论胰十二指肠肿瘤手术
作者：钟守先
单位：100730 北京协和医院外科
关键词：
临床外科杂志990601 胰十二指肠肿瘤主要是胰头癌及壶腹周围癌,到目前为止,胰十二指肠切除术仍是治愈胰十二指肠肿瘤的最有效手段。然而,它是一种并发症多、创伤大的高危手术,20年前这一手术的死亡率为10%～15%,但目前在各大医疗中心几乎都降到了5%以下,取得了明显的进展。已有不少连续进行Whipples术而无手术死亡的报道,如钟守先1985年报道51例,Trede于1991年报道144例,Yeo、Cameron于1997年报道达190例。但毕竟尚有5%左右的死亡率,有的医院则更高。这和术后胰肠吻合口瘘及出血这两种严重并发症的发生率仍较高有关。
胰肠吻合口瘘的发生率目前尚在13%左右,一旦发生其中有20%左右的病人可导致死亡。因此,有必要提醒大家积极预防胰瘘的发生,应做到以下几点:①重视吻合技术,无论是端端套入、端侧粘膜对粘膜、或是其他吻合方法,防止瘘的关键是保证吻合口空肠的血运良好,吻合口缝合仔细,特别是胰管空肠吻合时应用无创的细针严密缝合;②重视吻合口附近肠襻内的引流减压,因部分病人吻合口附近的肠襻在术后可能有运动功能的紊乱,腔内胆汁、胰液和肠液的淤积,压力增高,加上各种消化酶的激活,使吻合口难以愈合而裂开;③重视术后病人的周身情况及应用制酸、减少胰肠分泌等药物。这些综合措施确实在减少吻合口漏上起了很大的作用。即使发生了漏,因有了减压的措施,并有肠内外营养支持,亦易于在短期内愈合,使这一并发症的死亡率有所下降。
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另一种危险性极大的并发症是出血,发生率约10%左右,一旦发生其死亡率为1/3。出血分胃肠道出血和腹膜后手术野的出血。胃肠道出血无论是吻合口(胰肠或胃肠)出血,还是胃肠道应激性溃疡出血,多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转,只有少数病例因出血量大需再次手术结扎血管止血。另一类为手术野的出血,往往是由于病人凝血功能较差,后腹膜结扎止血不彻底,特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落,造成活跃的出血,如每分钟的出血量大于2毫升时,保守治疗效果往往不佳而需手术止血,但手术中有些病例可因手术野大且出血部位深在,前面又有多个吻合口及肠襻遮挡,出血的小血管回缩入组织内,以致难以找到,因此要求仔细,有可疑的地方即缝扎止血,否则预后危险。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关,大的血管被腐蚀而突然溃破出血,可以破入腹腔造成内出血,也可破入肠腔而为消化道出血,这类病人必须立即再次手术,只有结扎了出血血管才能治愈。术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因,但是以往不像重视预防胰瘘那样重视防止出血,以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血,不能单纯要求缩短手术时间,这一并发症是可以减少的。
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长期存活率是评价胰十二指肠切除术治疗胰十二指肠肿瘤效果的最重要的标志。由于肿瘤本身的生物学特点的不同,传统的Whipple手术的切除范围对壶腹癌、近乳头部位的十二指肠癌及胆管下端癌是合适的,切除的标本检查只有3%～5%的病例有肿瘤残留,其5年生存率近年报道达40%～60%,有的报道更高达75%。然而,长期以来胰头癌的远期治疗效果一直很差,90年代以前的文献报道最高的为7.1%。然近年来有一些报道5年生存率有了不少的提高,达到20%～30%。这一进展的原因是多方面的:首先是诊断技术有了明显的进步,可以较早地明确诊断而进行治疗,因长期生存率与肿瘤的分期是密切相关的。肿瘤直径小于3 cm,无淋巴结转移,标本切缘阴性的Ⅰ期病例的5年生存率可达到30%～40%,而Ⅳ期的只有0%～8%。因此,发现早期的病例显然是提高远期疗效的最有效的方法。但是问题在于早期的胰腺癌可没有任何症状,或只有很轻微的消化道症状,患者根本不来就医,以后出现了一些特异性的症状,也只是先去内科等其他科就医。所以大部分病人来外科就医时病情已属Ⅱ、Ⅲ期,甚至Ⅳ期了。因此须重视对绝大多数,也就是Ⅱ、Ⅲ期肿瘤病人的外科治疗。只有重视手术的彻底性,不计手术时间,仔细清除淋巴结及胰周的软组织,达到合理的切除范围才能提高远期疗效。
