电视腹腔镜手术治疗输卵管妊娠与其它治疗方式的比较研究
作者：李 立 李丽娟 韦 波 杨 岚
单位：(广西柳州市人民医院 柳州 545001)
关键词：电视腹腔镜；异位妊娠；手术
广西医科大学学报990637
摘要 目的：探讨电视腹腔镜在输卵管妊娠诊治中的价值。方法：对53例输卵管妊娠患者分别施行镜下输卵管切除的根治性手术及输卵管开窗清除绒毛或病灶注药杀胚的保守性手术，将它们与同期剖腹手术及全身用药杀胚的各30例异位妊娠病例作比较分析。结果：电视腹腔镜对异位妊娠的诊断符合率达100%，手术成功率94.34%，无术时术后并发症。镜下手术较开腹手术明显损伤小，恢复快，术后病率低，镜下保守治疗较全身用药保守治疗副反应轻，血HCG转阴性快。结论：电视腹腔镜诊治异位妊娠有及时、精确、易行，融诊断与治疗于一体的优点。
, 百拇医药 中国图书资料分类法分类号 R713
THE COMPARISON OF OFERATION WITH TELEVISION LAPAROSCOPY AND OTHER TREATMENTS IN TUBAL PREGNANCY
Li Li,Li Lijuan,Wei Bo,et al
(The People's Hospital of Liuzhou City,Liuzhou 545001)
Abstract Objective:To investigate the value of television laparoscopy on tubal prgnancy.Methods:Study in 53 oprationson tubal pregnancy with television laparoscopy,of which oviduct was removed and pregnancy subject was cleaned,or,feticide drug was injected on fotus.They were compared those with the treatment with laparotomy or bodily medicine in other 30 cases.Results:Diagnosis are all correct in 53 cases.The rate of successful operation is 94.34%.There were neither intraoperation nor post-operation complications.Operation with television laparoscopy has obviously less damage,faster recovery and lower post-operation mobidity than laparotomy.Conservative treatment with television laparoscopy has slighter side effect than bodily medical treament.And it takes shorter time to convert blood HCG to negative.Conciusion:With television laparoscopy,ectopic pregnancy can be diagnosed and treated in a prompt and exact way.Ectopic pregnancy is the best indication of operation with television laparoscopy.
, 百拇医药
Key words laparoscopy;ectopic pregnancy
以往经腹输卵管切除和全身用抗代谢类抗肿瘤药物杀胚是治疗输卵管妊娠的主要方法。近年来国内外已开展通过电视腹腔镜治疗输卵管妊娠。1994年9月至1997年4月我科应用电视腹腔镜对53例输卵管妊娠患者进行治疗，并与传统治疗进行比较分析，以选择最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择临床诊断宫外孕的病例，腹腔镜组53例，年龄20～38岁，孕龄35～96 d，44例附件区有包块，包块最大面积11.9 cm×8.0 cm，所有病人术前均有不同程度的血HCG增高，最高值为126 μg/L，平均(16.67±1859)μg/L；全身用化疗药保守治疗组30例，年龄24～34岁，孕龄35～105 d，25例附件区有包块，包块最大面积9.6 cm×9.2 cm,血HCG最高值130 μg/L,平均(11.87±12.97)μg/L；剖腹手术组30例，年龄19～41岁，孕龄32～105 d，附件区均有包块，包块最大面积11.64 cm×10.8 cm，血HCG最高值50 μg/L,平均(15.18±11.69)μg/L。
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1.2 治疗方法
