急诊确定性胃大切术治疗老年性溃疡穿孔超过12小时38例疗效评价
作者：罗光辉 苏兴桂
单位：新会市人民医院外科(529100)
关键词：老年人；消化性溃疡穿孔；胃切除术
广东医学990624摘要：目的 评价38例溃疡穿孔超过12 h的老年患者，急诊行确定性胃大部分切除术的临床疗效。方法 回顾性总结9 a来，85例溃疡穿孔超过12 h的老年患者，急诊行胃大部分切除术38例(44.7%)，单纯修补术47例(55.3%)。结果 38例行胃大部分切除术患者，未出现严重并发症，全部治愈，随访1～5 a，均健在，未发生远期并发症。47例单纯修补术患者，术后出现较多的并发症：幽门梗阻3例，再穿孔2例，出血2例，遗漏胃癌1例；术后随访，发现十二指肠腺癌1例(术后1月)，胃癌1例(术后0.5 a)。结论 对溃疡穿孔超过12 h的老年患者，只要重视围手术期的处理，急诊行胃大部分切除术，既消除了病因，又防止复发和减少遗漏，疗效切确，方法可行。
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随着人口年龄的老化，老年消化性溃疡穿孔发生率逐渐增加，并成为当今现代外科的常见急腹症，其手术方法的选择，已成为讨论的热点。我科于1990～1998年共收治老年消化性溃疡穿孔179例(占同时期消化性溃疡穿孔病人总数的23%)，其中溃疡穿孔时间超过12 h 85例、占47.5%(85/179)，入院后行急诊胃大部分切除术38例、占44.7%(38/85)，单纯修补术47例、占55.3%(47/85)。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男53例，女32例，年龄60～86岁，平均69岁。穿孔时间最短12 h，最长86 h，平均29.6 h。有溃疡病史63例，长期服用制酸药24例，间断服药36例，无服任何药物3例。无溃疡病史22例。
1.2 症状和体征 穿孔前有不适症状72例，无不适症状13例；因类风湿病或关节炎等疾病，而服用非甾体抗炎药物引起的穿孔12例。合并冠心病4例，支肺炎12例，高血压病16例，肺气肿5例。其中，38例胃大切除术病例中，11例合并有心、肺、血管疾病。具有腹膜炎体征85例，伴有腹胀和移动性浊音52例(其中行胃大部分切除术占35例)。所有病例胸腹透视及右下腹诊断性穿刺均阳性。
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1.3 手术所见 全部病例经确诊后，于入院后1～3 h的围手术期处理，即手术探查。术中发现十二指肠球部溃疡穿孔40例，胃幽门管溃疡穿孔19例，胃小弯溃疡穿孔15例，胃大弯溃疡穿孔11例(包括1例胃癌穿孔)。穿孔最大直径5.8 cm，最小直径0.2 cm，平均1.6 cm。腹腔渗漏液最多1 300 mL，最少560 mL，平均880 mL。
1.4 治疗方法和结果 ①行胃大部分切除术(毕Ⅱ式)38例，占病例总数44.7%(38/85)，其中，十二指肠球部溃疡穿孔7例(17.5%,7/40)，幽门管溃疡穿孔9例(47.4%,9/19)，胃小弯溃疡穿孔12例(80.0%,12/15)，胃大弯溃疡穿孔10例(90.9%,10/11，胃癌穿孔1例行RⅡ根治术)；近期主要并发症有：肺部感染4例，心率失常3例，泌尿系感染3例，未发生吻合口瘘、出血等严重并发症。全部病人随访1～5 a，未发生远期并发症。②单纯行修补术47例，占病例总数55.3%，其中，多数为十二指肠球部溃疡穿孔的患者(72.5%)。术后出现较多并发症(15.0%)：幽门梗阻3例，再穿孔2例，出血2例；均再次手术(其中4例胃大切术)，术后恢复良好。术后遗漏胃癌1例，再次行胃癌RⅡ根治术。随访发现胃癌1例(术后0.5 a)，十二指肠腺癌1例(术后1个月)，再次手术时，发现癌肿腹腔内广泛转移，无法切除，1 a后死亡。其他病例随访1～5 a，健在。
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2 讨论
