胰头癌切除术式的选择
作者：杨连粤
单位：410008 湖南医科大学湘雅医院外科
关键词：
临床外科杂志990629 胰头癌是十分常见的胰腺恶性肿瘤,其发病率在全球均有明显的逐年增加的趋势。美国胰腺癌的发生据估计每年有24 000个新病例,胰头癌约占2/3以上。本病早期诊断困难,预后极为恶劣。手术切除率约15%,术后5年生存率为7%～10%。由于胰头十二指肠切除手术死亡率与并发症过高的缘故,致使胰头癌的外科治疗一度陷入困境。近年随着影像诊断技术与围手术期监测的进展,胰头十二指肠切除术的并发症、死亡率已有所降低,在有大量经验的外科中心其死亡率已降至3%以下。美国Johns Hopkins医院更有大宗手术病例连续无死亡的报告。手术切除已被公认为现今胰头癌治疗效果最好的方法。以胰头十二指肠切除为代表的胰头癌切除术现已被广泛接受,普遍开展。现有的胰头癌手术术式可归纳为四大类型:Whipple手术及其改良术式,区域性胰腺切除,全胰切除及姑息性手术。各种术式的选择,应根据术者经验与病人的具体病况而采取个体化的原则。
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一、Whipple手术及其改良术式
自Kausch(1912)、Whipple(1935)报道采用胰头十二指肠切除术治疗壶腹癌获得成功以来,虽然几经改进,但该术式一直沿用至今,为胰头癌、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌的标准术式。胰头十二指肠切除术主要适用于病人一般情况好,年龄<70岁(但此不是绝对因素),无胰外的腹腔内扩散转移或远处转移,无或有少量腹水的Ⅰ、Ⅱ期胰头癌。对于已有严重腹水,持续时间较长的深度黄疸,或伴有肝肾功能障碍,心肺功能已差者,因无法耐受如此大的手术创伤而属手术禁忌证。鉴于胰头十二指肠切除术是腹部外科领域里难度高、创伤大、手术复杂费时、并发症与手术死亡率均高的极具风险与挑战性的大型手术,因此,对于虽能勉强切除,但局部因浸润侵犯重要血管且范围较广者,不主张作类似于姑息的胰头十二指肠切除术。一 般仅在局部侵犯门静脉、肠系膜上静脉,能够实施根治性整块切除时方可考虑。故在施行手术过程中,也如同施行规范的胃癌根治术一样,强调在进行整块切除的同时清除区域淋巴结,主张将胰钩突部仔细小心予以完全切除,力求达到根治性或治愈性切除,从而获得理想的远期手术效果。根据胰头癌的淋巴结和神经转移的特征,术中重视清除包括胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部、肝总动脉周围及胰十二指肠后等胰周淋巴结与腹腔受累的神经丛。鉴于胰腺癌有沿神经束转移的特征,并沿神经束向胰外扩散,故术中尚应重视对腹腔动脉、腹主动脉周围受累神经丛与淋巴结的清除。
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在临床实践中,外科医师一直深受术后胰漏(瘘)的困扰,此常导致手术失败乃至病人死亡。对胰头十二指肠切除术后胰漏这一严重并发症,对胰头十二指肠切除术后重建方式进行了各种改进,取得了一定的效果。美国学者较为推崇胰胃吻合重建,认为胃腔宽大,血运十分丰富,易于套入,不易发生胰漏。
Yeo和Cameron组总结大宗病例后认为胰肠与胰胃吻合的并发症相近,并无显著性差别。Pikarsky等报道28例病人在胰头十二指肠切除后行胰胃重建,4例(14.3%)在术后7～14天发生胰漏,但未发生严重致命性并发症。经采用短暂禁食、胃肠减压而治愈,未因胰漏或腹腔积液再行手术。该作者认为胰胃重建是一种安全可靠的方法,而且一旦发生胰漏,可通过简单的保守治疗予以控制。我们在施行胃肠单层吻合的基础上,主张采用胰肠端端单层套入式吻合重建。已连续应用14例无死亡,未发生胰漏。这种单层套入吻合的要点是作褥式交锁缝合,肠侧仅缝合浆肌层,前后壁各需5～6针,一并作结套入。该法简便快捷,安全可靠。