1.2.1 腹腔镜组，使用美国BASTER25度腹腔镜，除2例病人采用持续性硬脊膜外麻醉，其余全部采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后于脐窝下半部纵行切开皮肤1 cm，气腹针穿刺确定在腹腔后，注入CO2气体，使腹腔压力维持在1.87 kPa，套管针穿刺入腹腔，放入窥镜连接电视摄像监视系统及气腹系统，镜检确诊后在左右两侧髂前上棘内侧4 cm处取第二、第三个穿刺点作为手术操作孔，一般病灶侧用5 mm套管针，病灶对侧用10 mm套管针，根据需要插入长柄钳和长柄剪等手术器械进行分离、切割、电凝、止血、套扎输卵管完成镜下输卵管切除，输卵管开窗取绒毛及取出已切除的输血管组织及绒毛组织，冲洗腹腔，放出腹腔内气体后取出器械，皮肤伤口不缝合，用小敷料贴封贴，如果施行局部注射氨甲喋呤治疗宫外孕，可以少作一个10 mm长的下腹部切口。
1.2.2 全身用化疗药物保守治疗：对宫外孕未破型，腹腔内出血少，年轻且要求保留生育功能，又愿意接受保守治疗者，用氨甲喋呤20 mg肌注，连用5 d为1疗程，同时辅以中药宫外孕方治疗，促进附件包块吸收。
, 百拇医药
1.2.3 剖腹手术组：对诊断为宫外孕，已有小孩要求手术切除输卵管的患者，随机抽取30例有腹腔内出血但出血不多，无休克表现的病例作为对照组，按常规开腹施行患侧输卵管切除。
2 结 果
2.1 腹腔镜组53例中，50例在腹腔镜下完成手术。手术成功率为94.34%，其病变类型及手术方式见表1。手术时间最长125 min，最短20 min，平均70.45 min。本组3例输卵管间质部妊娠患者，因为镜下无法套扎及电凝而中转开腹。53例患者中51例有腹腔内出血，其中内出血≥400 ml者5例(9.43%)，出血量最多达800 ml。病人术后不输液，手术结束立即拔出尿管，清醒后可进食及离床活动，平均排气时间14.29 h，伤口虽然不缝合但全部Ⅰ期愈合，术后无1例需用镇痛剂，也未发生术时术后并发症，术后平均住院时间4.6 d。17例施行保守性手术的患者血HCG转阴时间平均为6.93 d，平均每天下降值(2.16±1.29)μg/L，1例术后血HCG回升，加用5-Fu静脉点滴，每日1g，连用7d，术后第20天，血HCG降至正常。所有病人术后腹部包块均消失。11例镜下病灶注药者仅2例出现轻微呕吐，3例有恶心症状，查血白细胞及血小板无下降。术后1个月复查伤口均愈合良好，无不适的感觉。对17例保留患侧输卵管病例中的11人行输卵管通液术，通畅者9例，7例术后3个月以后行B超下通双氧水检查显示患侧输卵管通畅4例，不通3例。
, 百拇医药
表1 53例输卵管妊娠类型与手术方式(例) 病变类型
手术方式
合计
输卵管切除
病灶注药
胎物清除
开腹
壶腹部妊娠
未破裂
28
8
4
40
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破裂型
4
2
6
峡部妊娠
未破裂
1
3
4
间质部妊娠
3
3
合 计
33
, 百拇医药
11
6
3
53
2.2 全身用药保守治疗组30例，治疗成功27例，成功率90%。1例血HCG回升，2例血HCG转阴性后病人再次出现腹痛、腹腔内出血而被迫开腹手术治疗，因腹腔内出血致开腹手术率明显高于腹腔镜下保守治疗组(P<0.01)。血HCG转阴性时间为(11.8±6.01)d，平均每天下降值(0.47±0.45)μg/L，明显慢于腹腔镜下保守治疗组(P<0.01)。且全身用化疗药的30个病人有24人出现恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应，2例出现白细胞减少，化疗副反应的发生率明显高于腹腔镜下病灶注药组(P<0.01)。
2.3 剖腹行患侧输卵管切除术组30例，该组病例术后常规留置导尿管24 h，静脉用抗生素至体温正常3 d，排气后开始进半流饮食，手术成功率达100%，与腹腔镜下行输卵管切除组相同，但腹腔镜组损伤小，恢复快，两组在手术时间、排气时间、术后病率、术后住院天数的比较见表2。表2 镜下输卵管切除与开腹手术比较 组别
, 百拇医药
n
平均手术
(t/min)
平均排气
(t/min)
术后病率
(%)
术后平均住院
天数(t/d)
腹腔镜组
33
75.90
14.72
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3
4.6
剖腹组
30
76.67
25.2
69.7
9.5
P
>0.05
<0.01
<0.01
<0.01
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 电视腹腔镜手术治疗异位妊娠指征探讨：开展电视腹腔镜治疗异位妊娠的手术一般选择输卵管妊娠尚未流产或尚未破裂，先兆破裂，流产型，早期破裂，盆腔内出血少，无大量活动性出血者。对陈旧性异位妊娠无严重粘连，妊娠肿块<6 cm，也是镜下手术的适应证之一[1]。本组能在镜下完成手术的病例中，腹腔内出血量多达800 ml，如果手术人员配合默契、操作熟练，即使大量活动性出血甚至休克病人及陈旧性异位妊娠粘连也不必列为禁忌证。但如果遇到输卵管间质部妊娠，由于套扎无法切除间质部的输卵管，镜下宫角切除时出血多，止血困难。本组中转开腹的3例病人全部为输卵管间质部妊娠，对其中1例我们曾试行腹腔镜下注射氨甲喋呤，由于宫角部肌层厚，绒毛发育好，血窦丰富，拔针后针眼处血如泉水般涌出，立即开腹手术。因此，我们认为，宫角部妊娠不宜在电视腹腔镜下手术，一旦确诊，应直接剖腹手术为好。
