肝原位插管灌洗法的改进
作者：许红兵 萧荫祺 李为民 涂向群 张培瑞 郑 方 曹 敏 何 珂
单位：解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
关键词：肝移植；冲洗法；供肝切取术
世界华人消化杂志990627 中国图书馆分类号 R657.3
Subject headings liver transplantation; irrigation; donor liver resection
1 材料和方法
1.1 材料 杂交狗10条，雌雄各半，体重10kg～15kg. 将狗全麻后，置于平台上，取腹部大十字或人字切口，入腹观察肠系膜上静脉与腹主动脉解剖特点. 然后，将狗快速放血处死，再观察上述血管改变，并剪开横膈观察胸主动脉解剖结构，探索血管显露、游离与灌洗管插入技术. 非脑死亡新鲜尸体2例，均为男性，年龄25岁和28岁. 均经腹部大十字切口实施供肝切取术.
, 百拇医药
1.2 方法 改良法为入腹后，迅速用两把Kocher钳并排夹闭、中间切断胃窦部，将胃两断端向左右两侧翻开，即可显露胰腺. 术者左食指自胰颈上缘沿门静脉前壁与胰颈后侧间隙探入，将胰颈部挑起剪断，即可显露门静脉与肠系膜上静脉，游离切开肠系膜上静脉，远心端结扎，向近心端插入内径约0.5cm的硅胶管，尖端超过脾静脉平面至门静脉，注入灌洗液；继而在脐以下平面，剪开后腹膜，游离切开腹主动脉，远心端结扎，向近心端插入内径约0.8cm的硅胶管，尖端至腹腔动脉平面附近，注入灌洗液；随即剪开左侧膈肌，在横膈上缘食管左后方，钳闭胸主动脉，使腹主动脉灌洗液不致反流心脏，而经腹腔动脉注入肝动脉灌洗.
2 结果
本组2例肠系膜上静脉插管(包括消毒、开腹)时间为3min和4min，腹主动脉插管及胸主动脉阻断时间为1.5min和2min，故供肝热缺血期为4.5min和6min. 供肝灌洗完毕取下时间为12min和15min. 取下供肝均无“花斑”，放入低温保存液中保存5h后送病理检查，光镜与电镜下肝组织学形态正常.
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3 讨论
在供肝切取术中，肝原位的门静脉与肝动脉低温灌洗的早晚与效果是关系到能否缩短供肝热缺血期，保证供肝质量的关键步骤. 门静脉灌洗方法是于胰腺下缘寻找肠系膜上静脉，游离后切开插管灌洗[1，2]. 但由于取肝现场照明条件有限；肠系膜上静脉萎陷不清，又被胃、胃结肠韧带及胰腺被膜等组织遮掩，故寻找游离困难，费时较多，且易被误伤. 而改良法可尽快去除肠系膜上静脉与门静脉前方掩盖的器官与组织，使之暴露无遗，便于快速寻找和准确切开插管实施门静脉灌洗.
肝动脉灌洗方法是先改制一根Foley导尿管，用粗线结扎闭塞气囊前侧管腔，在气囊后侧管壁剪出数个侧孔. 于术中切开腹主动脉后，将该导尿管插入，气囊超过腹腔动脉平面后，即用生理盐水充盈气囊，经该导尿管注入的灌洗液自侧孔流出，经腹腔动脉注入肝动脉[1，2]. 但此法需要改制Foley导尿管；插管深度必须准确掌握，过深可能进入心脏，过浅则低于腹腔动脉平面，均致灌洗液无法注入肝动脉；若气囊充盈不好，亦可因气囊不能完全阻断胸主动脉，而致灌洗液反流心脏；又因Foley导尿管管腔较细，灌洗液流量有限，也会影响供肝灌洗. 而改良法免除了上述不足，确保了肝动脉灌洗的效果.
, http://www.100md.com
我们成功设计并实施的横断胃窦及胰颈部以显露切开肠系膜上静脉插管行门静脉灌洗与切开腹主动脉插管并钳闭胸主动脉行肝动脉灌洗的改良法，较为简便易行，利于尽早、准确、快速、高效地实施供肝原位低温灌洗，以保证供肝质量. 故值得推广应用.
