鼻咽癌放疗后复发48例分析
作者：文之斐
单位：汕头市中心医院放疗科(515031)
关键词：鼻咽癌；放疗；复发
广东医学990620摘要：目的 探讨鼻咽癌放疗后复发的临床情况。方法 收集进行再程放疗的复发性鼻咽癌48例，就其首程及再程放疗时鼻咽和颈部病灶情况，照射剂量进行分析。结果 鼻咽病灶复发35例，颈部淋巴结复发31例，其中二者同时复发18例，颅底骨质破坏及颅神经受累者占45.7%，鼻咽和颈部病灶残留者复发率高。结论 颅底骨质及颅神经是鼻咽癌复发最常侵犯的部位，争取鼻咽及颈部病灶完全消退对减少复发有重要意义，但不能单靠增加剂量来解决。
放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，其5 a生存率在38.1%～52.6%之间。约40%～60%鼻咽癌患者在根治量放疗后出现鼻咽和(或)颈部病灶复发，是鼻咽癌死亡的主要原因之一[1]。本文收集我院1990～1993年收治、随访5 a以上的复发性鼻咽癌48例，就其临床情况分析如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 男41例，女7例。年龄24～66岁，其中31～60岁40例，占83.3%。有病理资料28例：低分化鳞癌27例，泡状核细胞癌1例。
1.2 首程放疗情况 首程放疗均用60?Co外照射，照射野以双侧耳前野为主野，辅以鼻前野、眶下野、耳后野、颅底野等。颈部肿块巨大，口咽部侵犯者设面颈联合野。鼻咽部病灶外照射剂量60.2～80.6 Gy。颈部用前后分割野+侧野照射，&127;肿块较大，消退较慢者配合小野补量，或配合深部X线补量。颈部N+外照射剂量51.5～96.0 Gy，No剂量48.8～60.4 Gy。
1.3 病例选择 复发在首程放疗后半年以上，有明确的鼻咽和(或)颈部病灶。残存病灶较原来有明显发展者。
, 百拇医药 2 结果
2.1 复发部位、时间 鼻咽病灶复发35例，颈部淋巴结复发31例，其中二者同时复发18例。首程放疗后第1年复发13例，第2年复发9例，第3年复发9例，3年内复发共31例，占64.6%。3年以后复发17例，占35.4%。
2.2 首程照射剂量、部位与复发的关系 鼻咽病灶外照射剂量60～70 Gy复发占17.1%(6/35)，70～80 Gy复发占68.6%(24/35),80 Gy以上复发占14.3%(5/35)。鼻咽病灶复发中，有颅底骨质破坏、颅神经受累者占45.7%(16/35)。鼻咽病灶侵及邻近结构(如鼻腔、口咽、副鼻窦等)占25.7%(9/35)。鼻咽病灶残留者复发率85.7%(6/7)。按长沙(1979)分期方案，首程放疗前T2期15例(42.8%)，T3期10例(28.6%)，T4期8例(22.8%)。
, 百拇医药
2.3 颈部转移、改变与复发的关系 颈部原有转移淋巴结放疗后复发占87.1%(27/31)。颈部原无转移淋巴结,按常规预防性照射后复发占12.9%(4/31)。颈部淋巴结放疗后残留者复发率77.8%(7/9)。
2.4 再程放疗及随访 本组病例均行60?Co再程放疗，鼻咽病灶以双侧耳前野为主野，辅以鼻前野、眶下野、耳后野、颅底野，部分配合后装腔内照射，放疗结束时鼻咽病灶完全消退占68.6%(24/35)。颈部病灶行局部照射，放疗结束时病灶完全消退占61.3%(19/31)。首程放疗至再程放疗间隔时间1 a以内者，再程放疗后5 a无生存者，间隔时间3 a以上者，再程放疗后5 a生存率17.6%(3/17)。
3 讨论
鼻咽病灶复发的影响因素很多，除了与患者的机能状态、病期及肿瘤的生物学行为密切相关外，与外照射剂量是否合理有关。从本组病例可见，大多数外照射剂量偏高，剂量在60.2～80.6 Gy之间，其中70 Gy以上30例，占85.7%。首程放疗结束时7例病灶残留，其余肉眼病变均已消失。一般认为，鼻咽病灶最佳控制剂量为60～70 Gy，如果病灶消退较慢缩野后适当加量，但剂量过高不能提高肿瘤的局控率，而只能增加放射损伤[1]。本组病例鼻咽病灶残留者复发率85.7%(6/7)，说明鼻咽病灶残留的复发率相当高，但难以靠增加照射剂量来解决这个问题。应采取增敏、联合化疗、手术、激光等综合治疗来解决。
, 百拇医药
本组鼻咽病灶复发病例中，颅底骨质破坏及颅神经受累者占45.7%(16/35)，是肿瘤侵犯频数最高的部位。魏宝清[2]报道：即使是T1～2期的鼻咽癌，也是颅底容易复发，并可能由于一些病例未行CT检查或CT片质量差而漏诊，用MRI检查还可能发现更多的颅底骨质破坏。颅底容易复发的原因可能与该部为低剂量区有关。韦雄等[3]认为，鼻咽癌常用放疗方案中，颅底为低剂量区，即使照射野上界提高到颅底线上3 cm，颅底仅达80%～85%剂量曲线，这是由于60Co照射时射野边缘剂量逐渐减少所致。故60Co放疗时，有颅底骨质破坏者，应常规用颅底小野(6 cm×4 cm)补充颅底区10～15 Gy。以减少颅底复发。