3.2 电视腹腔镜下治疗输卵管妊娠术式选择：异位妊娠的电视腹腔镜手术术式选择上，保守性手术可保留输卵管，增加日后妊娠的机会[2]。文献报道[3]，输卵管内注射MTX，输卵管通畅率70%。谢康云报道[4]，腹腔镜下输卵管开窗行保守性手术12例，术后行碘油造影患侧输卵管全部通畅。本组7例保守治疗病人术后在B超下通双氧水随访仅有4例通畅，输卵管通畅率显然低于文献报道，可能例数太少，有待进一步随访观察。因此，对无子女，且希望生育的患者应尽量给予保留患侧输卵管，但异位妊娠保守性手术留下的输卵管有再次发生异位妊娠的可能，本组就有2例患者在电视腹腔镜下曾行输卵管内胚物清除术，术后1年内病灶侧再次发生输卵管妊娠，考虑为术后疤痕造成输卵管峡窄，虽然精子可以通过而受精后的卵子体积较大，无法通过峡窄口返回宫腔所致，且保守性手术如果有绒毛残留或注药杀胚后胚胎虽然死亡，绒毛仍有浸袭力，仍可浸袭输卵管管壁，近期发生输卵管妊娠破裂，病人有可能要承受二次手术的疼痛。因此，对已有子女、无再生育要求的输卵管妊娠妇女，还是选择镜下输卵管切除为佳。
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参 考 文 献
1 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析.实用妇科与产科杂志，1997，13(3)：143
2 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1995，30(4)：274
3 Ory ST.Chemotherapy for ectopic Pregnancy.Obs and Gyn Clin North Am,1991,18:129
4 谢康云，张惜阴.输卵管妊娠的腹腔镜保守性手术.上海医科大学学报，1994，21(6)：448
收稿日期：1998-09-20, 百拇医药
单位：(广西柳州市人民医院 柳州 545001)
关键词：电视腹腔镜；异位妊娠；手术
广西医科大学学报990637
摘要 目的：探讨电视腹腔镜在输卵管妊娠诊治中的价值。方法：对53例输卵管妊娠患者分别施行镜下输卵管切除的根治性手术及输卵管开窗清除绒毛或病灶注药杀胚的保守性手术，将它们与同期剖腹手术及全身用药杀胚的各30例异位妊娠病例作比较分析。结果：电视腹腔镜对异位妊娠的诊断符合率达100%，手术成功率94.34%，无术时术后并发症。镜下手术较开腹手术明显损伤小，恢复快，术后病率低，镜下保守治疗较全身用药保守治疗副反应轻，血HCG转阴性快。结论：电视腹腔镜诊治异位妊娠有及时、精确、易行，融诊断与治疗于一体的优点。
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THE COMPARISON OF OFERATION WITH TELEVISION LAPAROSCOPY AND OTHER TREATMENTS IN TUBAL PREGNANCY
Li Li,Li Lijuan,Wei Bo,et al
(The People's Hospital of Liuzhou City,Liuzhou 545001)
Abstract Objective:To investigate the value of television laparoscopy on tubal prgnancy.Methods:Study in 53 oprationson tubal pregnancy with television laparoscopy,of which oviduct was removed and pregnancy subject was cleaned,or,feticide drug was injected on fotus.They were compared those with the treatment with laparotomy or bodily medicine in other 30 cases.Results:Diagnosis are all correct in 53 cases.The rate of successful operation is 94.34%.There were neither intraoperation nor post-operation complications.Operation with television laparoscopy has obviously less damage,faster recovery and lower post-operation mobidity than laparotomy.Conservative treatment with television laparoscopy has slighter side effect than bodily medical treament.And it takes shorter time to convert blood HCG to negative.Conciusion:With television laparoscopy,ectopic pregnancy can be diagnosed and treated in a prompt and exact way.Ectopic pregnancy is the best indication of operation with television laparoscopy.