, http://www.100md.com Johns Hopkins的经验表明,大多病例选作胰肠吻合,仅在残胰粗大者为方便套入宽大且血运丰富的胃内可选作胰胃吻合。另一方面,基于胰头十二指肠切除手术难度大,操作复杂费时,1978年Traverso和Longmire再次推荐保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)。从而确立了PPPD在治疗胰头癌、十二指肠乳头癌及部分胆总管下段癌的地位,获得了充分的肯定。尽管有人担心PPPD会影响根治性切除并对之提出质疑,有资料表明,与胰头十二指肠切除相比,对术后生存率并无影响。该术式的优点在于:简化了手术操作,缩短了手术时间,保留了胃的消化贮存功能,根本避免了与胃大部分切除相关的并发症。因此Yeo等主张对适于作PD的大多数病人而言,宜保留其幽门。值得注意的是,PPPD由于术中切断了胃右动脉,可能影响幽门与十二指肠的血供以及鸦爪神经的完整性破坏,部分病人术后出现早期胃排空延缓,尽管大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈,但无疑使病人增加痛苦与费用,延长住院时间,个别病例甚至需要作胃造口治疗。为防治该并发症,有人推荐在胰头十二指肠切除后常规给予红霉素,改善与促进术后胃排空。如术中发现由于离断了胃右动脉的分支或胃网膜动脉弓不完全,致使十二指肠近断端去血管化而缺血,或肿瘤侵犯十二指肠第一部、幽门或远侧胃者,则应毫不犹豫地改行标准的胰头十二指肠切除术。不应一味追求保留幽门,力求达到根治性切除。如掌握好PPPD的手术适应证,其手术效果堪与标准切除术式相媲美。已有的大宗病例报告PPPD的并发症为45.8%,死亡率为7.0%,5年生存率为9.6%。而标准切除术式的并发症为34.4%,死亡率为8.2%,二术式的差异无显著性,如十二指肠切缘阴性,施行PPPD并不影响肿瘤切除的根治性。
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二、区域性胰腺切除
区域性胰腺切除亦称为区域性门静脉切除或扩大的胰头十二指肠切除术。鉴于胰头癌生物学特性决定了其呈浸润性生长,易侵犯累及肠系膜上静脉或门静脉。对于这类病人采用经典的Whipple手术已难以切除或达到根治的目的,常被认为不可切除而放弃手术。为提高胰头癌的切除率和根治性,Moore1953年曾报道切除侵犯肠系膜上静脉的根治性Whipple手术,因并发症高,远期效果不理想而未受重视。Fortner报道采用区域性胰腺切除术治疗上述肿瘤累及局部重要血管者,手术切除率因此获得提高。手术切除的范围除包括常规的根治性胰头十二指肠切除的范围外,切除部分受累的门静脉或肠系膜上静脉壁,或其一段,再进行一期血管修补或补片,修复缺损的静脉壁。若节段切除不长,亦可在保证无张力的情况下行端端吻合重建,否则应行人造血管移植。