2.1 老年人发病率上升 消化性溃疡好发于青壮年，但是近年来的研究资料显示消化性溃疡的发病年龄呈上升趋势。欧洲的资料表明，消化性溃疡穿孔病人平均年龄已从1935～1964年间的41岁上升至1965～1990年间的62岁。本组病例9年间(1990～1998年)老年性消化溃疡穿孔占同期消化性溃疡穿孔病人总数的23%，比60年代的10%增加了1倍以上；这与国内外统计资料相一致[1]。
2.2 确定性手术治疗溃疡穿孔 老年人消化性溃疡穿孔的治疗，已是当代外科讨论的热点：是手术胃大部分切除？还是单纯修补？溃疡穿孔手术的治疗原则是：尽可能切除溃疡病灶，防止复发，防止癌遗漏和保证手术的安全性[2]。以往的观点认为，溃疡穿孔时间超过12 h，腹腔感染较严重时，一律主张单纯修补术，因为行胃大部分切除术，有吻合口瘘的危险。随着抗生素治疗进展，麻醉和手术技术的提高，特别是营养支持疗法的加强，外科手术切除的危险性逐步下降。由于老年胃溃疡比十二指肠溃疡发病率高，胃溃疡恶变或恶性溃疡发生率为15%[3]；同时溃疡穿孔修补术后，复发率约为1/3，因此，近年来许多外科学者主张对溃疡穿孔行确定性手术——胃大部分切除术或迷走神经切断术加幽门成型术，优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡，近期疗效与择期手术相同，手术并发症和死亡率并不较单纯修补术高。本组资料表明，胃大弯和胃小弯的病变在胃大部分切除术中占主要比例，分别为90.9%，80.0%，术后未出现严重并发症；而单纯修补术则以十二指肠球部溃疡穿孔占大多数(82.4%)，术后出现较多的并发症。主要原因是：巨大溃疡伴有不完全梗阻或狭窄，行修补术后，加重了梗阻；或缝合时，填入网膜过多引起梗阻和缝合时误伤血管引起出血。本组2例修补术后出现梗阻，1例出血就属这种情况，应吸取经验教训。
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2.3 重视围手术期，确保手术安全 老年人组织结构退化，器官功能低下，对疾病不敏感，故就诊晚，病程长为其特点；本组溃疡穿孔时间最长的1例达86 h，平均29.6 h。由于老年患者常合并心、肺等重要器官的疾病，所以重视围手术期的处理，意义重要，也是保证本组病例能够安全手术切除的关键：术前常规右锁骨下静脉穿刺置管，输注有效抗生素(头孢类+丁氨卡那+灭滴灵)，并监测中心静脉压和水电解质，纠正酸碱平衡；同时对症治疗并发症，做好术前准备。术中再追加一次抗生素，术后继续使用抗生素3～5天，加强营养支持治疗(TPN)，预防并发症的发生。
2.4 手术要点 开腹后，探查穿孔所在部位，同时吸净腹腔渗漏液，并于穿孔边缘取材送检；当高度怀疑恶性变时，应取材快速冰冻活检。本组1例溃疡癌变，因仅取病检，术后5 d才确诊，须再次手术行RⅡ根治术，给病人增加痛苦，教训深刻。决定行胃大部分切除术时，先缝闭穿孔，用大量温生理盐水反复冲洗腹腔、膈下、脾窝、盆腔等，最后用灭滴灵300 mL+庆大32万u浸泡腹腔，并开始切除术的操作。这样可以有效的杀灭腹腔内的细菌。本组85例术后未发生腹腔、膈下及盆腔感染。手术完成后，再用温盐水清洗腹腔，用纱布垫拭干，关闭腹腔。术后一般不放置引流管(本组仅2例因十二指肠残端处理不满意，放置了引流管，术后2 d拔除)。对营养状况较差的患者，常规行腹壁切口减张缝合，术后给予静脉营养(TPN)治疗，本组所有病例(85例)术后未发生切口裂开或感染和营养不良。
参考文献
1 Vanes C, Salvesen H, Stangeland L, et al. Perforated peptic ulcer over 56 years. Time trends in patients and disease characteristics. Gut, 1993，34(12):1666
2 陈道达，张建平，柴开庭.胃溃疡外科治疗的术式选择.中国实用外科杂志，1998，18:12
