以局部症状为首发表现的躯干骨转移瘤临床诊治
作者：宁 晔 廖威明 李佛保
单位：宁 晔 中山市人民医院骨科(528403)；廖威明 李佛保 中山医科大学附属第一医院骨科(510080)
关键词：转移瘤；脊柱；骨盆；诊断；治疗
广东医学990614摘要：目的 探讨以颈胸腰臀痛为首发表现的脊柱骨盆转移瘤临床诊治方法。方法 对100例无原发恶性肿瘤病史的脊柱骨盆肿瘤在转移部位、临床表现、影像学检查、病理活检以及治疗方式进行临床分析。结果 100例中，只有22例为单个病灶，多数为两个部位以上的转移。临床表现为非特异性。90%的病例经X线平片得到初步的诊断或怀疑。行CT、MRI、核素骨扫描检查的病例均显示支持转移瘤诊断的改变。穿刺活检阳性率达到90%。结论 X线是诊断骨转移瘤的基础，CT、MRI和核素骨扫描有利于诊断和鉴别诊断。穿刺活检是病理诊断骨转移瘤的首选。治疗应根据具体病情选用或综合应用手术、化疗和放疗。
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骨的转移瘤发生在躯干骨的最多，临床表现常是以颈胸腰腿痛和臀部痛为主，容易发生误诊或漏诊。我们通过对以颈胸腰臀痛为首发表现的100例(1986年1月～1997年12月住院病例)脊柱骨盆转移瘤进行临床分析，提出诊断方法和治疗方案的选择，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例，男72例，女28例。年龄<30岁4例，31～50岁36例，51～70岁53例，>70岁7例。主要表现为肩颈痛、胸背痛，腰腿痛和臀部痛，全身骨痛，肿块，感觉、肌力改变。病程最短21 d，最长8个月。最初诊断腰椎间盘突出症及脊髓压迫症最多(22例)，其次为肩周炎、颈椎病和骨质疏松(17例)，其余包括：骨髓瘤，骨结核，骨巨细胞瘤及其他，能够在初次就诊考虑转移瘤的只有19例(19%)。
1.2 临床检查 所有病例均作X线平片检查；脊柱骨盆CT检查28例；脊髓造影21例；MRI检查19例；核素扫描29例；7例作了胃肠钡餐或钡灌肠检查，5例作了胃结肠镜检查。病灶穿刺活检35例，其中透视下穿刺13例，CT下穿刺6例；骨髓穿刺13例，前列腺穿刺7例。以胸腹部CT、B超、核素扫描、血液生化等手段寻找原发瘤。
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1.3 转移和原发瘤治疗 手术切除、椎管减压18例，化疗栓塞3例，双侧甲状腺全切除3例，肺癌切除2例，双侧睾丸切除4例。化疗24例，放疗17例。未治出院43例(43%)。
2 结果
2.1 影像学结果 ①第一次X线照片作出转移瘤或怀疑转移瘤诊断的有89例，占89%。在有脊柱受累的74例中，椎弓根消失或模糊43例(58.1%)，椎体破坏27例(36.5%)，椎体变扁22例(29.7%)，大部分病例显示椎间隙正常。X线平片显示多处病变20例。82例作了肺部平片，显示肿瘤改变的27例，其中原发性肺癌14例，转移瘤13例。②CT检查显示，诊断明确24例，不清3例，肺部CT 13例，发现肿瘤9例，其中原发6例，继发3例。③脊髓造影均显示有不同程度的脊髓受压表现。④MRI检查的15例均显示病椎骨质信号的改变和脊髓的受压。⑤核素全身骨扫描显示骨单个病灶11例，多发病灶18例，甲状腺扫描发现冷结节4例。⑥腹部B超34例，发现原发性肝癌6例。转移性肝癌7例。胃肠道检查均未发现异常。
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2.2 病理结果 在穿刺活检35例中明确转移瘤诊断有31例(88.6%)。骨髓穿刺13例，找到癌细胞6例。病理切片提示可能的原发瘤来源14例(占穿刺的40%)。疑前列腺癌作前列腺穿刺7例，阳性4例。手术切开活检9例。