日本学者在此基础上进一步进行较广泛的腹膜后淋巴结清除,重点清除腹主动脉旁淋巴结与胰外神经丛切除。Takahashi等报道137例胰腺癌行手术切除,其中79例(58%)联合门静脉切除,手术死亡率为3.8%,5年生存率为14%。与未浸润血管的对照组相比,虽术中出血量增加,手术时间和平均住院时间延长,但术后并发症、手术死亡率与5年生存率的差异无显著性。Fuhrman等对23例门静脉、肠系膜上静脉受侵的胰头癌联合切除进行研究,认为上述血管的受累并非为预后不良的标志。认为区域性胰腺切除具有合理性。关于区域性胰腺切除术的手术指征,目前一般认为:①癌肿局限;②无腹腔内种植转移;③肝脏无转移灶;④横断胰腺后显示癌肿仅侵犯门静脉或肠系膜上静脉,而无肝动脉和肠系膜上动脉受侵。据此,对难以获得早期诊断的胰头癌病人,选择适当的病例藉以联合门静脉、肠系膜上静脉整块切除,可提高胰头癌的切除率与根治性。这显然是可取的,但不可对局部为高度进展的病例盲目追求扩大切除手术,更不主张施行未达到根治性切除而实为姑息性切除的区域性胰腺切除术。
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三、全胰切除术
不主张单纯为防止术后胰腺癌局部复发或治疗术中未能证实的多中心性肿瘤而施行全胰切除术。因为全胰切除后须终生应用胰岛素作替代治疗,同样需要用胰酶制剂控制因胰外分泌功能低下所导致的相应症候。由此可见,全胰切除术后的生活质量严重低下,术后生存时间亦未见有显著改善的报道。有鉴于此,除非确认肿瘤呈多中心性或已波及全胰而无胰外转移者,可考虑全胰切除。否则应仔细权衡,慎重采用。
四、姑息性手术
对于晚期胰头癌已无法施行切除时,采用各种姑息性手术治疗是必要的。其目的在于减轻症状,延长生存时间,改善生存质量。有黄疸者可根据具体情况选用胆肠内引流、外引流或内镜胆道支撑引流减黄。后者适用于预期生存时间<6个月者。无论采用何种方法减黄,均要求手术简便、效果切实可靠。若病人伴有十二指肠梗阻或有此倾向,应行胃空肠吻合以解决梗阻与进食营养问题。此外,为控制晚期胰头癌的顽固性剧烈背痛,可用无水酒精对内脏神经丛进行封闭阻断,常可获得一定程度的疼痛缓解。
收稿日期:1999-08-03, http://www.100md.com
单位：410008 湖南医科大学湘雅医院外科
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临床外科杂志990629 胰头癌是十分常见的胰腺恶性肿瘤,其发病率在全球均有明显的逐年增加的趋势。美国胰腺癌的发生据估计每年有24 000个新病例,胰头癌约占2/3以上。本病早期诊断困难,预后极为恶劣。手术切除率约15%,术后5年生存率为7%～10%。由于胰头十二指肠切除手术死亡率与并发症过高的缘故,致使胰头癌的外科治疗一度陷入困境。近年随着影像诊断技术与围手术期监测的进展,胰头十二指肠切除术的并发症、死亡率已有所降低,在有大量经验的外科中心其死亡率已降至3%以下。美国Johns Hopkins医院更有大宗手术病例连续无死亡的报告。手术切除已被公认为现今胰头癌治疗效果最好的方法。以胰头十二指肠切除为代表的胰头癌切除术现已被广泛接受,普遍开展。现有的胰头癌手术术式可归纳为四大类型:Whipple手术及其改良术式,区域性胰腺切除,全胰切除及姑息性手术。各种术式的选择,应根据术者经验与病人的具体病况而采取个体化的原则。
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一、Whipple手术及其改良术式
自Kausch(1912)、Whipple(1935)报道采用胰头十二指肠切除术治疗壶腹癌获得成功以来,虽然几经改进,但该术式一直沿用至今,为胰头癌、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌的标准术式。胰头十二指肠切除术主要适用于病人一般情况好,年龄<70岁(但此不是绝对因素),无胰外的腹腔内扩散转移或远处转移,无或有少量腹水的Ⅰ、Ⅱ期胰头癌。对于已有严重腹水,持续时间较长的深度黄疸,或伴有肝肾功能障碍,心肺功能已差者,因无法耐受如此大的手术创伤而属手术禁忌证。