胰腺炎后近期巨大假性胰腺囊肿
作者：
单位：
关键词：
临床外科杂志990641 病史摘要
男性患者,45岁。上腹部疼痛50余天伴腹部包块40天入院。患者50多天前因暴饮暴食诱发上腹持续性胀痛,疼痛向腰背部放射,阵发性加重,伴恶心、呕吐,无发热、腹泻。急诊入住当地医院。当日查血淀粉酶升高。B超提示急性胰腺炎。在当地医院行禁食、胃肠减压、抗感染、补液及营养支持、抑制胰液分泌(善得定)等治疗。2周后除腹胀加重外,其他症状明显减轻。复查血、尿淀粉酶已正常。复查B超,胰腺仍肿大,于胰头部见一7.8 cm×6.5 cm的囊性区,提示胰腺假性囊肿形成。治疗基本同前。腹胀渐加重,27天时CT检查囊肿已达15 cm×8 cm,周边毛刺样不整齐。腹胀继续加重,且出现食后呕吐,有时少量进水也即吐出。42天时再次CT检查示囊肿较前略有增大,周边渐趋光滑。因食后呕吐不能缓解及寻求囊肿的手术治疗而转入我院。入院查体:一般情况尚可,生命体征正常,心肺无异常。上腹高度膨隆,上腹部可扪及一约20 cm×14 cm包块,有囊性感,无明显压痛。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。血、尿淀粉酶正常。B超提示胰腺假性囊肿约14.8 cm×7.8 cm。入院后行营养支持及对症处理,腹胀及呕吐等症状无明显缓解。
, 百拇医药
讨论
住院医师:患者病史如上,本病例特点为典型的暴饮暴食(春节期间)诱发急性胰腺炎,非手术治疗使全身症状很快得以控制,但很快发生假性胰腺囊肿的并发症,且进行性增大,导致胃受压梗阻。
急性胰腺炎为常见的急腹症之一,常由胆道梗阻、感染、外伤、暴饮暴食等引起。在其发病机制中有许多因素参与,如胰酶引起胰腺组织的自身消化、氧自由基的作用、内毒素等。程度不同的水肿、出血、坏死是急性胰腺炎的基本病理表现。其临床表现主要有腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹膜炎体征。辅助检查以查血尿淀粉酶、CT、B超为主。在诊断时还应与其他能引起腹痛的疾病加以鉴别。日本1990年制定的临床诊断标准可供参考,其标准为:①上腹部急性发作性腹部痛和压痛;②血、尿或腹水中胰酶升高;③影像学检查,于胰腺及其周围有急性胰腺炎的异常所见。在上述的3项中满足2项,能排除其他胰腺疾病和急腹症者,可诊断为急性胰腺炎。本例3项全部符合。胰腺假性囊肿是由于急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺外伤导致胰管破裂,胰液流出积聚在网膜囊内,刺激周围组织、器官的腹膜,形成纤维性包膜,但无上皮细胞,故称假性囊肿。其诊断以CT、B超为主。除较小的囊肿或早期形成的囊肿外,一般都需手术治疗。本例目前为胰腺炎病程的50余天,囊肿巨大,有明显的压迫症状,何时手术为宜及作何种手术为宜值得探讨。
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主治医师:假性囊肿是最常见的一种胰腺囊肿,占全部胰腺囊性病变的80%以上。急、慢性胰腺炎是假性囊肿的主要原因。据统计急性胰腺炎的假性囊肿合并率为10%～27%,慢性胰腺炎的假性囊肿合并率为11%～41%,其次为胰腺外伤,约17%,少数原因不明。本例急性胰腺炎的临床经过似不属重型胰腺炎,但发病后2周即已发现胰腺头部相当大的囊肿,较为少见。
