外伤性颈动脉海绵窦瘘的可脱性球囊栓塞治疗
作者：姜维喜 袁贤瑞 刘运生 马建荣 姜冰 方加胜 杨治权
单位：湖南医科大学附属湘雅医院(长沙 410008)
关键词：脑损伤；颈动脉；瘘；栓塞，治疗性
湖南医学990623 外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF)的血管内栓塞治疗始于70年代，1971年Prolo和Hanberry报道采用Fogaty气囊导管行血管内栓塞治疗，此后Serbinenko及Debrun等又对球囊导管及球囊技术进行了改进。随着微导管可脱性球囊技术及栓塞材料的发展，目前血管内可脱性球囊栓塞技术已经成为TCCF的首选治疗方法。其操作简单，创伤小，恢复快，并发症少、疗效确实可靠。本院近年来采用可脱性球囊治疗TCCF 8例，疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 8例中男5例，女3例，平均年龄20～52岁；均有头部外伤史，伤后患侧出现搏动性突眼，球结膜充血水肿，视力进行性下降(其中1例失明)，眼球运动障碍(其中1例为双侧眼球出现上述症状)，颅内持续性血管杂音，1例反复出现严重鼻衄。
1.2 影像学资料 5例CT显示患侧海绵窦区高密度及眼静脉增粗迂曲。8例均行数字减影(DSA)检查确诊为TCCF，患侧大脑中动脉及大脑前动脉显影较淡或不显影，其中1例为双侧TCCF，瘘口为单侧。
1.3 栓塞方法 采用法国产BALT-BD球囊导管和球囊；美国Target Therapetic公司产Tracker-18微导管、配套微导丝及推进器；国产微弹簧圈及PVA。在局部麻醉下穿刺右侧股动脉，Seldinger法置8F导管鞘，用5F造影导管行全脑血管造影，以确定TCCF瘘口、瘘的大小及回流静脉的方向，并行前后循环交叉试验了解前后交通支循环是否良好。依据TCCF瘘口瘘的大小经BALT-BD球囊导管置入不同型号(1#,2#,3#)和数量的球囊达到完全闭塞TCCF，并保留颈动脉通畅。1例因瘘口小，球囊不能进入瘘口，且患者不能耐受瘘口及颈动脉栓塞，故改行眼上静脉途径用数枚国产弹簧圈完全填塞海绵窦[1]。
, 百拇医药
2 结果
本组8例TCCF共施栓塞术11次。5例既闭塞瘘口又保持颈动脉通畅，3例同时闭塞瘘口与颈内动脉，术后均经DSA证实TCCF完全消失。其中1例于24 h后瘘口再通，再次行急诊栓塞术，因瘘口小，球囊无法进入瘘内，故行瘘口及颈动脉闭塞。1例TCCF患者术前反复严重鼻衄，行瘘口及颈动脉闭塞，术后1月又出现鼻衄现象，经股动脉行颈外动脉超选择造影证实为颈外动脉海绵窦瘘，供血动脉为颌内动脉分支及脑膜中动脉，行PVA和弹簧圈栓塞。随访1～16个月，除1例术前已经失明未恢复外，其余患者所有临床症状消失，无复发。
3 讨论
颈动脉海绵窦瘘可分为外伤性和自发性二类，以外伤性多见。临床表现主要为搏动性突眼，球结膜充血水肿，视力下降，持续性血管杂音，动眼神经功能障碍等。治疗的最佳结果是既封闭瘘口又保持颈动脉通畅。目前对TCCF的治疗首选可脱性球囊栓塞术[2，3]。这种方法对大多数病人既能闭塞瘘口，又能保持颈动脉通畅。但球囊栓塞术仍有以下缺陷：①球囊异位脱落及附壁血栓脱落而致脑梗死。②球囊栓塞TCCF不完全及球囊过早泄漏而致海绵窦内血栓未完全形成，可引起假性动脉瘤。③术后球囊移位，球囊过早泄漏及颅底骨折片刺破球囊引起瘘口再通。本组1例患者，用一个球囊闭塞瘘口，24 h后出现瘘口再通，遂行第二次栓塞术，术中证实为球囊移位所致。④部分患者可能因动脉迂曲，动脉粥样硬化，颈动脉狭窄或瘘口小，球囊不能进入瘘口只得行瘘口及颈动脉闭塞。但即使患者术中能耐受颈动脉闭塞，术后也有可能出现脑梗死死亡[4，5]。因此，术中应尽可能保持颈动脉通畅。⑤TCCF行瘘口及颈动脉栓塞后，可能出现颈外动脉海绵窦瘘[6]。
, 百拇医药
本组1例TC对某一些经颈动脉途径栓塞失败或困难的病人，经眼上静脉途径栓塞TCCF也能取得较好的效果[5，7，8]。本组1例病人病程超过3个月，患眼已失明，DSA造影见TCCF以眼上静脉回流为主，眼上静脉粗大，直径达1 cm，因瘘口小，球囊不能进入瘘内，而且患者不能耐受颈动脉闭塞，故改行经眼上静脉弹簧圈栓塞TCCF并保持颈动脉通畅。经眼上静脉途径栓塞术操作须轻柔，填塞海绵窦不能过度，以避免眶内出血及第Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ颅神经损害。
参考文献
