造瓣膜心内膜感染合并脑血管病.心肺血管病杂志，1994.13：148-150.
收稿：1998-12-03 修回：1999-03-22, http://www.100md.com
单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院神经科
关键词：心脏外科手术；手术后并发症；脑血管意外
中华医学杂志NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA1999年 第6期 1999 【摘要】 目的 探讨心脏手术后脑血管病并发症的发生、死亡、种类、危险因素以及防治方法。方法 回顾分析了10 173例心脏手术后各种神经系统并发症的总发生率，重点统计脑血管病并发症的发生率、死亡率和种类，并与对照组进行比较分析。结果 心脏手术后神经系并发症的总发生率为1.44%，其中脑血管病占59.58%。脑血管病并发症中脑栓塞占39.08%，脑血栓形成占28.74%，脑出血占11.49%，人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病占10.34%，其他占10.35%。神经系统并发症组死亡44例，其中因并发脑血管病死亡占47.7%。脑血管病并发症组术中心肌血流阻断时间和体外循环转机时间明显长于对照组(P<0.01)。结论 心脏手术后神经系统合并症以脑血管病为主，且多数为缺血性脑血管病。心脏手术后脑血管病并发症与心肌血流阻断时间和体外循环转机时间过长有关。
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Cerebrovascular diseases complications after cardiac surgery
BI Qi, ZHANG Zhuo, HE Jianhua, et al. Beijing Anzhen Hospital, Beijing 100029, China
【Abstract】 Objective To assess morbidity, mortality, sorts, risk factors, prevention and treatment of patients with cerebrovascular disease complication (CVDC) undergoing cardiopulmanary bypass (CPB). Methods We retrospectively reviewed 10 173 cases of CPB surgery, analysed risk factors of CVDC after CPB surgery in comparison with controls. Results After CPB surgery, the general morbidity of neurological complications (NC) was 1.44% (146/10 173), of which CVDC accounted for 59.58% (87/146). In the CVDC group, cerebral embolism accounted for 39.09%, cerebral infarction 28.74%, cerebral haemorrhage 11.49%, prosthetic valve endocarditis (PVE) with CVD 10.34%, and others 10.35%. Death occurred in 44 patients of the NC group, in which CVDC went to 47.72% (21/44). Aortic clump time and CPB time were greatly longer in the CVDC group than controls (P<0.01). Conclusions The main postoperative neurological complications after CPB surgery are CVDC, most of which are ischemic cerebrovascular disease. Postoperative CVDC correlates with longer aortic clump time and CPB time during the operation.
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【Key words】 Heart surgery Postoperative complications Cerebrovascular disorders
(Natl Med J China, 1999, 79：439-440)
为探讨心脏手术后脑血管病并发症的发生率、种类、死亡率、危险因素及防治方法，我们对10 173例心脏手术后至出院前早期脑血管病并发症进行了回顾性研究。
对象与方法
1.对象：对我院成人及小儿心脏外科1984～1997年心脏手术10 173例，其中男5 257例，女4 916例，年龄8天～75岁。
2.心脏手术类型：心脏瓣膜置换术2 783例，冠状动脉搭桥术220例。先天性心脏病手术6 830例，主动脉瘤切除术192例，其他类型手术148例。
, http://www.100md.com
3.分组：分设风湿性心脏病、先天性心脏病脑血管病并发症组，并相应分设年龄、性别、数量、手术术式及手术时间相匹配的对照组。对术后脑血管病的相关因素如术中体内肝素用量，手术前、中、后鼻咽、肛肠温度，心肌血流阻断时间，体外循环转机时间等进行分析。
4.统计学处理：所有数据以平均值±标准差表示，并进行t检验。
结 果
1.术后神经系统并发症：神经系统并发症共146例，依次为脑血管病87例(59.8%)；缺血缺氧性脑病33例(22.6%)；癫痫13例(8.1%)，膈神经麻痹6例(4.1%)，硬膜下血肿3例(2.1%)，周围神经损害2例(1.4%)，声带麻痹及血管性头痛1例(0.68%)；神经系统并发症总发生率为1.44%。
2.术后脑血管病并发症：脑血管病并发症共87例，依次为脑栓塞34例(39.1%)，脑血栓形成25例(28.7%)，脑出血10例(11.5%)，人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病9例(10.3%)，短暂脑缺血发作4例(4.6%)，椎基底动脉供血不足和蛛网膜下腔出血2例(2.3%)，短暂性全面遗忘1例(1.2%)。