本组鼻咽病灶复发者，首程放疗前T2期占42.9%，而T3期及T4期为28.6%和22.8%。这使我们注意到部分病例未行CT扫描，临床分期以间接鼻咽镜检查、症状、体征和X线照片为依据，其准确性受限，原诊T2者估计有不少超腔侵犯，特别是茎突前、后区受累和颅底骨质受累而未能发现。CT和MRI有较高的分辨率，除显示肿瘤突入鼻咽腔外，能显示较早期的颅底骨质破坏和显示肿瘤向侧方及后方蔓延的范围，特别是茎前、后区及翼腭窝、颞下窝、口咽、副鼻窦受累情况，而使临床分期升级[4]。原诊T2期复发的病例，估计属这种情况而致靶区遗漏可能性很大。
, 百拇医药
诊断鼻咽病灶复发，应强调病理检查的重要性。由于放射线损伤引起鼻咽及邻近器官一些放射性并发症及后遗症，而部分病例在临床上或CT扫描的改变近似癌复发，易被误诊，给临床诊断及患者的再治疗带来困难。
颈部淋巴结放疗后残留复发率77.8%(7/9)，说明争取颈部淋巴结消退对减少复发有重大意义，但这些病例多为N2～3期，且外照射剂量均已超过70 Gy，看来单靠外照射难以达到完全消退，应配合增敏、热疗、手术、联合化疗等综合治疗方法来提高疗效。有人建议放疗后颈淋巴结残留者，休息2～3个月后手术剜除，如病理癌细胞阳性，予局部补量30～40 Gy[1]。
本组病例再程放疗结束时鼻咽病灶完全消退占68.6%，颈部淋巴结转移灶完全消退占61.3%，疗效较文献报道稍差[1]。首程放疗至再程放疗间隔时间越短，再程放疗后疗效越差，反之疗效较好。
参考文献
1 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，443～468
2 魏宝清.50例鼻咽癌局部复发的原因分析.浙江肿瘤，1995，1(4)：201
3 韦 雄，向钟麟，李 岩，等.鼻咽癌常用放疗方案合理性的治疗计划系统验证分析.癌症，1996，15(5)：367, 百拇医药
单位：汕头市中心医院放疗科(515031)
关键词：鼻咽癌；放疗；复发
广东医学990620摘要：目的 探讨鼻咽癌放疗后复发的临床情况。方法 收集进行再程放疗的复发性鼻咽癌48例，就其首程及再程放疗时鼻咽和颈部病灶情况，照射剂量进行分析。结果 鼻咽病灶复发35例，颈部淋巴结复发31例，其中二者同时复发18例，颅底骨质破坏及颅神经受累者占45.7%，鼻咽和颈部病灶残留者复发率高。结论 颅底骨质及颅神经是鼻咽癌复发最常侵犯的部位，争取鼻咽及颈部病灶完全消退对减少复发有重要意义，但不能单靠增加剂量来解决。
放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，其5 a生存率在38.1%～52.6%之间。约40%～60%鼻咽癌患者在根治量放疗后出现鼻咽和(或)颈部病灶复发，是鼻咽癌死亡的主要原因之一[1]。本文收集我院1990～1993年收治、随访5 a以上的复发性鼻咽癌48例，就其临床情况分析如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 男41例，女7例。年龄24～66岁，其中31～60岁40例，占83.3%。有病理资料28例：低分化鳞癌27例，泡状核细胞癌1例。
1.2 首程放疗情况 首程放疗均用60?Co外照射，照射野以双侧耳前野为主野，辅以鼻前野、眶下野、耳后野、颅底野等。颈部肿块巨大，口咽部侵犯者设面颈联合野。鼻咽部病灶外照射剂量60.2～80.6 Gy。颈部用前后分割野+侧野照射，&127;肿块较大，消退较慢者配合小野补量，或配合深部X线补量。颈部N+外照射剂量51.5～96.0 Gy，No剂量48.8～60.4 Gy。
1.3 病例选择 复发在首程放疗后半年以上，有明确的鼻咽和(或)颈部病灶。残存病灶较原来有明显发展者。
, 百拇医药 2 结果
2.1 复发部位、时间 鼻咽病灶复发35例，颈部淋巴结复发31例，其中二者同时复发18例。首程放疗后第1年复发13例，第2年复发9例，第3年复发9例，3年内复发共31例，占64.6%。3年以后复发17例，占35.4%。
2.2 首程照射剂量、部位与复发的关系 鼻咽病灶外照射剂量60～70 Gy复发占17.1%(6/35)，70～80 Gy复发占68.6%(24/35),80 Gy以上复发占14.3%(5/35)。鼻咽病灶复发中，有颅底骨质破坏、颅神经受累者占45.7%(16/35)。鼻咽病灶侵及邻近结构(如鼻腔、口咽、副鼻窦等)占25.7%(9/35)。鼻咽病灶残留者复发率85.7%(6/7)。按长沙(1979)分期方案，首程放疗前T2期15例(42.8%)，T3期10例(28.6%)，T4期8例(22.8%)。