并非所有的假性囊肿均需手术。据统计,假性囊肿的自然消退率为7%～60%,其中发病6周内为40%。目前,多数人认为,诊断假性囊肿后应进行4～6周的观察,如无消退,再行手术。此外,在此期间囊壁可逐渐成熟,从而提高手术的安全性。但在观察期间,有14%～30%的病人发生了不同的并发症,6周内并发症的发生率为20%,6周后可升至57%,其中13%的病人需要急诊手术治疗。囊肿感染是最常见的并发症,其次是囊肿出血、破裂、肠梗阻、胆管炎等。因并发症而急诊手术的病人其囊肿复发率、术后并发症发生率及病死率较择期手术者均明显增高。因此,对假性囊肿的自然病程应有一大致的估计。
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假性囊肿可分为急性与慢性两种。急性假性囊肿在急性胰腺炎发作2～3周后出现,多伴有腹痛、发热、白细胞升高、血淀粉酶升高。慢性假性囊肿无明显急性胰腺炎发作史,腹痛较轻,常伴有慢性胰腺炎。急性假性囊肿有自然消退的可能性,而慢性假性囊肿则很少自然消退。CT检查:在肿胀胰腺前方外形不整的囊肿多为急性假性囊肿,而圆形或卵圆形,边界晴晰,特别是伴有钙化的囊肿多为慢性假性囊肿。ERCP检查见与胰管有相通者自然消退的可能性较小,而无明显相通者可能自然消退。此外,直径>5 cm的囊肿,多发性囊肿,影像学检查囊肿呈进行性增大,合并慢性胰腺炎者,自然消退的机率亦较小。
本例为急性胰腺炎后的急性假性囊肿,体积巨大,已观察了40余天,囊肿有进行性增大的趋势,自然消退的可能性不大,并有明显的胃受压症状,应积极手术探查。但本例是选择一期内引流术,抑或暂作外引流术后再视病情变化作内引流术或任其自愈,术中决断估计有困难。
教授:有手术适应证的假性胰腺囊肿,可酌情选择以下治疗:经皮置管外引流,经胃镜内引流,开放性手术。前两种治疗方法应综合考虑医院条件及治疗者的经验。剖腹手术又可分为外引流、内引流及切除术3种方式。采取何种术式,须考虑病人的全身状况,有否合并症,囊肿的部位、大小、数目及与周围器官是否粘连等因素。囊肿与胃肠道的关系比较复杂,假性囊肿经胃结肠韧带间向前突出最为常见,其次是经肝胃韧带向前突出,也可见到经腹膜后于肠系膜根部突出者。囊壁的坚韧程度及囊肿的部位是决定内引流术的主要因素。
, 百拇医药
此病例囊肿巨大,有较重的胃受压,且因病程较短,腹内组织炎性水肿尚未完全消退,估计囊壁形成也还不够坚实,CT片上观察囊内还有一定量的坏死组织,故不适宜作内引流术。应该分两步走,先行外引流,解除胃受压症状,3个月以后若无自愈倾向,再考虑行内引流术。
结果
完善各项术前准备后,在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内粘连甚重,分开粘连后,见胃被假性囊肿顶起,胃壁的前后两层紧贴,网膜、肠管及其系膜组织水肿、质脆,分离极易出血。囊肿位于小网膜囊内。切开胃结肠韧带,显露囊肿,穿刺抽出淡黄色液体(送细菌培养及药敏试验)。用尖刀挑开囊壁,吸除囊内液约1800 ml。术者经切开处分别向胰头及胰尾部伸入示指探查,均不能触及囊腔之底部。以示指分开囊内的间隔,清除大部分的坏死组织。以生理盐水冲洗囊腔后,分别向胰头及胰尾部内插入一根多孔引流管,缝合两引流管之间的囊壁切口裂隙。引流管直接从腹壁切口引出。术后引流管引出量由每日约200 ml渐减至每日100 ml左右,且胰头部引流量明显多于胰尾部。术后7天带管出院。3个月后再次入院,胰头侧引流管每日有清亮引流液200 ml左右。经术前准备后作囊肿空肠Roux-Y吻合术,术后10天康复出院。
(本文由同济医科大学附属同济医院外科胡元龙、唐朝晖整理,邮编430030)
收稿日期:1999-08-24, 百拇医药
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临床外科杂志990641 病史摘要