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近来胰头癌治疗远期疗效的提高主要就是重视手术技术的结果。传统的Whipple手术的切除范围往往未能切净肿瘤。1985年我们曾对已往按Whipple术切除的42例胰头癌标本的病理检查结果进行了分析,发现有33.3%的病人在胰切面、门静脉壁及胰钩部或胆总管断端有癌组织残存。1993年Willett等报道他们对切除标本进行仔细的复查,发现51%的病人其标本切缘呈阳性(包括38%的胰周软组织阳性)。Trede报道他们的98例肿瘤未切净或有镜下肿瘤残存的病例,平均存活期只有10个月,最长存活的只有2年,而153例较完全切除的病例其5年生存率可达30%。我国曾天定报道的30例Ⅱ、Ⅲ期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术,不但提高了手术切除率,并且提高了5年生存率。随访的27例中,12例死亡,平均生存期为18.6个月,存活的15例中已有3例生存5年以上。因此,我们认为要达到手术切除的相对彻底性,必须适当地扩大切除范围。切除应包括:①肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。②肝总动脉及肝固有动脉右下侧的软组织及淋巴结、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。③切除远端1/2胃及Treitz韧带以下10 cm左右的空肠。④胰头颈及钩部。一般认为肿瘤细胞在胰小叶间或胰管内蔓延大多在病灶边缘3 cm之内。因此在门静脉左侧1.5 cm处断胰,多可将肿瘤切净。胰钩的切除必须包括钩尖。将肠系膜上动脉右侧的软组织切除,包括切除肠系膜上动脉及结肠中动脉根部的淋巴结。⑤部分后腹膜切除。上界在肝下,下界至肾前的腹膜及软组织清除,包括腹主动脉周围的部分淋巴结。⑥如果肿瘤只局部侵犯到门静脉,可以局部切除一部分静脉壁修补,或一小段门静脉。
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鉴于胰腺癌的生物学特性,如易于向胰外组织浸润,较早发生血行或淋巴的转移。虽然手术时未发现(然隐匿的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高,腹膜后可达58%,肝内的也很高),切除的范围也扩大了,但仍有很高的局部、胰周淋巴结转移及肝转移的发生率。因此,要积极开展术后的综合治疗,以期进一步提高5年生存率。已有报道将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗,特别是术后辅助联合放化疗明显延长了平均生存期,其5年生存率亦有增长。术中或术后的放疗则可直接作用于胰床及后腹膜,延缓或控制局部复发,肝动脉(腹腔动脉)或/加门静脉插管局部灌注化疗可以更有效地控制肝转移,并对残胰的转移有一定的作用。联合治疗有一定的互补作用,在理论上和实践中可能是最佳的选择。免疫治疗目前尚无理想的方法,但是可预见不久的将来可能会研究出有效的方法以改进预后。关于基因治疗,这是肿瘤治疗最根本的解决办法,但目前尚在研究阶段,难以临床应用。
收稿日期:1999-07-05, http://www.100md.com
单位：100730 北京协和医院外科
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临床外科杂志990601 胰十二指肠肿瘤主要是胰头癌及壶腹周围癌,到目前为止,胰十二指肠切除术仍是治愈胰十二指肠肿瘤的最有效手段。然而,它是一种并发症多、创伤大的高危手术,20年前这一手术的死亡率为10%～15%,但目前在各大医疗中心几乎都降到了5%以下,取得了明显的进展。已有不少连续进行Whipples术而无手术死亡的报道,如钟守先1985年报道51例,Trede于1991年报道144例,Yeo、Cameron于1997年报道达190例。但毕竟尚有5%左右的死亡率,有的医院则更高。这和术后胰肠吻合口瘘及出血这两种严重并发症的发生率仍较高有关。
胰肠吻合口瘘的发生率目前尚在13%左右,一旦发生其中有20%左右的病人可导致死亡。因此,有必要提醒大家积极预防胰瘘的发生,应做到以下几点:①重视吻合技术,无论是端端套入、端侧粘膜对粘膜、或是其他吻合方法,防止瘘的关键是保证吻合口空肠的血运良好,吻合口缝合仔细,特别是胰管空肠吻合时应用无创的细针严密缝合;②重视吻合口附近肠襻内的引流减压,因部分病人吻合口附近的肠襻在术后可能有运动功能的紊乱,腔内胆汁、胰液和肠液的淤积,压力增高,加上各种消化酶的激活,使吻合口难以愈合而裂开;③重视术后病人的周身情况及应用制酸、减少胰肠分泌等药物。这些综合措施确实在减少吻合口漏上起了很大的作用。即使发生了漏,因有了减压的措施,并有肠内外营养支持,亦易于在短期内愈合,使这一并发症的死亡率有所下降。
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另一种危险性极大的并发症是出血,发生率约10%左右,一旦发生其死亡率为1/3。出血分胃肠道出血和腹膜后手术野的出血。胃肠道出血无论是吻合口(胰肠或胃肠)出血,还是胃肠道应激性溃疡出血,多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转,只有少数病例因出血量大需再次手术结扎血管止血。另一类为手术野的出血,往往是由于病人凝血功能较差,后腹膜结扎止血不彻底,特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落,造成活跃的出血,如每分钟的出血量大于2毫升时,保守治疗效果往往不佳而需手术止血,但手术中有些病例可因手术野大且出血部位深在,前面又有多个吻合口及肠襻遮挡,出血的小血管回缩入组织内,以致难以找到,因此要求仔细,有可疑的地方即缝扎止血,否则预后危险。另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关,大的血管被腐蚀而突然溃破出血,可以破入腹腔造成内出血,也可破入肠腔而为消化道出血,这类病人必须立即再次手术,只有结扎了出血血管才能治愈。术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因,但是以往不像重视预防胰瘘那样重视防止出血,以致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血,不能单纯要求缩短手术时间,这一并发症是可以减少的。
