前列腺切除术后硬膜外镇痛效果及并发症观察
作者：蔡旌槐 方志潮
单位：蔡旌槐 方志潮 潮州市潮州医院外一科(521000)
关键词：前列腺切除术；硬膜外注药；镇痛；并发症
广东医学990628摘要：目的 观察硬膜外镇痛在前列腺切除术后的作用。方法 比较1997～1998年64例(甲组)术后注射镇痛药吗啡与1995～1996年56例(乙组)术后非镇痛的前列腺切除术后并发症发生率及其镇痛效果。结果 甲组术后镇痛效果比乙组好(P<0.01)，并发尿急迫感、膀胱痉挛痛发生率比乙组低(P<0.01)。膀胱冲洗时间、拔导尿管、膀胱造瘘管及住院时间比乙组短(P<0.05)。结论 硬膜外镇痛效果好，能降低前列腺切除术后并发症发生率，提高疗效。
前列腺增生症是老年男性的常见病，手术切除目前仍是最为有效方法之一，但术后常有疼痛、膀胱痉挛、出血等并发症，增加患者痛苦，影响患者康复。自1985年Stenseth报告术后应用吗啡单次硬膜外注射镇痛以来[1]，硬膜外镇痛已被临床广泛应用。我院自1997年以来，前列腺切除术后患者常规采用吗啡硬膜外注射镇痛。为总结观察其效果，我们将本科1997～1998年术后采用硬膜外镇痛的64例患者与1995～1996年56例术后没有采用此方法镇痛患者进行比较，观察两组术后并发症及其效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 甲组65例，乙组58例，两组病例都有典型前列腺增生症病史，既往无慢性疼痛史，无长期服用镇痛、镇静药史。甲组年龄52～82岁，其中<60岁5例，～69岁33例，～79岁24例，≥80岁3例；36例并有慢性心肺病史，14例并有慢性肾功能不全病史。乙组50～81岁，其中<60岁4例，～69岁30例，～79岁23例，≥80岁1例；33例并有慢性心肺病史，7例并有慢性肾功能不全病史。剔除硬外麻不成功或麻醉效果不满意病例，甲组1例，乙组2例。故列入观察病例，甲组64例，乙组56例。
1.2 方法 两组病例均采用持续硬膜外麻醉，行耻骨上经膀胱前列腺切除术，术后留置导尿管与膀胱造瘘管。甲组术毕置硬膜外管3 d，给药时间视患者疼痛情况而定，每天1～2次，每次吗啡2 mg加生理盐水5 mL。乙组手术完毕即拔除硬外管，病人诉痛或有尿意紧迫感时肌注度冷丁75 mg或654-2 10mg。
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1.3 观察指标及方法 分别观察病人镇痛效果、尿意紧迫感、膀胱挛缩痛，同时观察膀胱冲洗时间、病人出院时间以及血压、脉搏的变化、胃肠功能恢复情况。①镇痛效果：如病人安静时无自觉疼痛，或仅有轻微疼痛但能忍受，则效果好，如病人安静时自觉疼痛较为剧烈不能忍受，则效果不佳。②导尿管引流通畅，但病人仍有尿意，则计有尿意紧迫感。③病人自觉有下腹阵发强烈疼痛，则计有膀胱挛缩痛。④膀胱冲洗时间计至尿液无肉眼血尿，无需冲洗，以天数计。⑤膀胱造瘘管与导尿管拔除时间、出院时间以天数计。
1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验；计量资料以
±s表示，用t检验。
2 结果
2.1 两组病例术后主要并发症发生率比较 详见表1。
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表1 甲乙两组术后主要并发症发生率比较[例(%)]
例数
切口痛
尿急迫感
膀胱痉挛痛
甲组
64
2(3.1)
6(9.4)
1(1.6)
乙组
56
56(100.0)
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48(85.7)
40(70.3)
P值
<0.01
<0.01
<0.01