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Key words laparoscopy;ectopic pregnancy
以往经腹输卵管切除和全身用抗代谢类抗肿瘤药物杀胚是治疗输卵管妊娠的主要方法。近年来国内外已开展通过电视腹腔镜治疗输卵管妊娠。1994年9月至1997年4月我科应用电视腹腔镜对53例输卵管妊娠患者进行治疗，并与传统治疗进行比较分析，以选择最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择临床诊断宫外孕的病例，腹腔镜组53例，年龄20～38岁，孕龄35～96 d，44例附件区有包块，包块最大面积11.9 cm×8.0 cm，所有病人术前均有不同程度的血HCG增高，最高值为126 μg/L，平均(16.67±1859)μg/L；全身用化疗药保守治疗组30例，年龄24～34岁，孕龄35～105 d，25例附件区有包块，包块最大面积9.6 cm×9.2 cm,血HCG最高值130 μg/L,平均(11.87±12.97)μg/L；剖腹手术组30例，年龄19～41岁，孕龄32～105 d，附件区均有包块，包块最大面积11.64 cm×10.8 cm，血HCG最高值50 μg/L,平均(15.18±11.69)μg/L。
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1.2 治疗方法
1.2.1 腹腔镜组，使用美国BASTER25度腹腔镜，除2例病人采用持续性硬脊膜外麻醉，其余全部采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后于脐窝下半部纵行切开皮肤1 cm，气腹针穿刺确定在腹腔后，注入CO2气体，使腹腔压力维持在1.87 kPa，套管针穿刺入腹腔，放入窥镜连接电视摄像监视系统及气腹系统，镜检确诊后在左右两侧髂前上棘内侧4 cm处取第二、第三个穿刺点作为手术操作孔，一般病灶侧用5 mm套管针，病灶对侧用10 mm套管针，根据需要插入长柄钳和长柄剪等手术器械进行分离、切割、电凝、止血、套扎输卵管完成镜下输卵管切除，输卵管开窗取绒毛及取出已切除的输血管组织及绒毛组织，冲洗腹腔，放出腹腔内气体后取出器械，皮肤伤口不缝合，用小敷料贴封贴，如果施行局部注射氨甲喋呤治疗宫外孕，可以少作一个10 mm长的下腹部切口。
1.2.2 全身用化疗药物保守治疗：对宫外孕未破型，腹腔内出血少，年轻且要求保留生育功能，又愿意接受保守治疗者，用氨甲喋呤20 mg肌注，连用5 d为1疗程，同时辅以中药宫外孕方治疗，促进附件包块吸收。
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1.2.3 剖腹手术组：对诊断为宫外孕，已有小孩要求手术切除输卵管的患者，随机抽取30例有腹腔内出血但出血不多，无休克表现的病例作为对照组，按常规开腹施行患侧输卵管切除。
2 结 果
2.1 腹腔镜组53例中，50例在腹腔镜下完成手术。手术成功率为94.34%，其病变类型及手术方式见表1。手术时间最长125 min，最短20 min，平均70.45 min。本组3例输卵管间质部妊娠患者，因为镜下无法套扎及电凝而中转开腹。53例患者中51例有腹腔内出血，其中内出血≥400 ml者5例(9.43%)，出血量最多达800 ml。病人术后不输液，手术结束立即拔出尿管，清醒后可进食及离床活动，平均排气时间14.29 h，伤口虽然不缝合但全部Ⅰ期愈合，术后无1例需用镇痛剂，也未发生术时术后并发症，术后平均住院时间4.6 d。17例施行保守性手术的患者血HCG转阴时间平均为6.93 d，平均每天下降值(2.16±1.29)μg/L，1例术后血HCG回升，加用5-Fu静脉点滴，每日1g，连用7d，术后第20天，血HCG降至正常。所有病人术后腹部包块均消失。11例镜下病灶注药者仅2例出现轻微呕吐，3例有恶心症状，查血白细胞及血小板无下降。术后1个月复查伤口均愈合良好，无不适的感觉。对17例保留患侧输卵管病例中的11人行输卵管通液术，通畅者9例，7例术后3个月以后行B超下通双氧水检查显示患侧输卵管通畅4例，不通3例。