3 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1992.1099, http://www.100md.com
单位：新会市人民医院外科(529100)
关键词：老年人；消化性溃疡穿孔；胃切除术
广东医学990624摘要：目的 评价38例溃疡穿孔超过12 h的老年患者，急诊行确定性胃大部分切除术的临床疗效。方法 回顾性总结9 a来，85例溃疡穿孔超过12 h的老年患者，急诊行胃大部分切除术38例(44.7%)，单纯修补术47例(55.3%)。结果 38例行胃大部分切除术患者，未出现严重并发症，全部治愈，随访1～5 a，均健在，未发生远期并发症。47例单纯修补术患者，术后出现较多的并发症：幽门梗阻3例，再穿孔2例，出血2例，遗漏胃癌1例；术后随访，发现十二指肠腺癌1例(术后1月)，胃癌1例(术后0.5 a)。结论 对溃疡穿孔超过12 h的老年患者，只要重视围手术期的处理，急诊行胃大部分切除术，既消除了病因，又防止复发和减少遗漏，疗效切确，方法可行。
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随着人口年龄的老化，老年消化性溃疡穿孔发生率逐渐增加，并成为当今现代外科的常见急腹症，其手术方法的选择，已成为讨论的热点。我科于1990～1998年共收治老年消化性溃疡穿孔179例(占同时期消化性溃疡穿孔病人总数的23%)，其中溃疡穿孔时间超过12 h 85例、占47.5%(85/179)，入院后行急诊胃大部分切除术38例、占44.7%(38/85)，单纯修补术47例、占55.3%(47/85)。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男53例，女32例，年龄60～86岁，平均69岁。穿孔时间最短12 h，最长86 h，平均29.6 h。有溃疡病史63例，长期服用制酸药24例，间断服药36例，无服任何药物3例。无溃疡病史22例。
1.2 症状和体征 穿孔前有不适症状72例，无不适症状13例；因类风湿病或关节炎等疾病，而服用非甾体抗炎药物引起的穿孔12例。合并冠心病4例，支肺炎12例，高血压病16例，肺气肿5例。其中，38例胃大切除术病例中，11例合并有心、肺、血管疾病。具有腹膜炎体征85例，伴有腹胀和移动性浊音52例(其中行胃大部分切除术占35例)。所有病例胸腹透视及右下腹诊断性穿刺均阳性。
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1.3 手术所见 全部病例经确诊后，于入院后1～3 h的围手术期处理，即手术探查。术中发现十二指肠球部溃疡穿孔40例，胃幽门管溃疡穿孔19例，胃小弯溃疡穿孔15例，胃大弯溃疡穿孔11例(包括1例胃癌穿孔)。穿孔最大直径5.8 cm，最小直径0.2 cm，平均1.6 cm。腹腔渗漏液最多1 300 mL，最少560 mL，平均880 mL。
1.4 治疗方法和结果 ①行胃大部分切除术(毕Ⅱ式)38例，占病例总数44.7%(38/85)，其中，十二指肠球部溃疡穿孔7例(17.5%,7/40)，幽门管溃疡穿孔9例(47.4%,9/19)，胃小弯溃疡穿孔12例(80.0%,12/15)，胃大弯溃疡穿孔10例(90.9%,10/11，胃癌穿孔1例行RⅡ根治术)；近期主要并发症有：肺部感染4例，心率失常3例，泌尿系感染3例，未发生吻合口瘘、出血等严重并发症。全部病人随访1～5 a，未发生远期并发症。②单纯行修补术47例，占病例总数55.3%，其中，多数为十二指肠球部溃疡穿孔的患者(72.5%)。术后出现较多并发症(15.0%)：幽门梗阻3例，再穿孔2例，出血2例；均再次手术(其中4例胃大切术)，术后恢复良好。术后遗漏胃癌1例，再次行胃癌RⅡ根治术。随访发现胃癌1例(术后0.5 a)，十二指肠腺癌1例(术后1个月)，再次手术时，发现癌肿腹腔内广泛转移，无法切除，1 a后死亡。其他病例随访1～5 a，健在。
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2 讨论