2.3 原发瘤检查 找到原发瘤37例(37%)，未找到原发瘤63例(63%)。
3 讨论
3.1 影像学诊断的评价和选择 根据临床颈胸腰背痛的病史，在排除转移瘤时，X线平片是最基本最有效，也是最经济实用的手段，也是确诊的重要依据。本组近90%的病例经X线平片可得到初步诊断，本组转移瘤的X线特征主要是骨的溶骨性破坏，附件破坏，椎体可压缩变扁，椎间隙多为正常。中老年发病率最高，对于中老年人的椎体压缩，无明显外伤，也无广泛的骨质疏松表现，应注意排除转移瘤。累及椎弓根的脊柱恶性肿瘤，95%为转移瘤[1]。较早期的征象有，椎体皮质的轻微断裂，局部轻度的骨质疏松和椎弓根的模糊不清。X线显示的单发病灶，应进一步检查进行鉴别诊断。
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CT对转移瘤的诊断具有补充、鉴别的价值[2]，能较好地显示关节突、椎板和椎弓根的破坏，敏感性高于平片。MRI是诊断脊柱转移瘤的敏感的影像学检查，可相当早期显示病变脊椎的信号改变，同时反映脊髓受压的范围、程度，对跳跃病灶可及时发现，而且，对引起颈胸腰臀痛的有关脊柱疾病的鉴别诊断作用较大。因此，MRI可作为平片的补充和鉴别诊断。核素全身骨扫描在诊断骨转移瘤有一定作用，其价值在于：一是了解多发病变，多发病灶强烈提示转移瘤。二是由于其敏感性高，较X线早2～3个月出现表现，可早期引起警惕和及时处理。三是对选择治疗有指导意义，尤其对于拟行积极手术治疗者。
3.2 病理检查在骨转移瘤的选择 显然并无必要对每一例骨转移瘤作病理检查，尤其对那些已找到的原发瘤而无有效的治疗方法，并有多处转移病灶者。主要用于：①单发病灶，需与原发性骨肿瘤和其他病变鉴别；②对单发的转移瘤，活检可能了解肿瘤的组织来源，有助于原发瘤的寻找，并指导治疗的选择。病理活检的方式可首选穿刺活检，由于转移瘤大多数为溶骨性破坏，取材较易，而且多为癌转移，细胞数较多，细胞形态较一致，因此，穿刺活检的阳性率较高，本组的阳性率约90%。当定位困难时，可借助于X线透视，必要时可在CT引导下穿刺，后者具有安全可靠、准确的特点，值得在临床上选用。髂骨的骨髓穿刺在部分病例可找到血中的转移瘤细胞，可作为确诊的依据，但应有所选择。
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3.3 转移瘤治疗的考虑和选择 以往一经诊断为骨转移瘤便认为晚期恶性肿瘤放弃治疗的观念是不合适的。手术治疗适用于：①原发瘤可手术切除且单发转移瘤估计可切除，或大部分切除，再辅以放疗或化疗；②出现截瘫，可姑息性减压，术后结合放疗或化疗；③原发瘤不明，但单发转移瘤可切除；④诊断不明确。手术还要求病人全身情况较好，能耐受手术。手术时机应尽早，方式为切除病灶，解除神经受压，稳定脊柱，目的为缓解症状，改善生活质量和尽量延长生存期。化疗和放疗适用于敏感的肿瘤和作为手术后的辅助治疗[3]。本组1例甲状腺癌第4腰椎转移，术后转移灶放疗，结合内分泌治疗，随访至今超过5 a仍生存。因此，对骨转移瘤一律采取放弃治疗的态度是不合适的，应以积极的态度尽最大努力提高转移瘤患者的生存期和生存质量。
参考文献
1 Hamington KD. Metastatic disease of the spine. J Bone Joint(Br), 1986,1110
2 张雪哲，王德生，田宗皎，等.脊柱转移瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1994，28：167
3 Missenard G. Local control after surgical treatment of spinal metastatic disease.Eur Spine J,1996,5:45, http://www.100md.com
