原发性十二指肠腺癌的外科治疗
作者：万进 廖宁 曾穗德
单位：510080 广州,广东省人民医院胃肠外科
关键词：十二指肠腺癌；诊断；外科治疗
临床外科杂志990608 【摘要】 目的 探讨原发性十二指肠腺癌生物学特征及外科治疗问题。方法 回顾性分析近20年31例十二指肠腺癌患者临床资料。结果 13例术前胃镜检查,12例发现病变,诊断率92.3%;上消化道钡餐13例,阳性发现10例,诊断率76.92%。胰十二指肠切除17例,十二指肠节段切除5例,姑息性旁路手术9例。手术切除率70.98%,近期合并症12.9%。肿瘤侵犯十二指肠壁全层及胰腺组织15例(68.18%),淋巴结转移率50%(11/22)。9例姑息性手术,8例1年内死亡,1例存活2年4个月。17例胰十二指肠切除者,随诊2年发现肝转移6例,其中4例初次手术淋巴结转移。5例十二指肠节段切除者,2例失访,2例肿瘤1年内复发死亡,1例死于非肿瘤疾病。结论 十二指肠癌病变隐匿,恶性程度较高,早期诊断及选择根治性的切除手术有望提高临床治疗效果。
, 百拇医药
The treatment of surgery of primary duodenal adenocarcinoma
WAN Jin,LIAO Ning,ZENG Suide
Department of Gastrointestinal Surgery,Guandong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective The biological feature in primary duodenal adenocarcinoma(PDA)and the surgical treatment were investigated.Method 31 cases with PDA for 20 years were analyzed in retrospect.Result The rate of diagnosis in endoscopy was 92.3%(12/13).The rate of findings in GI was 76.9%(10/13).17 patients underwent pancreatoduodenectomy and 5 patients underwent segmental resection of duodenum;Operative morbidity were 12.9%;Resectability was 70.98%.Palliative operation with gastrojejunostomy(7 patients)and choledochojejunostomy(2 patients)was performed;Neoplastic infiltration of the duodenal wall and pancreas was 15 patients(68.18%)and metastatic lymphadenopathy was 11 patients(50%).8 patients in palliative operations died in 1 year,6 patients with pancreatoduodenectomy were found with liver metastasis postoperatively in two years;2 of 5 patients with segmental resection died of metastatic cancer in 1 year and 1 died of unrelated disease.Conclusion The earlier diagnosis and radical resection to choose could improved surgical treatment in patients with PDG because of its lack of specific symptoms and poorly differentiated adenocarcinoma.
, 百拇医药
【Key words】 Duodenal adenocarcinoma Diagnosis Surgical treatment
十二指肠原发性腺癌,为消化道少见肿瘤,但又是十二指肠最常见的恶性肿瘤。本文通过回顾性分析我院1978～1998年收治的31例患者的外科治疗资料,结合近年文献,进一步探讨原发性十二指肠腺癌的生物学特征及外科治疗问题。
临床资料
本组31例,男16例,女15例,平均年龄54.87±9.03岁。临床表现:腹痛23例(74.19%),黄疸18例(58.06%),消瘦11例(35.48%),黑便9例(29.03%),呕吐8例(25.81%),自触腹部肿块1例。病史短的半个月,长的24个月,平均4.83个月。
入院检查:13例行纤维胃镜,有12例窥视十二指肠病理改变,肉眼观以降部菜花样肿物居多(7例),其次是息肉样3例,缩窄型1例,还有1例巨块样肿物由幽门突入胃窦,1例未见异常,纤维胃镜诊断率92.3%。全部病例均行B超检查,17例因胆总管扩张提示壶腹部肿瘤存在;CT检查7例,4例因胆总管扩张,诊断胆总管下段或壶腹部癌,无1例确诊为十二指肠癌;上消化道钡餐或十二指肠低张造影13例,有阳性发现10例,诊断率76.92%。