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长期存活率是评价胰十二指肠切除术治疗胰十二指肠肿瘤效果的最重要的标志。由于肿瘤本身的生物学特点的不同,传统的Whipple手术的切除范围对壶腹癌、近乳头部位的十二指肠癌及胆管下端癌是合适的,切除的标本检查只有3%～5%的病例有肿瘤残留,其5年生存率近年报道达40%～60%,有的报道更高达75%。然而,长期以来胰头癌的远期治疗效果一直很差,90年代以前的文献报道最高的为7.1%。然近年来有一些报道5年生存率有了不少的提高,达到20%～30%。这一进展的原因是多方面的:首先是诊断技术有了明显的进步,可以较早地明确诊断而进行治疗,因长期生存率与肿瘤的分期是密切相关的。肿瘤直径小于3 cm,无淋巴结转移,标本切缘阴性的Ⅰ期病例的5年生存率可达到30%～40%,而Ⅳ期的只有0%～8%。因此,发现早期的病例显然是提高远期疗效的最有效的方法。但是问题在于早期的胰腺癌可没有任何症状,或只有很轻微的消化道症状,患者根本不来就医,以后出现了一些特异性的症状,也只是先去内科等其他科就医。所以大部分病人来外科就医时病情已属Ⅱ、Ⅲ期,甚至Ⅳ期了。因此须重视对绝大多数,也就是Ⅱ、Ⅲ期肿瘤病人的外科治疗。只有重视手术的彻底性,不计手术时间,仔细清除淋巴结及胰周的软组织,达到合理的切除范围才能提高远期疗效。
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近来胰头癌治疗远期疗效的提高主要就是重视手术技术的结果。传统的Whipple手术的切除范围往往未能切净肿瘤。1985年我们曾对已往按Whipple术切除的42例胰头癌标本的病理检查结果进行了分析,发现有33.3%的病人在胰切面、门静脉壁及胰钩部或胆总管断端有癌组织残存。1993年Willett等报道他们对切除标本进行仔细的复查,发现51%的病人其标本切缘呈阳性(包括38%的胰周软组织阳性)。Trede报道他们的98例肿瘤未切净或有镜下肿瘤残存的病例,平均存活期只有10个月,最长存活的只有2年,而153例较完全切除的病例其5年生存率可达30%。我国曾天定报道的30例Ⅱ、Ⅲ期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术,不但提高了手术切除率,并且提高了5年生存率。随访的27例中,12例死亡,平均生存期为18.6个月,存活的15例中已有3例生存5年以上。因此,我们认为要达到手术切除的相对彻底性,必须适当地扩大切除范围。切除应包括:①肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。②肝总动脉及肝固有动脉右下侧的软组织及淋巴结、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。③切除远端1/2胃及Treitz韧带以下10 cm左右的空肠。④胰头颈及钩部。一般认为肿瘤细胞在胰小叶间或胰管内蔓延大多在病灶边缘3 cm之内。因此在门静脉左侧1.5 cm处断胰,多可将肿瘤切净。胰钩的切除必须包括钩尖。将肠系膜上动脉右侧的软组织切除,包括切除肠系膜上动脉及结肠中动脉根部的淋巴结。⑤部分后腹膜切除。上界在肝下,下界至肾前的腹膜及软组织清除,包括腹主动脉周围的部分淋巴结。⑥如果肿瘤只局部侵犯到门静脉,可以局部切除一部分静脉壁修补,或一小段门静脉。
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鉴于胰腺癌的生物学特性,如易于向胰外组织浸润,较早发生血行或淋巴的转移。虽然手术时未发现(然隐匿的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高,腹膜后可达58%,肝内的也很高),切除的范围也扩大了,但仍有很高的局部、胰周淋巴结转移及肝转移的发生率。因此,要积极开展术后的综合治疗,以期进一步提高5年生存率。已有报道将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗,特别是术后辅助联合放化疗明显延长了平均生存期,其5年生存率亦有增长。术中或术后的放疗则可直接作用于胰床及后腹膜,延缓或控制局部复发,肝动脉(腹腔动脉)或/加门静脉插管局部灌注化疗可以更有效地控制肝转移,并对残胰的转移有一定的作用。联合治疗有一定的互补作用,在理论上和实践中可能是最佳的选择。免疫治疗目前尚无理想的方法,但是可预见不久的将来可能会研究出有效的方法以改进预后。关于基因治疗,这是肿瘤治疗最根本的解决办法,但目前尚在研究阶段,难以临床应用。
收稿日期:1999-07-05, http://www.100md.com