男性患者,45岁。上腹部疼痛50余天伴腹部包块40天入院。患者50多天前因暴饮暴食诱发上腹持续性胀痛,疼痛向腰背部放射,阵发性加重,伴恶心、呕吐,无发热、腹泻。急诊入住当地医院。当日查血淀粉酶升高。B超提示急性胰腺炎。在当地医院行禁食、胃肠减压、抗感染、补液及营养支持、抑制胰液分泌(善得定)等治疗。2周后除腹胀加重外,其他症状明显减轻。复查血、尿淀粉酶已正常。复查B超,胰腺仍肿大,于胰头部见一7.8 cm×6.5 cm的囊性区,提示胰腺假性囊肿形成。治疗基本同前。腹胀渐加重,27天时CT检查囊肿已达15 cm×8 cm,周边毛刺样不整齐。腹胀继续加重,且出现食后呕吐,有时少量进水也即吐出。42天时再次CT检查示囊肿较前略有增大,周边渐趋光滑。因食后呕吐不能缓解及寻求囊肿的手术治疗而转入我院。入院查体:一般情况尚可,生命体征正常,心肺无异常。上腹高度膨隆,上腹部可扪及一约20 cm×14 cm包块,有囊性感,无明显压痛。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。血、尿淀粉酶正常。B超提示胰腺假性囊肿约14.8 cm×7.8 cm。入院后行营养支持及对症处理,腹胀及呕吐等症状无明显缓解。
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讨论
住院医师:患者病史如上,本病例特点为典型的暴饮暴食(春节期间)诱发急性胰腺炎,非手术治疗使全身症状很快得以控制,但很快发生假性胰腺囊肿的并发症,且进行性增大,导致胃受压梗阻。
急性胰腺炎为常见的急腹症之一,常由胆道梗阻、感染、外伤、暴饮暴食等引起。在其发病机制中有许多因素参与,如胰酶引起胰腺组织的自身消化、氧自由基的作用、内毒素等。程度不同的水肿、出血、坏死是急性胰腺炎的基本病理表现。其临床表现主要有腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹膜炎体征。辅助检查以查血尿淀粉酶、CT、B超为主。在诊断时还应与其他能引起腹痛的疾病加以鉴别。日本1990年制定的临床诊断标准可供参考,其标准为:①上腹部急性发作性腹部痛和压痛;②血、尿或腹水中胰酶升高;③影像学检查,于胰腺及其周围有急性胰腺炎的异常所见。在上述的3项中满足2项,能排除其他胰腺疾病和急腹症者,可诊断为急性胰腺炎。本例3项全部符合。胰腺假性囊肿是由于急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺外伤导致胰管破裂,胰液流出积聚在网膜囊内,刺激周围组织、器官的腹膜,形成纤维性包膜,但无上皮细胞,故称假性囊肿。其诊断以CT、B超为主。除较小的囊肿或早期形成的囊肿外,一般都需手术治疗。本例目前为胰腺炎病程的50余天,囊肿巨大,有明显的压迫症状,何时手术为宜及作何种手术为宜值得探讨。
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主治医师:假性囊肿是最常见的一种胰腺囊肿,占全部胰腺囊性病变的80%以上。急、慢性胰腺炎是假性囊肿的主要原因。据统计急性胰腺炎的假性囊肿合并率为10%～27%,慢性胰腺炎的假性囊肿合并率为11%～41%,其次为胰腺外伤,约17%,少数原因不明。本例急性胰腺炎的临床经过似不属重型胰腺炎,但发病后2周即已发现胰腺头部相当大的囊肿,较为少见。