, 百拇医药
全部病例均行手术治疗:胰十二指肠切除17例;十二指肠节段切除5例,包括远端胃及十二指肠球降段切除,十二指肠造瘘胃空肠吻合1例;姑息性手术9例,其中胆肠吻合2例,胃空肠吻合7例。手术切除率70.98%。术后因吻合口瘘引起腹膜炎2例,腹腔脓肿1例,均为胰头十二指肠切除患者;十二指肠狭窄1例,为十二指肠节段切除端端吻合者。术后近期合并症发生率12.9%(4/31),无死亡病例。肿瘤分布以十二指肠降部近乳头区域多见,共18例,近十二指肠部球或球后部位9例,另4例分布水平部。22例根治性手术患者,肿瘤浸润十二指肠壁全层及胰腺组织15例(68.18%),有局部淋巴结转移11例,转移率占可切除性患者50%(11/22)。组织病理学分类:乳头状腺癌3例,中分化腺癌6例,低分化腺癌13例,粘液腺癌2例,腺癌(未分类)7例。
随访:9例因十二指肠癌姑息性手术治疗患者,8例在1年内死亡,1例存活2年4个月;手术切除病人来院复诊者,6例发现肝脏多发性转移,其中5例是术后1年内,1例为2年半,有4例原手术病理报告淋巴结转移,均为胰十二指肠切除病人;有1例胰十二指肠切除患者现存活12年;5例十二指肠节段切除,2例失访,2例因肿瘤复发1年内死亡,1例死于非肿瘤疾病。
, 百拇医药
讨 论
与其他恶性肿瘤一样,提高临床外科治疗水平的关键是早期诊断,本组病例就诊时,病期多属于中晚期。由于原发性十二指肠癌缺乏特征性临床表现,病人往往以一般消化道疾病治疗一段时间,本组平均发病史4个月,显然,多数病人得不到及时治疗。文献报道,原发性十二指肠癌患者大便潜血阳性率为71%[1],由于肿瘤进展过程中发生坏死溃烂出血,这些隐匿的临床表现可持续一段时间,并早于黑便而不被病人察觉,因此,认为有上腹部一般消化道不适大便潜血阳性者,应进一步检查以期早些发现肿瘤。目前原发性十二指肠腺癌辅助性诊断手段中,主要有上消化道钡餐和纤维胃十二指肠镜,本组胃镜诊断准确率92.3%,只有1例位于十二指肠第三段远端未被发现,表明胃镜在十二指肠腺癌诊断方面具有重要价值,这与十二指肠腺癌主要分布在十二指肠第二段近侧端区域有关,本组27例肿瘤在此范围内,占本组病例87.09%。Satake等[2]报道一组病例中,肿瘤位于乳头周围者59.2%,乳头上方22.5%,下方18.3%。由此可见,大部分病例通过窥镜检查,既能发现局部的病理变化,又能取材得到组织学诊断,近年已成为首推的诊断技术。但它并不能完全取代胃肠钡餐和十二指肠低张造影,尤其是胃镜难以达到的十二指肠远端。本组资料表明,CT和B超可通过胆总管扩张间接诊断壶腹部或十二指肠乳头部癌肿,前者诊断率57.14%,后者54.84%。目前,它们主要用于评价肿瘤是否有扩散,特别是肝转移情况。总而言之,现今尚无针对性手段来早期发现病灶,除少数源于乳头开口处的腺癌,因黄疸发现较早易诊断外,多数患者有典型症状得出诊断已为中晚期。上腹部不适,大便潜血和纤维胃十二指肠镜检查可早发现问题,可望提高十二指肠腺癌诊断水平。
, 百拇医药
十二指肠腺癌的有效治疗方法是外科手术切除。本组手术切除率为70.89%,略高于其他文献的62.5%[3]。这是因为:(1)十二指肠环抱胰腺并在胰头处相互紧贴,更重要的是它们依靠共同的血管营养和淋巴管引流通路,从手术中探查来看,十二指肠腺癌淋巴结转移最常见部位,在十二指肠旁淋巴结,位于胰十二指肠沟前后,又称胰十二指肠淋巴结,再就是6、14、15及12组淋巴转移;(2)十二指肠腺癌诊断明确多已中晚期,肿瘤局限性扩散不可避免,本组手术切除病理标本淋巴结转移率50%,侵犯胰腺68.18%;(3)本组资料显示,十二指肠腺癌分化较差,低分化、粘液及分类未明的腺癌占70.97%(22/31),因此,容易较早出现淋巴扩散及侵犯胰腺。Delcore等[4]曾报道12例位于十二指肠三、四段癌患者手术治疗,7例节段性切除,3例姑息性旁路及2例胰十二指肠切除,临床随访,节段性切除生存无超过2年者,有1例生存达18年的,是行胰十二指肠切除者。他们认为虽然节段性切除术是三、四段十二指肠腺癌一种选择术式,但复发率高,预后差,只有胰十二指肠切除,才能达到受侵犯的相邻脏器和区域性淋巴结根治性切除目的。本组5例节段性切除者,有2例1年内已死于肿瘤复发。因此认为局部或节段性切除术除早期病例外尽可能避免选用,况且现在胰十二指肠切除技术成熟,手术并发症和死亡率低,多数外科医生已放弃节段或所谓姑息性切除手术,选择根治性胰十二指肠切除术。近年,有学者提出保留胰腺的十二指肠切除(Pancreas-Sparing Duodenectomy,PSD)治疗十二指肠乳头以下腺癌,方法包括切除乳头远端全部十二指肠和行结肠后十二指肠空肠端侧吻合。但PSD的临床效果并不令人满意。Maher等[5]选择PSD治疗11例十二指肠乳头以下腺癌患者,其中7例为进展期,3例手术时存在远处扩散,结果病人实际生存率,1年67%,2年33%,3年22%。因此,PSD的实际临床应用价值,尚有待临床在相同病理分期条件下与其他手术方式比较评价。
, 百拇医药
参考文献
[1]段君英,彭海峰,刘能银,等.原发性十二指肠癌的诊断与治疗.中华外科杂志,1998,36(12)∶741
