肾病综合征时肾小管性酸中毒的临床特点
作者：何 斌 杨周灼
单位：广东省人民医院肾内科(510080)
关键词：原发性肾病综合征；肾小管性酸中毒；糖皮质激素
广东医学990617摘要：目的 了解成人原发性肾病综合征合并肾小管性酸中毒(RTA)临床特点及对激素治疗的反应。方法 将56例患者分成RTA组和非RTA组，对其病理类型、肾功能、24 h尿蛋白定量作对比研究。结果 RTA组蛋白尿程度较重，肾功能易进行性损害，对激素治疗反应较差。结论 RTA可以作为预测原发性肾综患者对激素治疗的反应和预后的指标之一。
肾病综合征时可并发肾小管功能异常，既往文献报道多见于儿童病例，而近年来成人病例亦不少见。肾小管的酸化功能是肾小管功能中的重要部分，为进一步探讨肾综患者出现的肾小管性酸中毒(RTA)的临床特点及其与治疗效果的关系，我们研究了56例原发性肾综患者的肾小管酸化功能，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例来源 1993年6月～1995年12月入住我院的56例患者，其中男34例，女22例，年龄14～60岁，平均35±8岁，所有病例均符合原发性成人肾病综合征诊断标准，且入院前未经过正规激素及细胞毒药物治疗。
1.2 观察指标 所有病例入院后均作以下指标测定：血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胆固醇(Ch)、血清电解质(K+、Na+、Cl、Ca2+、P3-)、24 h尿蛋白定量、尿pH、血气分析、尿HCO-3。血气分析采用美国NOVA Biomedical CO 5型血气分析仪测定，尿糖及尿pH用试纸法测定，56例患者中有43例通过运用Tru-cut针成功进行了肾穿刺活检。
, 百拇医药 1.3 病例分组 将未出现RTA的肾综患者编为甲组，出现RTA的肾综患者编为乙组，甲组共36例，其中男26例，女10例；乙组共20例，其中男14例，女6例，两组间患者的年龄、性别、病程均具有可比性(P>0.05)，见表1。
表1 甲、乙两组患者治疗前一般资料比较 指标
甲组(36例)
乙组(20例)
性别(男/女)
26/10
14/6
年龄(岁)
32.5±10.8
28.8±4.8
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Ch(mmol/L)
11.5±4.2
12.6±4.8
病理类型
MCD
4
2
MsPGN
5
9
MN
5
8
, 百拇医药
MPGN
4
3
FSGN
2
1
未作活检
7
6
1.4 治疗方法 所有患者行上述检查后予强的松(PRED)治疗，每日1～1.5 mg/(kg.d)，连续用药8周，若未完全缓解，则加用环磷酰胺(CTX)静滴，每次0.5 g，两周一次，总量150 mg/kg。
1.5 数据处理 结果以
±s表示，组间比较采用两样本均数t检验。
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2 结果
2.1 一般资料 见表1。2.2 出现RTA组(即乙组)的情况 56例肾综患者中20例出现RTA(血pH 7.321±0.028；血氯 115.6±3.5 mmol/L)，其中Ⅰ型(远端型)占13例(血钾3.46±0.14mmol/L,尿pH 7.25±0.61)；Ⅱ型5例；Ⅲ型3例，8例有不同程度的骨痛、腰痛；6例经肾脏超声探查发现有结石征，5例RTA患者随肾综症状缓解，尿蛋白转阴后RTA消失。
2.3 甲、乙两组尿蛋白排泄量和肾功能情况 见表2。表2 甲、乙两组24 h尿蛋白定量和血清肌酐比较(±s) 指标
甲组(36例)
乙组(20例)
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P值
24 h尿蛋白定量(g)
4.6±1.2
8.4±0.9
<0.01
血清肌酐(μmol/L)
住院时
106.2±10.6
98.6±21.5
>0.05
随访12～24个月后