2.2 两组膀胱冲洗时间、拔除膀胱造瘘管及导尿管时间、出院时间比较 详见表2。表2 甲乙两组手术疗效比较(±s)
例数
膀胱冲洗(d)
拔尿管(d)
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拔造瘘管(d)
住院(d)
甲组
64
5±0.6
7±0.8
10±1.5
20±3.5
乙组
56
7±0.5
10±0.9
13±1.2
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25±4.2
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
2.3 其它并发症比较 甲组注药前后血压、心率、呼吸频率无明显变化。两组均无腹胀、恶心呕吐等症状，胃肠功能一般在24 h内恢复。甲组注药后原麻醉平面皮肤痛温觉明显减退。麻醉平面以外无明显变化，神经反射、肌肉的收缩及协调运动能均正常，未引出病理反射。甲组4例并发肺部感染，乙组6例并发肺部感染；乙组有1例并发心绞痛、1例并发蛛网膜腔出血。经治疗，皆康复出院。
3 讨论
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前列腺切除术后几乎所有患者都有切口疼痛，大部分患者都有尿急迫感与膀胱阵发性挛缩性疼痛，常给患者带来很大痛苦，同时也带来一些并发症，如出血、造瘘管堵塞、膀胱切口裂开、渗尿、尿漏，影响患者的康复[2]。
1985年，Stenseth报告1 085例胸、腹、会阴、前列腺、下肢术后使用单次硬膜外注射吗啡4～6 mg可使88%～97%患者术后12 h以上无明显疼痛，硬膜外镇痛已被临床广泛应用。我院自1997年以来，对64例耻骨上经膀胱前列腺切除术后患者进行硬膜外间断给药吗啡镇痛，镇痛效果好。甲组64例中62例镇痛效果满意，仅2例占3%镇痛效果不理想，需加注度冷丁1次，镇痛效果不理想可能与硬外管移动有关。乙组56例(100%)有切口痛，需注射度冷丁2～4次，两组术后切口痛发生率比较P值<0.01。
有资料报道，耻骨上经膀胱前列腺切除术后，约75%患者出现膀胱阵发性痉挛性收缩性痛[3]。这是由于膀胱内持续冲洗及膀胱三角区导尿管气囊使膀胱扩张，膀胱内压力升高，产生尿意感造成频繁的不自主的膀胱收缩，因此引起剧烈疼痛。膀胱痉挛，使膀胱静脉回流障碍，膀胱颈部缝合口反复牵拉，造成伤口出血，伤口难以愈合，应用硬膜外止痛，不仅能使伤口疼痛缓解，同时也能缓解膀胱痉挛及其引起的疼痛。本文乙组术后膀胱痉挛痛40例，发生率70.7%，而甲组仅1例，约1.57%。两组比较P值<0.01。
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由于缓解膀胱痉挛，从而减少膀胱出血，缩短冲洗时间，有利于伤口愈合。同时有利于及早拔除导尿管与膀胱造瘘管。本文资料显示甲组比乙组缩短冲洗时间，提前拔除导尿管与膀胱造瘘管，同时缩短住院时间，两组比较P值<0.05。有效的镇痛，使患者敢于深呼吸、用力咳嗽，痰液易于咳出，减少肺不张及肺部感染，本资料甲组1例肺部感染，乙组4例。同时强而有力的止痛，使患者安静休息，减少血管的刺激。甲组64例无一例心血管并发症。
耻骨上经膀胱前列腺切除术后，硬膜外镇痛效果肯定，减轻患者痛苦，明显降低其并发症发生率，加速病人康复。使用简单、安全，未见明显的副作用。 参考文献
1 李天佐，年阿兴，焦岿然.硬膜外腔注射曲马多用于前列腺切除术后镇痛.中华麻醉学杂志，1995，7(15)：327
2 陈 山，张光银，焦志友，等.曲吗多在前列腺摘除术后止痛效果的观察.临床泌尿外科杂志，1994，4(9)：233
3 袁寄立，田家骏，樊游掌，等.前列腺手术后硬膜外注药止痛50例报告.临床泌尿外科杂志，1994，2(9)：93, http://www.100md.com