1 Hanneken AM,Miller NR,Debrun GM,et al.Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas using a detachable balloon cather through the superior ophthalmic vein.Arch Ophthalmol,1989,107:87
, 百拇医药
2 Lasjunias P,Berenstin A.Surgical neuroangiography In:Endovascular treatment of craniofacial lesion.New York:Springer,1987.273～390
3 Debrun G,Lacour P,Caron JP.et al.Detachable balloon and calibred leak balloon technique in the treatment of cerebral vascular lesion.J Neurosurg,1978,49:635
4 王忠诚，赵继宗，吕 刚，等.颈动脉海绵窦瘘60例治疗回顾性分析.中华神经外科杂志，1993，9(6)：313
5 尹 龙，黄 楹，孙瑞发，等.眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11(1)：19
, 百拇医药
6 尚京伟，吴中学，戴建平.外伤性颈动脉海绵窦瘘球囊栓塞治疗.中华神经外科杂志，1995，11(3)：198～199
7 Spinelli HM,Falcone S,Lee G.Orbital venous approach to the cavernous sinus:an analysis of the facial and orbital venous system.Am Plast Surg,1994,33:377～384
8 Miller NR,Monsein LH,Debrun GM.Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas using a superior ophthalmic vein approach.J Neurosurg,1995,83:838
(19980311 收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学附属湘雅医院(长沙 410008)
关键词：脑损伤；颈动脉；瘘；栓塞，治疗性
湖南医学990623 外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF)的血管内栓塞治疗始于70年代，1971年Prolo和Hanberry报道采用Fogaty气囊导管行血管内栓塞治疗，此后Serbinenko及Debrun等又对球囊导管及球囊技术进行了改进。随着微导管可脱性球囊技术及栓塞材料的发展，目前血管内可脱性球囊栓塞技术已经成为TCCF的首选治疗方法。其操作简单，创伤小，恢复快，并发症少、疗效确实可靠。本院近年来采用可脱性球囊治疗TCCF 8例，疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 8例中男5例，女3例，平均年龄20～52岁；均有头部外伤史，伤后患侧出现搏动性突眼，球结膜充血水肿，视力进行性下降(其中1例失明)，眼球运动障碍(其中1例为双侧眼球出现上述症状)，颅内持续性血管杂音，1例反复出现严重鼻衄。
1.2 影像学资料 5例CT显示患侧海绵窦区高密度及眼静脉增粗迂曲。8例均行数字减影(DSA)检查确诊为TCCF，患侧大脑中动脉及大脑前动脉显影较淡或不显影，其中1例为双侧TCCF，瘘口为单侧。
1.3 栓塞方法 采用法国产BALT-BD球囊导管和球囊；美国Target Therapetic公司产Tracker-18微导管、配套微导丝及推进器；国产微弹簧圈及PVA。在局部麻醉下穿刺右侧股动脉，Seldinger法置8F导管鞘，用5F造影导管行全脑血管造影，以确定TCCF瘘口、瘘的大小及回流静脉的方向，并行前后循环交叉试验了解前后交通支循环是否良好。依据TCCF瘘口瘘的大小经BALT-BD球囊导管置入不同型号(1#,2#,3#)和数量的球囊达到完全闭塞TCCF，并保留颈动脉通畅。1例因瘘口小，球囊不能进入瘘口，且患者不能耐受瘘口及颈动脉栓塞，故改行眼上静脉途径用数枚国产弹簧圈完全填塞海绵窦[1]。
, 百拇医药
2 结果