114.6±26.8
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236.4±40.5
<0.01
2.4 甲、乙两组患者对激素治疗8周后效果 见表3。表3 甲、乙两组强的松治疗前后24 h尿蛋白定量比较(±s,g) 分组
治疗前
治疗后
P值
甲组
乙组
4.6±1.2
8.4±0.9
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1.5±0.6
6.8±1.5
<0.01
>0.05
2.5 进一步判断激素敏感性的指标 以未出现RTA以及病理类型中的微小病变型肾病(MCD)与系膜增生性肾炎(MsPGN)为激素敏感依据，其敏感性、特异性等指标见表4。表4 以未出现RTA或MCD与MsPGN
为激素敏感依据时的有关指标 激素敏
感依据
n
敏感
性
, 百拇医药
特异
性
阳性
预测值
阳性
似然比
以未出现RTA为
激素敏感依据
56
0.863
0.921
0.641
9.339
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以MCD与MsPGN
为激素敏感依据
43
0.608
0.541
0.406
1.18
P值
-
<0.05
<0.01
<0.05
-
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3 讨论
近来不少研究提示，决定原发性肾小球疾病的转归的关键因素可能是肾小管—间质病变，而不是肾小球病变程度，肾小管—间质病变是多因素分析中预测患者预后的最佳指标。肾小管功能测定指标有多种，肾小管酸化功能测定就是其中之一，其操作简便易行。从本研究看：①肾病综合征合并RTA并不少见，且此种情况下的RTA症状往往较轻或被原发病掩盖，因此，在临床上对肾综患者尤其是蛋白尿程度较重者，应密切注意血、尿pH及血清电解质的变化，必要时行氯化胺负荷试验或尿HCO3排泄率测定，以便能早期诊断，早期治疗，避免出现肾结石、软骨病，亦有助于改善原发病的症状。②既往多数报道认为肾病综合征合并肾小管功能异常主要以近曲小管损伤为主，而从本文资料看，Ⅱ型RTA(近端型)确有出现，但Ⅰ型RTA(远端型)比例更多(13/20)，提示远曲小管功能损伤亦不少见，说明肾综时不仅肾近曲小管重吸收功能受损，远曲小管泌H+功能或pH梯度亦易受损。③合并RTA的肾综患者蛋白尿程度往往较重，这可能是大量蛋白尿对肾小管上皮细胞直接损害导致其酸化、重吸收、转运功能受损，不少研究指出，肾小管—间质病变与蛋白尿的程度及持续时间密切相关，有报道[1]认为降低尿蛋白可减轻或逆转肾小管功能异常，但从本研究看，只有5例合并RTA的肾综患者在尿蛋白转阴后其肾小管酸化功能完全恢复正常，这说明除蛋白尿的作用外，尚有其它因素参与损害肾小管功能，可能与受损肾小球产生的细胞因子(如IL-1、IL-7、PDGF-A、TNFα和β等)以及肾小管-间质细胞缺血、残存肾单位小管上皮细胞高代谢和氧耗增加有关。④合并RTA的肾综对激素治疗的反应较差，且肾功能往往易进行性损害。有报道[2]认为尿β2-MG正常与否可作为肾综患者激素敏感性的预测依据。从本研究看，RTA出现与否，亦可作为肾综患者对激素的反应和预后较差的重要参考标志之一，这与Praga报道类似[3]。因此，对原发性肾综合并出现RTA患者最好应尽早实行激素与细胞毒类药物联合治疗，并且对同时出现的RTA积极处理，主要是予以苏打和枸椽酸合剂纠正酸中毒及纠正电解质紊乱，肾活检可暂缓做，无效者再做肾活检。⑤有报道肾综合并RTA与其病理类型有关，如膜性肾病，局灶性肾小球硬化较易出现，但本研究未有提示，合并出现RTA肾综患者完全缓解机率较低。 参考文献
1 张道友.肾病综合征时肾小管功能异常.中华肾脏病杂志，1994，10(5)：278
2 赵战云.肾小管功能测定预测肾病综合征激素敏感性.潍坊医学院学报，1998，29(1)：48