[2]Satake K,Sowa M,Yamashita K,et al.Carcinoma of the duodenum:its preoperative diagnosis.Br J Surg,1975,62∶973
[3]Lai ECS,Doty JE,Irving C,et al.Primary adenocarcinoma of the duodenum:analysis of survival .World J Surg,1988,12∶695
[4]Delcore R,Thomas JH,Forster J,et al.Improving resectability and survival in patients with primary duodenal carcinoma.Am J Surg,1993,166∶626
[5]Maher MM,Yeo CJ,Lillemoe KD,et al.Pancreas-sparing duodenectomy for infra-ampullary duodenal pathology.Am J Surg,1996,171∶62
收稿日期:1999-08-23, 百拇医药
单位：510080 广州,广东省人民医院胃肠外科
关键词：十二指肠腺癌；诊断；外科治疗
临床外科杂志990608 【摘要】 目的 探讨原发性十二指肠腺癌生物学特征及外科治疗问题。方法 回顾性分析近20年31例十二指肠腺癌患者临床资料。结果 13例术前胃镜检查,12例发现病变,诊断率92.3%;上消化道钡餐13例,阳性发现10例,诊断率76.92%。胰十二指肠切除17例,十二指肠节段切除5例,姑息性旁路手术9例。手术切除率70.98%,近期合并症12.9%。肿瘤侵犯十二指肠壁全层及胰腺组织15例(68.18%),淋巴结转移率50%(11/22)。9例姑息性手术,8例1年内死亡,1例存活2年4个月。17例胰十二指肠切除者,随诊2年发现肝转移6例,其中4例初次手术淋巴结转移。5例十二指肠节段切除者,2例失访,2例肿瘤1年内复发死亡,1例死于非肿瘤疾病。结论 十二指肠癌病变隐匿,恶性程度较高,早期诊断及选择根治性的切除手术有望提高临床治疗效果。
, 百拇医药
The treatment of surgery of primary duodenal adenocarcinoma
WAN Jin,LIAO Ning,ZENG Suide
Department of Gastrointestinal Surgery,Guandong Provincial People's Hospital,Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective The biological feature in primary duodenal adenocarcinoma(PDA)and the surgical treatment were investigated.Method 31 cases with PDA for 20 years were analyzed in retrospect.Result The rate of diagnosis in endoscopy was 92.3%(12/13).The rate of findings in GI was 76.9%(10/13).17 patients underwent pancreatoduodenectomy and 5 patients underwent segmental resection of duodenum;Operative morbidity were 12.9%;Resectability was 70.98%.Palliative operation with gastrojejunostomy(7 patients)and choledochojejunostomy(2 patients)was performed;Neoplastic infiltration of the duodenal wall and pancreas was 15 patients(68.18%)and metastatic lymphadenopathy was 11 patients(50%).8 patients in palliative operations died in 1 year,6 patients with pancreatoduodenectomy were found with liver metastasis postoperatively in two years;2 of 5 patients with segmental resection died of metastatic cancer in 1 year and 1 died of unrelated disease.Conclusion The earlier diagnosis and radical resection to choose could improved surgical treatment in patients with PDG because of its lack of specific symptoms and poorly differentiated adenocarcinoma.