鉴于胰头十二指肠切除术是腹部外科领域里难度高、创伤大、手术复杂费时、并发症与手术死亡率均高的极具风险与挑战性的大型手术,因此,对于虽能勉强切除,但局部因浸润侵犯重要血管且范围较广者,不主张作类似于姑息的胰头十二指肠切除术。一 般仅在局部侵犯门静脉、肠系膜上静脉,能够实施根治性整块切除时方可考虑。故在施行手术过程中,也如同施行规范的胃癌根治术一样,强调在进行整块切除的同时清除区域淋巴结,主张将胰钩突部仔细小心予以完全切除,力求达到根治性或治愈性切除,从而获得理想的远期手术效果。根据胰头癌的淋巴结和神经转移的特征,术中重视清除包括胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部、肝总动脉周围及胰十二指肠后等胰周淋巴结与腹腔受累的神经丛。鉴于胰腺癌有沿神经束转移的特征,并沿神经束向胰外扩散,故术中尚应重视对腹腔动脉、腹主动脉周围受累神经丛与淋巴结的清除。
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在临床实践中,外科医师一直深受术后胰漏(瘘)的困扰,此常导致手术失败乃至病人死亡。对胰头十二指肠切除术后胰漏这一严重并发症,对胰头十二指肠切除术后重建方式进行了各种改进,取得了一定的效果。美国学者较为推崇胰胃吻合重建,认为胃腔宽大,血运十分丰富,易于套入,不易发生胰漏。
Yeo和Cameron组总结大宗病例后认为胰肠与胰胃吻合的并发症相近,并无显著性差别。Pikarsky等报道28例病人在胰头十二指肠切除后行胰胃重建,4例(14.3%)在术后7～14天发生胰漏,但未发生严重致命性并发症。经采用短暂禁食、胃肠减压而治愈,未因胰漏或腹腔积液再行手术。该作者认为胰胃重建是一种安全可靠的方法,而且一旦发生胰漏,可通过简单的保守治疗予以控制。我们在施行胃肠单层吻合的基础上,主张采用胰肠端端单层套入式吻合重建。已连续应用14例无死亡,未发生胰漏。这种单层套入吻合的要点是作褥式交锁缝合,肠侧仅缝合浆肌层,前后壁各需5～6针,一并作结套入。该法简便快捷,安全可靠。
, http://www.100md.com Johns Hopkins的经验表明,大多病例选作胰肠吻合,仅在残胰粗大者为方便套入宽大且血运丰富的胃内可选作胰胃吻合。另一方面,基于胰头十二指肠切除手术难度大,操作复杂费时,1978年Traverso和Longmire再次推荐保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)。从而确立了PPPD在治疗胰头癌、十二指肠乳头癌及部分胆总管下段癌的地位,获得了充分的肯定。尽管有人担心PPPD会影响根治性切除并对之提出质疑,有资料表明,与胰头十二指肠切除相比,对术后生存率并无影响。该术式的优点在于:简化了手术操作,缩短了手术时间,保留了胃的消化贮存功能,根本避免了与胃大部分切除相关的并发症。因此Yeo等主张对适于作PD的大多数病人而言,宜保留其幽门。值得注意的是,PPPD由于术中切断了胃右动脉,可能影响幽门与十二指肠的血供以及鸦爪神经的完整性破坏,部分病人术后出现早期胃排空延缓,尽管大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非手术疗法获得治愈,但无疑使病人增加痛苦与费用,延长住院时间,个别病例甚至需要作胃造口治疗。为防治该并发症,有人推荐在胰头十二指肠切除后常规给予红霉素,改善与促进术后胃排空。如术中发现由于离断了胃右动脉的分支或胃网膜动脉弓不完全,致使十二指肠近断端去血管化而缺血,或肿瘤侵犯十二指肠第一部、幽门或远侧胃者,则应毫不犹豫地改行标准的胰头十二指肠切除术。不应一味追求保留幽门,力求达到根治性切除。如掌握好PPPD的手术适应证,其手术效果堪与标准切除术式相媲美。已有的大宗病例报告PPPD的并发症为45.8%,死亡率为7.0%,5年生存率为9.6%。而标准切除术式的并发症为34.4%,死亡率为8.2%,二术式的差异无显著性,如十二指肠切缘阴性,施行PPPD并不影响肿瘤切除的根治性。