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2.3 颈部转移、改变与复发的关系 颈部原有转移淋巴结放疗后复发占87.1%(27/31)。颈部原无转移淋巴结,按常规预防性照射后复发占12.9%(4/31)。颈部淋巴结放疗后残留者复发率77.8%(7/9)。
2.4 再程放疗及随访 本组病例均行60?Co再程放疗，鼻咽病灶以双侧耳前野为主野，辅以鼻前野、眶下野、耳后野、颅底野，部分配合后装腔内照射，放疗结束时鼻咽病灶完全消退占68.6%(24/35)。颈部病灶行局部照射，放疗结束时病灶完全消退占61.3%(19/31)。首程放疗至再程放疗间隔时间1 a以内者，再程放疗后5 a无生存者，间隔时间3 a以上者，再程放疗后5 a生存率17.6%(3/17)。
3 讨论
鼻咽病灶复发的影响因素很多，除了与患者的机能状态、病期及肿瘤的生物学行为密切相关外，与外照射剂量是否合理有关。从本组病例可见，大多数外照射剂量偏高，剂量在60.2～80.6 Gy之间，其中70 Gy以上30例，占85.7%。首程放疗结束时7例病灶残留，其余肉眼病变均已消失。一般认为，鼻咽病灶最佳控制剂量为60～70 Gy，如果病灶消退较慢缩野后适当加量，但剂量过高不能提高肿瘤的局控率，而只能增加放射损伤[1]。本组病例鼻咽病灶残留者复发率85.7%(6/7)，说明鼻咽病灶残留的复发率相当高，但难以靠增加照射剂量来解决这个问题。应采取增敏、联合化疗、手术、激光等综合治疗来解决。
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本组鼻咽病灶复发病例中，颅底骨质破坏及颅神经受累者占45.7%(16/35)，是肿瘤侵犯频数最高的部位。魏宝清[2]报道：即使是T1～2期的鼻咽癌，也是颅底容易复发，并可能由于一些病例未行CT检查或CT片质量差而漏诊，用MRI检查还可能发现更多的颅底骨质破坏。颅底容易复发的原因可能与该部为低剂量区有关。韦雄等[3]认为，鼻咽癌常用放疗方案中，颅底为低剂量区，即使照射野上界提高到颅底线上3 cm，颅底仅达80%～85%剂量曲线，这是由于60Co照射时射野边缘剂量逐渐减少所致。故60Co放疗时，有颅底骨质破坏者，应常规用颅底小野(6 cm×4 cm)补充颅底区10～15 Gy。以减少颅底复发。
本组鼻咽病灶复发者，首程放疗前T2期占42.9%，而T3期及T4期为28.6%和22.8%。这使我们注意到部分病例未行CT扫描，临床分期以间接鼻咽镜检查、症状、体征和X线照片为依据，其准确性受限，原诊T2者估计有不少超腔侵犯，特别是茎突前、后区受累和颅底骨质受累而未能发现。CT和MRI有较高的分辨率，除显示肿瘤突入鼻咽腔外，能显示较早期的颅底骨质破坏和显示肿瘤向侧方及后方蔓延的范围，特别是茎前、后区及翼腭窝、颞下窝、口咽、副鼻窦受累情况，而使临床分期升级[4]。原诊T2期复发的病例，估计属这种情况而致靶区遗漏可能性很大。
, 百拇医药
诊断鼻咽病灶复发，应强调病理检查的重要性。由于放射线损伤引起鼻咽及邻近器官一些放射性并发症及后遗症，而部分病例在临床上或CT扫描的改变近似癌复发，易被误诊，给临床诊断及患者的再治疗带来困难。
颈部淋巴结放疗后残留复发率77.8%(7/9)，说明争取颈部淋巴结消退对减少复发有重大意义，但这些病例多为N2～3期，且外照射剂量均已超过70 Gy，看来单靠外照射难以达到完全消退，应配合增敏、热疗、手术、联合化疗等综合治疗方法来提高疗效。有人建议放疗后颈淋巴结残留者，休息2～3个月后手术剜除，如病理癌细胞阳性，予局部补量30～40 Gy[1]。
本组病例再程放疗结束时鼻咽病灶完全消退占68.6%，颈部淋巴结转移灶完全消退占61.3%，疗效较文献报道稍差[1]。首程放疗至再程放疗间隔时间越短，再程放疗后疗效越差，反之疗效较好。
参考文献
1 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，主编.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，443～468
2 魏宝清.50例鼻咽癌局部复发的原因分析.浙江肿瘤，1995，1(4)：201
3 韦 雄，向钟麟，李 岩，等.鼻咽癌常用放疗方案合理性的治疗计划系统验证分析.癌症，1996，15(5)：367, 百拇医药