单位：蔡旌槐 方志潮 潮州市潮州医院外一科(521000)
关键词：前列腺切除术；硬膜外注药；镇痛；并发症
广东医学990628摘要：目的 观察硬膜外镇痛在前列腺切除术后的作用。方法 比较1997～1998年64例(甲组)术后注射镇痛药吗啡与1995～1996年56例(乙组)术后非镇痛的前列腺切除术后并发症发生率及其镇痛效果。结果 甲组术后镇痛效果比乙组好(P<0.01)，并发尿急迫感、膀胱痉挛痛发生率比乙组低(P<0.01)。膀胱冲洗时间、拔导尿管、膀胱造瘘管及住院时间比乙组短(P<0.05)。结论 硬膜外镇痛效果好，能降低前列腺切除术后并发症发生率，提高疗效。
前列腺增生症是老年男性的常见病，手术切除目前仍是最为有效方法之一，但术后常有疼痛、膀胱痉挛、出血等并发症，增加患者痛苦，影响患者康复。自1985年Stenseth报告术后应用吗啡单次硬膜外注射镇痛以来[1]，硬膜外镇痛已被临床广泛应用。我院自1997年以来，前列腺切除术后患者常规采用吗啡硬膜外注射镇痛。为总结观察其效果，我们将本科1997～1998年术后采用硬膜外镇痛的64例患者与1995～1996年56例术后没有采用此方法镇痛患者进行比较，观察两组术后并发症及其效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 甲组65例，乙组58例，两组病例都有典型前列腺增生症病史，既往无慢性疼痛史，无长期服用镇痛、镇静药史。甲组年龄52～82岁，其中<60岁5例，～69岁33例，～79岁24例，≥80岁3例；36例并有慢性心肺病史，14例并有慢性肾功能不全病史。乙组50～81岁，其中<60岁4例，～69岁30例，～79岁23例，≥80岁1例；33例并有慢性心肺病史，7例并有慢性肾功能不全病史。剔除硬外麻不成功或麻醉效果不满意病例，甲组1例，乙组2例。故列入观察病例，甲组64例，乙组56例。
1.2 方法 两组病例均采用持续硬膜外麻醉，行耻骨上经膀胱前列腺切除术，术后留置导尿管与膀胱造瘘管。甲组术毕置硬膜外管3 d，给药时间视患者疼痛情况而定，每天1～2次，每次吗啡2 mg加生理盐水5 mL。乙组手术完毕即拔除硬外管，病人诉痛或有尿意紧迫感时肌注度冷丁75 mg或654-2 10mg。
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1.3 观察指标及方法 分别观察病人镇痛效果、尿意紧迫感、膀胱挛缩痛，同时观察膀胱冲洗时间、病人出院时间以及血压、脉搏的变化、胃肠功能恢复情况。①镇痛效果：如病人安静时无自觉疼痛，或仅有轻微疼痛但能忍受，则效果好，如病人安静时自觉疼痛较为剧烈不能忍受，则效果不佳。②导尿管引流通畅，但病人仍有尿意，则计有尿意紧迫感。③病人自觉有下腹阵发强烈疼痛，则计有膀胱挛缩痛。④膀胱冲洗时间计至尿液无肉眼血尿，无需冲洗，以天数计。⑤膀胱造瘘管与导尿管拔除时间、出院时间以天数计。
1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验；计量资料以
±s表示，用t检验。2 结果
2.1 两组病例术后主要并发症发生率比较 详见表1。
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表1 甲乙两组术后主要并发症发生率比较[例(%)]
例数
切口痛
尿急迫感
膀胱痉挛痛
甲组
64
2(3.1)
6(9.4)
1(1.6)
乙组
56
56(100.0)
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48(85.7)
40(70.3)
P值
<0.01
<0.01
<0.01
2.2 两组膀胱冲洗时间、拔除膀胱造瘘管及导尿管时间、出院时间比较 详见表2。表2 甲乙两组手术疗效比较(