3 Praga M, Andres A. Tubular dysfunction in nephrotic syndrome:incidenc, 百拇医药
单位：广东省人民医院肾内科(510080)
关键词：原发性肾病综合征；肾小管性酸中毒；糖皮质激素
广东医学990617摘要：目的 了解成人原发性肾病综合征合并肾小管性酸中毒(RTA)临床特点及对激素治疗的反应。方法 将56例患者分成RTA组和非RTA组，对其病理类型、肾功能、24 h尿蛋白定量作对比研究。结果 RTA组蛋白尿程度较重，肾功能易进行性损害，对激素治疗反应较差。结论 RTA可以作为预测原发性肾综患者对激素治疗的反应和预后的指标之一。
肾病综合征时可并发肾小管功能异常，既往文献报道多见于儿童病例，而近年来成人病例亦不少见。肾小管的酸化功能是肾小管功能中的重要部分，为进一步探讨肾综患者出现的肾小管性酸中毒(RTA)的临床特点及其与治疗效果的关系，我们研究了56例原发性肾综患者的肾小管酸化功能，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 病例来源 1993年6月～1995年12月入住我院的56例患者，其中男34例，女22例，年龄14～60岁，平均35±8岁，所有病例均符合原发性成人肾病综合征诊断标准，且入院前未经过正规激素及细胞毒药物治疗。
1.2 观察指标 所有病例入院后均作以下指标测定：血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胆固醇(Ch)、血清电解质(K+、Na+、Cl、Ca2+、P3-)、24 h尿蛋白定量、尿pH、血气分析、尿HCO-3。血气分析采用美国NOVA Biomedical CO 5型血气分析仪测定，尿糖及尿pH用试纸法测定，56例患者中有43例通过运用Tru-cut针成功进行了肾穿刺活检。
, 百拇医药 1.3 病例分组 将未出现RTA的肾综患者编为甲组，出现RTA的肾综患者编为乙组，甲组共36例，其中男26例，女10例；乙组共20例，其中男14例，女6例，两组间患者的年龄、性别、病程均具有可比性(P>0.05)，见表1。
表1 甲、乙两组患者治疗前一般资料比较 指标
甲组(36例)
乙组(20例)
性别(男/女)
26/10
14/6
年龄(岁)
32.5±10.8
28.8±4.8
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Ch(mmol/L)
11.5±4.2
12.6±4.8
病理类型
MCD
4
2
MsPGN
5
9
MN
5
8
, 百拇医药
MPGN
4
3
FSGN
2
1
未作活检
7
6
1.4 治疗方法 所有患者行上述检查后予强的松(PRED)治疗，每日1～1.5 mg/(kg.d)，连续用药8周，若未完全缓解，则加用环磷酰胺(CTX)静滴，每次0.5 g，两周一次，总量150 mg/kg。
1.5 数据处理 结果以
±s表示，组间比较采用两样本均数t检验。, http://www.100md.com
2 结果
2.1 一般资料 见表1。2.2 出现RTA组(即乙组)的情况 56例肾综患者中20例出现RTA(血pH 7.321±0.028；血氯 115.6±3.5 mmol/L)，其中Ⅰ型(远端型)占13例(血钾3.46±0.14mmol/L,尿pH 7.25±0.61)；Ⅱ型5例；Ⅲ型3例，8例有不同程度的骨痛、腰痛；6例经肾脏超声探查发现有结石征，5例RTA患者随肾综症状缓解，尿蛋白转阴后RTA消失。
2.3 甲、乙两组尿蛋白排泄量和肾功能情况 见表2。表2 甲、乙两组24 h尿蛋白定量和血清肌酐比较(
±s) 指标甲组(36例)
乙组(20例)
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P值
24 h尿蛋白定量(g)
4.6±1.2
8.4±0.9
<0.01
血清肌酐(μmol/L)
住院时
106.2±10.6
98.6±21.5
>0.05
随访12～24个月后
114.6±26.8