单位：宁 晔 中山市人民医院骨科(528403)；廖威明 李佛保 中山医科大学附属第一医院骨科(510080)
关键词：转移瘤；脊柱；骨盆；诊断；治疗
广东医学990614摘要：目的 探讨以颈胸腰臀痛为首发表现的脊柱骨盆转移瘤临床诊治方法。方法 对100例无原发恶性肿瘤病史的脊柱骨盆肿瘤在转移部位、临床表现、影像学检查、病理活检以及治疗方式进行临床分析。结果 100例中，只有22例为单个病灶，多数为两个部位以上的转移。临床表现为非特异性。90%的病例经X线平片得到初步的诊断或怀疑。行CT、MRI、核素骨扫描检查的病例均显示支持转移瘤诊断的改变。穿刺活检阳性率达到90%。结论 X线是诊断骨转移瘤的基础，CT、MRI和核素骨扫描有利于诊断和鉴别诊断。穿刺活检是病理诊断骨转移瘤的首选。治疗应根据具体病情选用或综合应用手术、化疗和放疗。
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骨的转移瘤发生在躯干骨的最多，临床表现常是以颈胸腰腿痛和臀部痛为主，容易发生误诊或漏诊。我们通过对以颈胸腰臀痛为首发表现的100例(1986年1月～1997年12月住院病例)脊柱骨盆转移瘤进行临床分析，提出诊断方法和治疗方案的选择，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例，男72例，女28例。年龄<30岁4例，31～50岁36例，51～70岁53例，>70岁7例。主要表现为肩颈痛、胸背痛，腰腿痛和臀部痛，全身骨痛，肿块，感觉、肌力改变。病程最短21 d，最长8个月。最初诊断腰椎间盘突出症及脊髓压迫症最多(22例)，其次为肩周炎、颈椎病和骨质疏松(17例)，其余包括：骨髓瘤，骨结核，骨巨细胞瘤及其他，能够在初次就诊考虑转移瘤的只有19例(19%)。
1.2 临床检查 所有病例均作X线平片检查；脊柱骨盆CT检查28例；脊髓造影21例；MRI检查19例；核素扫描29例；7例作了胃肠钡餐或钡灌肠检查，5例作了胃结肠镜检查。病灶穿刺活检35例，其中透视下穿刺13例，CT下穿刺6例；骨髓穿刺13例，前列腺穿刺7例。以胸腹部CT、B超、核素扫描、血液生化等手段寻找原发瘤。
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1.3 转移和原发瘤治疗 手术切除、椎管减压18例，化疗栓塞3例，双侧甲状腺全切除3例，肺癌切除2例，双侧睾丸切除4例。化疗24例，放疗17例。未治出院43例(43%)。
2 结果
2.1 影像学结果 ①第一次X线照片作出转移瘤或怀疑转移瘤诊断的有89例，占89%。在有脊柱受累的74例中，椎弓根消失或模糊43例(58.1%)，椎体破坏27例(36.5%)，椎体变扁22例(29.7%)，大部分病例显示椎间隙正常。X线平片显示多处病变20例。82例作了肺部平片，显示肿瘤改变的27例，其中原发性肺癌14例，转移瘤13例。②CT检查显示，诊断明确24例，不清3例，肺部CT 13例，发现肿瘤9例，其中原发6例，继发3例。③脊髓造影均显示有不同程度的脊髓受压表现。④MRI检查的15例均显示病椎骨质信号的改变和脊髓的受压。⑤核素全身骨扫描显示骨单个病灶11例，多发病灶18例，甲状腺扫描发现冷结节4例。⑥腹部B超34例，发现原发性肝癌6例。转移性肝癌7例。胃肠道检查均未发现异常。
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2.2 病理结果 在穿刺活检35例中明确转移瘤诊断有31例(88.6%)。骨髓穿刺13例，找到癌细胞6例。病理切片提示可能的原发瘤来源14例(占穿刺的40%)。疑前列腺癌作前列腺穿刺7例，阳性4例。手术切开活检9例。