±s)例数
膀胱冲洗(d)
拔尿管(d)
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拔造瘘管(d)
住院(d)
甲组
64
5±0.6
7±0.8
10±1.5
20±3.5
乙组
56
7±0.5
10±0.9
13±1.2
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25±4.2
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
2.3 其它并发症比较 甲组注药前后血压、心率、呼吸频率无明显变化。两组均无腹胀、恶心呕吐等症状，胃肠功能一般在24 h内恢复。甲组注药后原麻醉平面皮肤痛温觉明显减退。麻醉平面以外无明显变化，神经反射、肌肉的收缩及协调运动能均正常，未引出病理反射。甲组4例并发肺部感染，乙组6例并发肺部感染；乙组有1例并发心绞痛、1例并发蛛网膜腔出血。经治疗，皆康复出院。
3 讨论
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前列腺切除术后几乎所有患者都有切口疼痛，大部分患者都有尿急迫感与膀胱阵发性挛缩性疼痛，常给患者带来很大痛苦，同时也带来一些并发症，如出血、造瘘管堵塞、膀胱切口裂开、渗尿、尿漏，影响患者的康复[2]。
1985年，Stenseth报告1 085例胸、腹、会阴、前列腺、下肢术后使用单次硬膜外注射吗啡4～6 mg可使88%～97%患者术后12 h以上无明显疼痛，硬膜外镇痛已被临床广泛应用。我院自1997年以来，对64例耻骨上经膀胱前列腺切除术后患者进行硬膜外间断给药吗啡镇痛，镇痛效果好。甲组64例中62例镇痛效果满意，仅2例占3%镇痛效果不理想，需加注度冷丁1次，镇痛效果不理想可能与硬外管移动有关。乙组56例(100%)有切口痛，需注射度冷丁2～4次，两组术后切口痛发生率比较P值<0.01。
有资料报道，耻骨上经膀胱前列腺切除术后，约75%患者出现膀胱阵发性痉挛性收缩性痛[3]。这是由于膀胱内持续冲洗及膀胱三角区导尿管气囊使膀胱扩张，膀胱内压力升高，产生尿意感造成频繁的不自主的膀胱收缩，因此引起剧烈疼痛。膀胱痉挛，使膀胱静脉回流障碍，膀胱颈部缝合口反复牵拉，造成伤口出血，伤口难以愈合，应用硬膜外止痛，不仅能使伤口疼痛缓解，同时也能缓解膀胱痉挛及其引起的疼痛。本文乙组术后膀胱痉挛痛40例，发生率70.7%，而甲组仅1例，约1.57%。两组比较P值<0.01。
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由于缓解膀胱痉挛，从而减少膀胱出血，缩短冲洗时间，有利于伤口愈合。同时有利于及早拔除导尿管与膀胱造瘘管。本文资料显示甲组比乙组缩短冲洗时间，提前拔除导尿管与膀胱造瘘管，同时缩短住院时间，两组比较P值<0.05。有效的镇痛，使患者敢于深呼吸、用力咳嗽，痰液易于咳出，减少肺不张及肺部感染，本资料甲组1例肺部感染，乙组4例。同时强而有力的止痛，使患者安静休息，减少血管的刺激。甲组64例无一例心血管并发症。
耻骨上经膀胱前列腺切除术后，硬膜外镇痛效果肯定，减轻患者痛苦，明显降低其并发症发生率，加速病人康复。使用简单、安全，未见明显的副作用。 参考文献
1 李天佐，年阿兴，焦岿然.硬膜外腔注射曲马多用于前列腺切除术后镇痛.中华麻醉学杂志，1995，7(15)：327
2 陈 山，张光银，焦志友，等.曲吗多在前列腺摘除术后止痛效果的观察.临床泌尿外科杂志，1994，4(9)：233
3 袁寄立，田家骏，樊游掌，等.前列腺手术后硬膜外注药止痛50例报告.临床泌尿外科杂志，1994，2(9)：93, http://www.100md.com