本组8例TCCF共施栓塞术11次。5例既闭塞瘘口又保持颈动脉通畅，3例同时闭塞瘘口与颈内动脉，术后均经DSA证实TCCF完全消失。其中1例于24 h后瘘口再通，再次行急诊栓塞术，因瘘口小，球囊无法进入瘘内，故行瘘口及颈动脉闭塞。1例TCCF患者术前反复严重鼻衄，行瘘口及颈动脉闭塞，术后1月又出现鼻衄现象，经股动脉行颈外动脉超选择造影证实为颈外动脉海绵窦瘘，供血动脉为颌内动脉分支及脑膜中动脉，行PVA和弹簧圈栓塞。随访1～16个月，除1例术前已经失明未恢复外，其余患者所有临床症状消失，无复发。
3 讨论
颈动脉海绵窦瘘可分为外伤性和自发性二类，以外伤性多见。临床表现主要为搏动性突眼，球结膜充血水肿，视力下降，持续性血管杂音，动眼神经功能障碍等。治疗的最佳结果是既封闭瘘口又保持颈动脉通畅。目前对TCCF的治疗首选可脱性球囊栓塞术[2，3]。这种方法对大多数病人既能闭塞瘘口，又能保持颈动脉通畅。但球囊栓塞术仍有以下缺陷：①球囊异位脱落及附壁血栓脱落而致脑梗死。②球囊栓塞TCCF不完全及球囊过早泄漏而致海绵窦内血栓未完全形成，可引起假性动脉瘤。③术后球囊移位，球囊过早泄漏及颅底骨折片刺破球囊引起瘘口再通。本组1例患者，用一个球囊闭塞瘘口，24 h后出现瘘口再通，遂行第二次栓塞术，术中证实为球囊移位所致。④部分患者可能因动脉迂曲，动脉粥样硬化，颈动脉狭窄或瘘口小，球囊不能进入瘘口只得行瘘口及颈动脉闭塞。但即使患者术中能耐受颈动脉闭塞，术后也有可能出现脑梗死死亡[4，5]。因此，术中应尽可能保持颈动脉通畅。⑤TCCF行瘘口及颈动脉栓塞后，可能出现颈外动脉海绵窦瘘[6]。
, 百拇医药
本组1例TC对某一些经颈动脉途径栓塞失败或困难的病人，经眼上静脉途径栓塞TCCF也能取得较好的效果[5，7，8]。本组1例病人病程超过3个月，患眼已失明，DSA造影见TCCF以眼上静脉回流为主，眼上静脉粗大，直径达1 cm，因瘘口小，球囊不能进入瘘内，而且患者不能耐受颈动脉闭塞，故改行经眼上静脉弹簧圈栓塞TCCF并保持颈动脉通畅。经眼上静脉途径栓塞术操作须轻柔，填塞海绵窦不能过度，以避免眶内出血及第Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ颅神经损害。
参考文献
1 Hanneken AM,Miller NR,Debrun GM,et al.Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas using a detachable balloon cather through the superior ophthalmic vein.Arch Ophthalmol,1989,107:87
, 百拇医药
2 Lasjunias P,Berenstin A.Surgical neuroangiography In:Endovascular treatment of craniofacial lesion.New York:Springer,1987.273～390
3 Debrun G,Lacour P,Caron JP.et al.Detachable balloon and calibred leak balloon technique in the treatment of cerebral vascular lesion.J Neurosurg,1978,49:635
4 王忠诚，赵继宗，吕 刚，等.颈动脉海绵窦瘘60例治疗回顾性分析.中华神经外科杂志，1993，9(6)：313
5 尹 龙，黄 楹，孙瑞发，等.眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11(1)：19
, 百拇医药
6 尚京伟，吴中学，戴建平.外伤性颈动脉海绵窦瘘球囊栓塞治疗.中华神经外科杂志，1995，11(3)：198～199
7 Spinelli HM,Falcone S,Lee G.Orbital venous approach to the cavernous sinus:an analysis of the facial and orbital venous system.Am Plast Surg,1994,33:377～384
8 Miller NR,Monsein LH,Debrun GM.Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas using a superior ophthalmic vein approach.J Neurosurg,1995,83:838
(19980311 收稿), 百拇医药