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二、区域性胰腺切除
区域性胰腺切除亦称为区域性门静脉切除或扩大的胰头十二指肠切除术。鉴于胰头癌生物学特性决定了其呈浸润性生长,易侵犯累及肠系膜上静脉或门静脉。对于这类病人采用经典的Whipple手术已难以切除或达到根治的目的,常被认为不可切除而放弃手术。为提高胰头癌的切除率和根治性,Moore1953年曾报道切除侵犯肠系膜上静脉的根治性Whipple手术,因并发症高,远期效果不理想而未受重视。Fortner报道采用区域性胰腺切除术治疗上述肿瘤累及局部重要血管者,手术切除率因此获得提高。手术切除的范围除包括常规的根治性胰头十二指肠切除的范围外,切除部分受累的门静脉或肠系膜上静脉壁,或其一段,再进行一期血管修补或补片,修复缺损的静脉壁。若节段切除不长,亦可在保证无张力的情况下行端端吻合重建,否则应行人造血管移植。
日本学者在此基础上进一步进行较广泛的腹膜后淋巴结清除,重点清除腹主动脉旁淋巴结与胰外神经丛切除。Takahashi等报道137例胰腺癌行手术切除,其中79例(58%)联合门静脉切除,手术死亡率为3.8%,5年生存率为14%。与未浸润血管的对照组相比,虽术中出血量增加,手术时间和平均住院时间延长,但术后并发症、手术死亡率与5年生存率的差异无显著性。Fuhrman等对23例门静脉、肠系膜上静脉受侵的胰头癌联合切除进行研究,认为上述血管的受累并非为预后不良的标志。认为区域性胰腺切除具有合理性。关于区域性胰腺切除术的手术指征,目前一般认为:①癌肿局限;②无腹腔内种植转移;③肝脏无转移灶;④横断胰腺后显示癌肿仅侵犯门静脉或肠系膜上静脉,而无肝动脉和肠系膜上动脉受侵。据此,对难以获得早期诊断的胰头癌病人,选择适当的病例藉以联合门静脉、肠系膜上静脉整块切除,可提高胰头癌的切除率与根治性。这显然是可取的,但不可对局部为高度进展的病例盲目追求扩大切除手术,更不主张施行未达到根治性切除而实为姑息性切除的区域性胰腺切除术。
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三、全胰切除术
不主张单纯为防止术后胰腺癌局部复发或治疗术中未能证实的多中心性肿瘤而施行全胰切除术。因为全胰切除后须终生应用胰岛素作替代治疗,同样需要用胰酶制剂控制因胰外分泌功能低下所导致的相应症候。由此可见,全胰切除术后的生活质量严重低下,术后生存时间亦未见有显著改善的报道。有鉴于此,除非确认肿瘤呈多中心性或已波及全胰而无胰外转移者,可考虑全胰切除。否则应仔细权衡,慎重采用。
四、姑息性手术
对于晚期胰头癌已无法施行切除时,采用各种姑息性手术治疗是必要的。其目的在于减轻症状,延长生存时间,改善生存质量。有黄疸者可根据具体情况选用胆肠内引流、外引流或内镜胆道支撑引流减黄。后者适用于预期生存时间<6个月者。无论采用何种方法减黄,均要求手术简便、效果切实可靠。若病人伴有十二指肠梗阻或有此倾向,应行胃空肠吻合以解决梗阻与进食营养问题。此外,为控制晚期胰头癌的顽固性剧烈背痛,可用无水酒精对内脏神经丛进行封闭阻断,常可获得一定程度的疼痛缓解。
收稿日期:1999-08-03, http://www.100md.com