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236.4±40.5
<0.01
2.4 甲、乙两组患者对激素治疗8周后效果 见表3。表3 甲、乙两组强的松治疗前后24 h尿蛋白定量比较(
±s,g) 分组治疗前
治疗后
P值
甲组
乙组
4.6±1.2
8.4±0.9
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1.5±0.6
6.8±1.5
<0.01
>0.05
2.5 进一步判断激素敏感性的指标 以未出现RTA以及病理类型中的微小病变型肾病(MCD)与系膜增生性肾炎(MsPGN)为激素敏感依据，其敏感性、特异性等指标见表4。表4 以未出现RTA或MCD与MsPGN
为激素敏感依据时的有关指标 激素敏
感依据
n
敏感
性
, 百拇医药
特异
性
阳性
预测值
阳性
似然比
以未出现RTA为
激素敏感依据
56
0.863
0.921
0.641
9.339
, http://www.100md.com
以MCD与MsPGN
为激素敏感依据
43
0.608
0.541
0.406
1.18
P值
-
<0.05
<0.01
<0.05
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3 讨论
近来不少研究提示，决定原发性肾小球疾病的转归的关键因素可能是肾小管—间质病变，而不是肾小球病变程度，肾小管—间质病变是多因素分析中预测患者预后的最佳指标。肾小管功能测定指标有多种，肾小管酸化功能测定就是其中之一，其操作简便易行。从本研究看：①肾病综合征合并RTA并不少见，且此种情况下的RTA症状往往较轻或被原发病掩盖，因此，在临床上对肾综患者尤其是蛋白尿程度较重者，应密切注意血、尿pH及血清电解质的变化，必要时行氯化胺负荷试验或尿HCO3排泄率测定，以便能早期诊断，早期治疗，避免出现肾结石、软骨病，亦有助于改善原发病的症状。②既往多数报道认为肾病综合征合并肾小管功能异常主要以近曲小管损伤为主，而从本文资料看，Ⅱ型RTA(近端型)确有出现，但Ⅰ型RTA(远端型)比例更多(13/20)，提示远曲小管功能损伤亦不少见，说明肾综时不仅肾近曲小管重吸收功能受损，远曲小管泌H+功能或pH梯度亦易受损。③合并RTA的肾综患者蛋白尿程度往往较重，这可能是大量蛋白尿对肾小管上皮细胞直接损害导致其酸化、重吸收、转运功能受损，不少研究指出，肾小管—间质病变与蛋白尿的程度及持续时间密切相关，有报道[1]认为降低尿蛋白可减轻或逆转肾小管功能异常，但从本研究看，只有5例合并RTA的肾综患者在尿蛋白转阴后其肾小管酸化功能完全恢复正常，这说明除蛋白尿的作用外，尚有其它因素参与损害肾小管功能，可能与受损肾小球产生的细胞因子(如IL-1、IL-7、PDGF-A、TNFα和β等)以及肾小管-间质细胞缺血、残存肾单位小管上皮细胞高代谢和氧耗增加有关。④合并RTA的肾综对激素治疗的反应较差，且肾功能往往易进行性损害。有报道[2]认为尿β2-MG正常与否可作为肾综患者激素敏感性的预测依据。从本研究看，RTA出现与否，亦可作为肾综患者对激素的反应和预后较差的重要参考标志之一，这与Praga报道类似[3]。因此，对原发性肾综合并出现RTA患者最好应尽早实行激素与细胞毒类药物联合治疗，并且对同时出现的RTA积极处理，主要是予以苏打和枸椽酸合剂纠正酸中毒及纠正电解质紊乱，肾活检可暂缓做，无效者再做肾活检。⑤有报道肾综合并RTA与其病理类型有关，如膜性肾病，局灶性肾小球硬化较易出现，但本研究未有提示，合并出现RTA肾综患者完全缓解机率较低。 参考文献
1 张道友.肾病综合征时肾小管功能异常.中华肾脏病杂志，1994，10(5)：278
2 赵战云.肾小管功能测定预测肾病综合征激素敏感性.潍坊医学院学报，1998，29(1)：48
3 Praga M, Andres A. Tubular dysfunction in nephrotic syndrome:incidenc, 百拇医药