, 百拇医药
【Key words】 Duodenal adenocarcinoma Diagnosis Surgical treatment
十二指肠原发性腺癌,为消化道少见肿瘤,但又是十二指肠最常见的恶性肿瘤。本文通过回顾性分析我院1978～1998年收治的31例患者的外科治疗资料,结合近年文献,进一步探讨原发性十二指肠腺癌的生物学特征及外科治疗问题。
临床资料
本组31例,男16例,女15例,平均年龄54.87±9.03岁。临床表现:腹痛23例(74.19%),黄疸18例(58.06%),消瘦11例(35.48%),黑便9例(29.03%),呕吐8例(25.81%),自触腹部肿块1例。病史短的半个月,长的24个月,平均4.83个月。
入院检查:13例行纤维胃镜,有12例窥视十二指肠病理改变,肉眼观以降部菜花样肿物居多(7例),其次是息肉样3例,缩窄型1例,还有1例巨块样肿物由幽门突入胃窦,1例未见异常,纤维胃镜诊断率92.3%。全部病例均行B超检查,17例因胆总管扩张提示壶腹部肿瘤存在;CT检查7例,4例因胆总管扩张,诊断胆总管下段或壶腹部癌,无1例确诊为十二指肠癌;上消化道钡餐或十二指肠低张造影13例,有阳性发现10例,诊断率76.92%。
, 百拇医药
全部病例均行手术治疗:胰十二指肠切除17例;十二指肠节段切除5例,包括远端胃及十二指肠球降段切除,十二指肠造瘘胃空肠吻合1例;姑息性手术9例,其中胆肠吻合2例,胃空肠吻合7例。手术切除率70.98%。术后因吻合口瘘引起腹膜炎2例,腹腔脓肿1例,均为胰头十二指肠切除患者;十二指肠狭窄1例,为十二指肠节段切除端端吻合者。术后近期合并症发生率12.9%(4/31),无死亡病例。肿瘤分布以十二指肠降部近乳头区域多见,共18例,近十二指肠部球或球后部位9例,另4例分布水平部。22例根治性手术患者,肿瘤浸润十二指肠壁全层及胰腺组织15例(68.18%),有局部淋巴结转移11例,转移率占可切除性患者50%(11/22)。组织病理学分类:乳头状腺癌3例,中分化腺癌6例,低分化腺癌13例,粘液腺癌2例,腺癌(未分类)7例。
随访:9例因十二指肠癌姑息性手术治疗患者,8例在1年内死亡,1例存活2年4个月;手术切除病人来院复诊者,6例发现肝脏多发性转移,其中5例是术后1年内,1例为2年半,有4例原手术病理报告淋巴结转移,均为胰十二指肠切除病人;有1例胰十二指肠切除患者现存活12年;5例十二指肠节段切除,2例失访,2例因肿瘤复发1年内死亡,1例死于非肿瘤疾病。
, 百拇医药
讨 论
与其他恶性肿瘤一样,提高临床外科治疗水平的关键是早期诊断,本组病例就诊时,病期多属于中晚期。由于原发性十二指肠癌缺乏特征性临床表现,病人往往以一般消化道疾病治疗一段时间,本组平均发病史4个月,显然,多数病人得不到及时治疗。文献报道,原发性十二指肠癌患者大便潜血阳性率为71%[1],由于肿瘤进展过程中发生坏死溃烂出血,这些隐匿的临床表现可持续一段时间,并早于黑便而不被病人察觉,因此,认为有上腹部一般消化道不适大便潜血阳性者,应进一步检查以期早些发现肿瘤。目前原发性十二指肠腺癌辅助性诊断手段中,主要有上消化道钡餐和纤维胃十二指肠镜,本组胃镜诊断准确率92.3%,只有1例位于十二指肠第三段远端未被发现,表明胃镜在十二指肠腺癌诊断方面具有重要价值,这与十二指肠腺癌主要分布在十二指肠第二段近侧端区域有关,本组27例肿瘤在此范围内,占本组病例87.09%。Satake等[2]报道一组病例中,肿瘤位于乳头周围者59.2%,乳头上方22.5%,下方18.3%。由此可见,大部分病例通过窥镜检查,既能发现局部的病理变化,又能取材得到组织学诊断,近年已成为首推的诊断技术。但它并不能完全取代胃肠钡餐和十二指肠低张造影,尤其是胃镜难以达到的十二指肠远端。本组资料表明,CT和B超可通过胆总管扩张间接诊断壶腹部或十二指肠乳头部癌肿,前者诊断率57.14%,后者54.84%。目前,它们主要用于评价肿瘤是否有扩散,特别是肝转移情况。总而言之,现今尚无针对性手段来早期发现病灶,除少数源于乳头开口处的腺癌,因黄疸发现较早易诊断外,多数患者有典型症状得出诊断已为中晚期。上腹部不适,大便潜血和纤维胃十二指肠镜检查可早发现问题,可望提高十二指肠腺癌诊断水平。