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3.脑血管病并发症死亡率：共18例，依次为人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病8例(44.4%)，脑出血5例(27.3%)，脑栓塞3例(16.7%)，脑血栓形成2例(11.1%)。
4.在年龄、体重、住院天数、术中肝素用量、术中鼻咽、肛肠温度方面差异无显著意义。而心肌血流阻断时间及体外循环转机时间与对照组比较差异有显著意义(P<0.01)。
讨 论
脑血管病并发症是心脏手术后常见、严重的并发症之一。本组神经系统合并症总发生率为1.44%，其中以脑血管病发生率最高。Rosenthal等[1]报道一组先天性心脏病手术，术后(5.2±4.7)年间20%的病人发生脑梗死，总发生率为3.9%。另有统计[2]，术中及术后脑血管病发生率为1.7%，同时做冠状动脉搭桥术和颈动脉内膜切除术后脑血管病发生率为18.2%。心脏移植术后18.5个月中脑血管病的发生率为9.1%[3]。心脏瓣膜置换术后脑梗死的发生率为0.8%，冠状动脉搭桥术后脑梗死发生率为1.4%[4]。约1%病人术后立即发生脑神经功能缺失，提示手术中脑损害[5]。先天性心脏病在术后住院期间神经系统并发症发生率为5.9%[6]。术后脑血管病的发生率可能与手术因素关系较大。远期发生率影响因素较多，需进一步探讨。
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心脏手术后神经系统损害的病理生理机制是再灌注损伤，神经细胞的变化、微栓塞等[7]。而术后脑血管病并发症与手术时间及体外循环时间过长有关[4]。本研究风湿性心脏病和先天性心脏病术后脑血管病并发症组，术中心肌血流阻断时间及体外循环转机时间与对照组之间差异有显著意义(P<0.01)，而其它指标差异无显著意义(P>0.05)，心肌血流阻断时间和体外循环时间过长，是术后引起脑血管病的重要原因。脑的气体微栓塞发生在大多数与体外循环有关的心脏手术中，大部分为亚临床型，主要与术中灌注意外有关，术后证实的神经系统损害多数为气体栓塞所致，但缺乏有效的诊断和治疗手段。本组中仅有1例因脑及四肢术后广泛动脉栓塞，临床诊断气体栓塞。还有1例术后即刻超声心动图检查，发现循环中有气体存在，但无临床表现。对术后脑气体栓塞诊断和治疗，仍需探索。
心脏手术后脑血管病并发症以缺血性脑血管病为主(74.41%)，其中脑栓塞发生率最高(39.08%)。无论脑栓塞、脑血栓形成和脑出血，一般在术后清醒一段时间后出现神经系统损害。脑栓塞常发生在心脏瓣膜置换术后、尤其是手术前后伴有房颤的病人。本组中脑栓塞、脑血栓形成和脑出血死亡率分别占并发症组死亡数的16.67%、11.11%和27.78%。
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本研究中，人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病9例，其中6例为多发性脑梗死，3例脑出血(1例腰穿脑脊液细菌涂片为革兰阴性杆菌)。9例中死亡8例，占脑血管病合并症组死亡数的44.44%，死亡原因为脑疝或多脏器衰竭。人造瓣膜心内膜感染并发脑血管病死亡率高，应高度重视。此类脑血管病是由于人造瓣膜感染后，引起细菌性动脉炎导致脑梗死或出血[8]。
在体外循环中病人脑温度保持在低于或等于34℃，如果复温时温度过高及速度过快，可导致神经功能缺失。缩短术中心肌血流阻断时间和体外循环转机时间，对减少术后脑血管病有一定意义。在有条件的情况下，最好在术前、术中和术后对颅压、脑干诱发电位、血氧饱和度及脑电等进行监测，根据中枢神经系统的情况调整体外循环时间、心肌血流阻断时间、温度，尽可能减少心脏手术后脑血管病并发症，提高心脏手术的成功率。
参考文献
1 Rosenthal DN, Frienman AH, Kleinman CS, et al. Thromboembolic complications after
, http://www.100md.com
Fontan operations. Circulation, 1995, 92(9 suppl):287-292.
2 Cernaianu AC, Vassilidze TV, Flum DR, et al. Predictors of stroke after cardiac
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3 Adair JC, Call GK, O'Connell JB, et al. Cerebrovascular syndromes following
cardiac transplantation. Neurology, 1992, 42:819-823.
4 Mizuhara A, Ino T, Adachi H, et al. Cerebral infarction after the cardiovascular
, http://www.100md.com
operation. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1995, 43:1907-1912.
5 Johansson T, Aren C, Fransson SG, et al. Intra-and postoperative cerebral
complications of open-heart surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 29:17-
22.
6 Rao V, Christakis GT, Weisel RD, et al. Risk factors for stroke following coronary
bypass surgery. J Cardiovas Surg, 1995, 10(4 suppl):468-474.
7 Mravinac CM. Neurologic dysfunctions following cardiac surgery. Crit Care Nurs
Clin North Am, 1991, 3:691-698.
8 毕齐.人造瓣膜心内膜感染合并脑血管病.心肺血管病杂志，1994.13：148-150.
收稿：1998-12-03 修回：1999-03-22, http://www.100md.com