2.1 老年人发病率上升 消化性溃疡好发于青壮年，但是近年来的研究资料显示消化性溃疡的发病年龄呈上升趋势。欧洲的资料表明，消化性溃疡穿孔病人平均年龄已从1935～1964年间的41岁上升至1965～1990年间的62岁。本组病例9年间(1990～1998年)老年性消化溃疡穿孔占同期消化性溃疡穿孔病人总数的23%，比60年代的10%增加了1倍以上；这与国内外统计资料相一致[1]。
2.2 确定性手术治疗溃疡穿孔 老年人消化性溃疡穿孔的治疗，已是当代外科讨论的热点：是手术胃大部分切除？还是单纯修补？溃疡穿孔手术的治疗原则是：尽可能切除溃疡病灶，防止复发，防止癌遗漏和保证手术的安全性[2]。以往的观点认为，溃疡穿孔时间超过12 h，腹腔感染较严重时，一律主张单纯修补术，因为行胃大部分切除术，有吻合口瘘的危险。随着抗生素治疗进展，麻醉和手术技术的提高，特别是营养支持疗法的加强，外科手术切除的危险性逐步下降。由于老年胃溃疡比十二指肠溃疡发病率高，胃溃疡恶变或恶性溃疡发生率为15%[3]；同时溃疡穿孔修补术后，复发率约为1/3，因此，近年来许多外科学者主张对溃疡穿孔行确定性手术——胃大部分切除术或迷走神经切断术加幽门成型术，优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡，近期疗效与择期手术相同，手术并发症和死亡率并不较单纯修补术高。本组资料表明，胃大弯和胃小弯的病变在胃大部分切除术中占主要比例，分别为90.9%，80.0%，术后未出现严重并发症；而单纯修补术则以十二指肠球部溃疡穿孔占大多数(82.4%)，术后出现较多的并发症。主要原因是：巨大溃疡伴有不完全梗阻或狭窄，行修补术后，加重了梗阻；或缝合时，填入网膜过多引起梗阻和缝合时误伤血管引起出血。本组2例修补术后出现梗阻，1例出血就属这种情况，应吸取经验教训。
, 百拇医药
2.3 重视围手术期，确保手术安全 老年人组织结构退化，器官功能低下，对疾病不敏感，故就诊晚，病程长为其特点；本组溃疡穿孔时间最长的1例达86 h，平均29.6 h。由于老年患者常合并心、肺等重要器官的疾病，所以重视围手术期的处理，意义重要，也是保证本组病例能够安全手术切除的关键：术前常规右锁骨下静脉穿刺置管，输注有效抗生素(头孢类+丁氨卡那+灭滴灵)，并监测中心静脉压和水电解质，纠正酸碱平衡；同时对症治疗并发症，做好术前准备。术中再追加一次抗生素，术后继续使用抗生素3～5天，加强营养支持治疗(TPN)，预防并发症的发生。
2.4 手术要点 开腹后，探查穿孔所在部位，同时吸净腹腔渗漏液，并于穿孔边缘取材送检；当高度怀疑恶性变时，应取材快速冰冻活检。本组1例溃疡癌变，因仅取病检，术后5 d才确诊，须再次手术行RⅡ根治术，给病人增加痛苦，教训深刻。决定行胃大部分切除术时，先缝闭穿孔，用大量温生理盐水反复冲洗腹腔、膈下、脾窝、盆腔等，最后用灭滴灵300 mL+庆大32万u浸泡腹腔，并开始切除术的操作。这样可以有效的杀灭腹腔内的细菌。本组85例术后未发生腹腔、膈下及盆腔感染。手术完成后，再用温盐水清洗腹腔，用纱布垫拭干，关闭腹腔。术后一般不放置引流管(本组仅2例因十二指肠残端处理不满意，放置了引流管，术后2 d拔除)。对营养状况较差的患者，常规行腹壁切口减张缝合，术后给予静脉营养(TPN)治疗，本组所有病例(85例)术后未发生切口裂开或感染和营养不良。
参考文献
1 Vanes C, Salvesen H, Stangeland L, et al. Perforated peptic ulcer over 56 years. Time trends in patients and disease characteristics. Gut, 1993，34(12):1666
2 陈道达，张建平，柴开庭.胃溃疡外科治疗的术式选择.中国实用外科杂志，1998，18:12
3 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1992.1099, http://www.100md.com