, 百拇医药
十二指肠腺癌的有效治疗方法是外科手术切除。本组手术切除率为70.89%,略高于其他文献的62.5%[3]。这是因为:(1)十二指肠环抱胰腺并在胰头处相互紧贴,更重要的是它们依靠共同的血管营养和淋巴管引流通路,从手术中探查来看,十二指肠腺癌淋巴结转移最常见部位,在十二指肠旁淋巴结,位于胰十二指肠沟前后,又称胰十二指肠淋巴结,再就是6、14、15及12组淋巴转移;(2)十二指肠腺癌诊断明确多已中晚期,肿瘤局限性扩散不可避免,本组手术切除病理标本淋巴结转移率50%,侵犯胰腺68.18%;(3)本组资料显示,十二指肠腺癌分化较差,低分化、粘液及分类未明的腺癌占70.97%(22/31),因此,容易较早出现淋巴扩散及侵犯胰腺。Delcore等[4]曾报道12例位于十二指肠三、四段癌患者手术治疗,7例节段性切除,3例姑息性旁路及2例胰十二指肠切除,临床随访,节段性切除生存无超过2年者,有1例生存达18年的,是行胰十二指肠切除者。他们认为虽然节段性切除术是三、四段十二指肠腺癌一种选择术式,但复发率高,预后差,只有胰十二指肠切除,才能达到受侵犯的相邻脏器和区域性淋巴结根治性切除目的。本组5例节段性切除者,有2例1年内已死于肿瘤复发。因此认为局部或节段性切除术除早期病例外尽可能避免选用,况且现在胰十二指肠切除技术成熟,手术并发症和死亡率低,多数外科医生已放弃节段或所谓姑息性切除手术,选择根治性胰十二指肠切除术。近年,有学者提出保留胰腺的十二指肠切除(Pancreas-Sparing Duodenectomy,PSD)治疗十二指肠乳头以下腺癌,方法包括切除乳头远端全部十二指肠和行结肠后十二指肠空肠端侧吻合。但PSD的临床效果并不令人满意。Maher等[5]选择PSD治疗11例十二指肠乳头以下腺癌患者,其中7例为进展期,3例手术时存在远处扩散,结果病人实际生存率,1年67%,2年33%,3年22%。因此,PSD的实际临床应用价值,尚有待临床在相同病理分期条件下与其他手术方式比较评价。
, 百拇医药
参考文献
[1]段君英,彭海峰,刘能银,等.原发性十二指肠癌的诊断与治疗.中华外科杂志,1998,36(12)∶741
[2]Satake K,Sowa M,Yamashita K,et al.Carcinoma of the duodenum:its preoperative diagnosis.Br J Surg,1975,62∶973
[3]Lai ECS,Doty JE,Irving C,et al.Primary adenocarcinoma of the duodenum:analysis of survival .World J Surg,1988,12∶695
[4]Delcore R,Thomas JH,Forster J,et al.Improving resectability and survival in patients with primary duodenal carcinoma.Am J Surg,1993,166∶626
[5]Maher MM,Yeo CJ,Lillemoe KD,et al.Pancreas-sparing duodenectomy for infra-ampullary duodenal pathology.Am J Surg,1996,171∶62
收稿日期:1999-08-23, 百拇医药