并非所有的假性囊肿均需手术。据统计,假性囊肿的自然消退率为7%～60%,其中发病6周内为40%。目前,多数人认为,诊断假性囊肿后应进行4～6周的观察,如无消退,再行手术。此外,在此期间囊壁可逐渐成熟,从而提高手术的安全性。但在观察期间,有14%～30%的病人发生了不同的并发症,6周内并发症的发生率为20%,6周后可升至57%,其中13%的病人需要急诊手术治疗。囊肿感染是最常见的并发症,其次是囊肿出血、破裂、肠梗阻、胆管炎等。因并发症而急诊手术的病人其囊肿复发率、术后并发症发生率及病死率较择期手术者均明显增高。因此,对假性囊肿的自然病程应有一大致的估计。
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假性囊肿可分为急性与慢性两种。急性假性囊肿在急性胰腺炎发作2～3周后出现,多伴有腹痛、发热、白细胞升高、血淀粉酶升高。慢性假性囊肿无明显急性胰腺炎发作史,腹痛较轻,常伴有慢性胰腺炎。急性假性囊肿有自然消退的可能性,而慢性假性囊肿则很少自然消退。CT检查:在肿胀胰腺前方外形不整的囊肿多为急性假性囊肿,而圆形或卵圆形,边界晴晰,特别是伴有钙化的囊肿多为慢性假性囊肿。ERCP检查见与胰管有相通者自然消退的可能性较小,而无明显相通者可能自然消退。此外,直径>5 cm的囊肿,多发性囊肿,影像学检查囊肿呈进行性增大,合并慢性胰腺炎者,自然消退的机率亦较小。
本例为急性胰腺炎后的急性假性囊肿,体积巨大,已观察了40余天,囊肿有进行性增大的趋势,自然消退的可能性不大,并有明显的胃受压症状,应积极手术探查。但本例是选择一期内引流术,抑或暂作外引流术后再视病情变化作内引流术或任其自愈,术中决断估计有困难。
教授:有手术适应证的假性胰腺囊肿,可酌情选择以下治疗:经皮置管外引流,经胃镜内引流,开放性手术。前两种治疗方法应综合考虑医院条件及治疗者的经验。剖腹手术又可分为外引流、内引流及切除术3种方式。采取何种术式,须考虑病人的全身状况,有否合并症,囊肿的部位、大小、数目及与周围器官是否粘连等因素。囊肿与胃肠道的关系比较复杂,假性囊肿经胃结肠韧带间向前突出最为常见,其次是经肝胃韧带向前突出,也可见到经腹膜后于肠系膜根部突出者。囊壁的坚韧程度及囊肿的部位是决定内引流术的主要因素。
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此病例囊肿巨大,有较重的胃受压,且因病程较短,腹内组织炎性水肿尚未完全消退,估计囊壁形成也还不够坚实,CT片上观察囊内还有一定量的坏死组织,故不适宜作内引流术。应该分两步走,先行外引流,解除胃受压症状,3个月以后若无自愈倾向,再考虑行内引流术。
结果
完善各项术前准备后,在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内粘连甚重,分开粘连后,见胃被假性囊肿顶起,胃壁的前后两层紧贴,网膜、肠管及其系膜组织水肿、质脆,分离极易出血。囊肿位于小网膜囊内。切开胃结肠韧带,显露囊肿,穿刺抽出淡黄色液体(送细菌培养及药敏试验)。用尖刀挑开囊壁,吸除囊内液约1800 ml。术者经切开处分别向胰头及胰尾部伸入示指探查,均不能触及囊腔之底部。以示指分开囊内的间隔,清除大部分的坏死组织。以生理盐水冲洗囊腔后,分别向胰头及胰尾部内插入一根多孔引流管,缝合两引流管之间的囊壁切口裂隙。引流管直接从腹壁切口引出。术后引流管引出量由每日约200 ml渐减至每日100 ml左右,且胰头部引流量明显多于胰尾部。术后7天带管出院。3个月后再次入院,胰头侧引流管每日有清亮引流液200 ml左右。经术前准备后作囊肿空肠Roux-Y吻合术,术后10天康复出院。
(本文由同济医科大学附属同济医院外科胡元龙、唐朝晖整理,邮编430030)
收稿日期:1999-08-24, 百拇医药