2.3 原发瘤检查 找到原发瘤37例(37%)，未找到原发瘤63例(63%)。
3 讨论
3.1 影像学诊断的评价和选择 根据临床颈胸腰背痛的病史，在排除转移瘤时，X线平片是最基本最有效，也是最经济实用的手段，也是确诊的重要依据。本组近90%的病例经X线平片可得到初步诊断，本组转移瘤的X线特征主要是骨的溶骨性破坏，附件破坏，椎体可压缩变扁，椎间隙多为正常。中老年发病率最高，对于中老年人的椎体压缩，无明显外伤，也无广泛的骨质疏松表现，应注意排除转移瘤。累及椎弓根的脊柱恶性肿瘤，95%为转移瘤[1]。较早期的征象有，椎体皮质的轻微断裂，局部轻度的骨质疏松和椎弓根的模糊不清。X线显示的单发病灶，应进一步检查进行鉴别诊断。
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CT对转移瘤的诊断具有补充、鉴别的价值[2]，能较好地显示关节突、椎板和椎弓根的破坏，敏感性高于平片。MRI是诊断脊柱转移瘤的敏感的影像学检查，可相当早期显示病变脊椎的信号改变，同时反映脊髓受压的范围、程度，对跳跃病灶可及时发现，而且，对引起颈胸腰臀痛的有关脊柱疾病的鉴别诊断作用较大。因此，MRI可作为平片的补充和鉴别诊断。核素全身骨扫描在诊断骨转移瘤有一定作用，其价值在于：一是了解多发病变，多发病灶强烈提示转移瘤。二是由于其敏感性高，较X线早2～3个月出现表现，可早期引起警惕和及时处理。三是对选择治疗有指导意义，尤其对于拟行积极手术治疗者。
3.2 病理检查在骨转移瘤的选择 显然并无必要对每一例骨转移瘤作病理检查，尤其对那些已找到的原发瘤而无有效的治疗方法，并有多处转移病灶者。主要用于：①单发病灶，需与原发性骨肿瘤和其他病变鉴别；②对单发的转移瘤，活检可能了解肿瘤的组织来源，有助于原发瘤的寻找，并指导治疗的选择。病理活检的方式可首选穿刺活检，由于转移瘤大多数为溶骨性破坏，取材较易，而且多为癌转移，细胞数较多，细胞形态较一致，因此，穿刺活检的阳性率较高，本组的阳性率约90%。当定位困难时，可借助于X线透视，必要时可在CT引导下穿刺，后者具有安全可靠、准确的特点，值得在临床上选用。髂骨的骨髓穿刺在部分病例可找到血中的转移瘤细胞，可作为确诊的依据，但应有所选择。
, 百拇医药
3.3 转移瘤治疗的考虑和选择 以往一经诊断为骨转移瘤便认为晚期恶性肿瘤放弃治疗的观念是不合适的。手术治疗适用于：①原发瘤可手术切除且单发转移瘤估计可切除，或大部分切除，再辅以放疗或化疗；②出现截瘫，可姑息性减压，术后结合放疗或化疗；③原发瘤不明，但单发转移瘤可切除；④诊断不明确。手术还要求病人全身情况较好，能耐受手术。手术时机应尽早，方式为切除病灶，解除神经受压，稳定脊柱，目的为缓解症状，改善生活质量和尽量延长生存期。化疗和放疗适用于敏感的肿瘤和作为手术后的辅助治疗[3]。本组1例甲状腺癌第4腰椎转移，术后转移灶放疗，结合内分泌治疗，随访至今超过5 a仍生存。因此，对骨转移瘤一律采取放弃治疗的态度是不合适的，应以积极的态度尽最大努力提高转移瘤患者的生存期和生存质量。
参考文献
1 Hamington KD. Metastatic disease of the spine. J Bone Joint(Br), 1986,1110
2 张雪哲，王德生，田宗皎，等.脊柱转移瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1994，28：167
3 Missenard G. Local control after surgical treatment of spinal metastatic disease.Eur Spine J,1996,5:45, http://www.100md.com