通讯作者 许红兵
4 参考文献
1 沈魁，何三光.实用普通外科手术学. 沈阳：辽宁教育出版社，1989：625-679
2 夏穗生，杜竞辉.普通外科手术图解. 南京：江苏科学技术出版社，1996：649-652
收稿日期 1999-02-05 修回日期 1999-03-28, http://www.100md.com
单位：解放军309医院肝胆外科 北京市 100091
关键词：肝移植；冲洗法；供肝切取术
世界华人消化杂志990627 中国图书馆分类号 R657.3
Subject headings liver transplantation; irrigation; donor liver resection
1 材料和方法
1.1 材料 杂交狗10条，雌雄各半，体重10kg～15kg. 将狗全麻后，置于平台上，取腹部大十字或人字切口，入腹观察肠系膜上静脉与腹主动脉解剖特点. 然后，将狗快速放血处死，再观察上述血管改变，并剪开横膈观察胸主动脉解剖结构，探索血管显露、游离与灌洗管插入技术. 非脑死亡新鲜尸体2例，均为男性，年龄25岁和28岁. 均经腹部大十字切口实施供肝切取术.
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1.2 方法 改良法为入腹后，迅速用两把Kocher钳并排夹闭、中间切断胃窦部，将胃两断端向左右两侧翻开，即可显露胰腺. 术者左食指自胰颈上缘沿门静脉前壁与胰颈后侧间隙探入，将胰颈部挑起剪断，即可显露门静脉与肠系膜上静脉，游离切开肠系膜上静脉，远心端结扎，向近心端插入内径约0.5cm的硅胶管，尖端超过脾静脉平面至门静脉，注入灌洗液；继而在脐以下平面，剪开后腹膜，游离切开腹主动脉，远心端结扎，向近心端插入内径约0.8cm的硅胶管，尖端至腹腔动脉平面附近，注入灌洗液；随即剪开左侧膈肌，在横膈上缘食管左后方，钳闭胸主动脉，使腹主动脉灌洗液不致反流心脏，而经腹腔动脉注入肝动脉灌洗.
2 结果
本组2例肠系膜上静脉插管(包括消毒、开腹)时间为3min和4min，腹主动脉插管及胸主动脉阻断时间为1.5min和2min，故供肝热缺血期为4.5min和6min. 供肝灌洗完毕取下时间为12min和15min. 取下供肝均无“花斑”，放入低温保存液中保存5h后送病理检查，光镜与电镜下肝组织学形态正常.
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3 讨论
在供肝切取术中，肝原位的门静脉与肝动脉低温灌洗的早晚与效果是关系到能否缩短供肝热缺血期，保证供肝质量的关键步骤. 门静脉灌洗方法是于胰腺下缘寻找肠系膜上静脉，游离后切开插管灌洗[1，2]. 但由于取肝现场照明条件有限；肠系膜上静脉萎陷不清，又被胃、胃结肠韧带及胰腺被膜等组织遮掩，故寻找游离困难，费时较多，且易被误伤. 而改良法可尽快去除肠系膜上静脉与门静脉前方掩盖的器官与组织，使之暴露无遗，便于快速寻找和准确切开插管实施门静脉灌洗.
肝动脉灌洗方法是先改制一根Foley导尿管，用粗线结扎闭塞气囊前侧管腔，在气囊后侧管壁剪出数个侧孔. 于术中切开腹主动脉后，将该导尿管插入，气囊超过腹腔动脉平面后，即用生理盐水充盈气囊，经该导尿管注入的灌洗液自侧孔流出，经腹腔动脉注入肝动脉[1，2]. 但此法需要改制Foley导尿管；插管深度必须准确掌握，过深可能进入心脏，过浅则低于腹腔动脉平面，均致灌洗液无法注入肝动脉；若气囊充盈不好，亦可因气囊不能完全阻断胸主动脉，而致灌洗液反流心脏；又因Foley导尿管管腔较细，灌洗液流量有限，也会影响供肝灌洗. 而改良法免除了上述不足，确保了肝动脉灌洗的效果.
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我们成功设计并实施的横断胃窦及胰颈部以显露切开肠系膜上静脉插管行门静脉灌洗与切开腹主动脉插管并钳闭胸主动脉行肝动脉灌洗的改良法，较为简便易行，利于尽早、准确、快速、高效地实施供肝原位低温灌洗，以保证供肝质量. 故值得推广应用.
通讯作者 许红兵
4 参考文献
1 沈魁，何三光.实用普通外科手术学. 沈阳：辽宁教育出版社，1989：625-679
2 夏穗生，杜竞辉.普通外科手术图解. 南京：江苏科学技术出版社，1996：649-652
收稿日期 1999-02-05 修回日期 1999-03-28, http://www.100md.com