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表1 53例输卵管妊娠类型与手术方式(例) 病变类型
手术方式
合计
输卵管切除
病灶注药
胎物清除
开腹
壶腹部妊娠
未破裂
28
8
4
40
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破裂型
4
2
6
峡部妊娠
未破裂
1
3
4
间质部妊娠
3
3
合 计
33
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11
6
3
53
2.2 全身用药保守治疗组30例，治疗成功27例，成功率90%。1例血HCG回升，2例血HCG转阴性后病人再次出现腹痛、腹腔内出血而被迫开腹手术治疗，因腹腔内出血致开腹手术率明显高于腹腔镜下保守治疗组(P<0.01)。血HCG转阴性时间为(11.8±6.01)d，平均每天下降值(0.47±0.45)μg/L，明显慢于腹腔镜下保守治疗组(P<0.01)。且全身用化疗药的30个病人有24人出现恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应，2例出现白细胞减少，化疗副反应的发生率明显高于腹腔镜下病灶注药组(P<0.01)。
2.3 剖腹行患侧输卵管切除术组30例，该组病例术后常规留置导尿管24 h，静脉用抗生素至体温正常3 d，排气后开始进半流饮食，手术成功率达100%，与腹腔镜下行输卵管切除组相同，但腹腔镜组损伤小，恢复快，两组在手术时间、排气时间、术后病率、术后住院天数的比较见表2。表2 镜下输卵管切除与开腹手术比较 组别
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n
平均手术
(t/min)
平均排气
(t/min)
术后病率
(%)
术后平均住院
天数(t/d)
腹腔镜组
33
75.90
14.72
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3
4.6
剖腹组
30
76.67
25.2
69.7
9.5
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>0.05
<0.01
<0.01
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3 讨 论
3.1 电视腹腔镜手术治疗异位妊娠指征探讨：开展电视腹腔镜治疗异位妊娠的手术一般选择输卵管妊娠尚未流产或尚未破裂，先兆破裂，流产型，早期破裂，盆腔内出血少，无大量活动性出血者。对陈旧性异位妊娠无严重粘连，妊娠肿块<6 cm，也是镜下手术的适应证之一[1]。本组能在镜下完成手术的病例中，腹腔内出血量多达800 ml，如果手术人员配合默契、操作熟练，即使大量活动性出血甚至休克病人及陈旧性异位妊娠粘连也不必列为禁忌证。但如果遇到输卵管间质部妊娠，由于套扎无法切除间质部的输卵管，镜下宫角切除时出血多，止血困难。本组中转开腹的3例病人全部为输卵管间质部妊娠，对其中1例我们曾试行腹腔镜下注射氨甲喋呤，由于宫角部肌层厚，绒毛发育好，血窦丰富，拔针后针眼处血如泉水般涌出，立即开腹手术。因此，我们认为，宫角部妊娠不宜在电视腹腔镜下手术，一旦确诊，应直接剖腹手术为好。
3.2 电视腹腔镜下治疗输卵管妊娠术式选择：异位妊娠的电视腹腔镜手术术式选择上，保守性手术可保留输卵管，增加日后妊娠的机会[2]。文献报道[3]，输卵管内注射MTX，输卵管通畅率70%。谢康云报道[4]，腹腔镜下输卵管开窗行保守性手术12例，术后行碘油造影患侧输卵管全部通畅。本组7例保守治疗病人术后在B超下通双氧水随访仅有4例通畅，输卵管通畅率显然低于文献报道，可能例数太少，有待进一步随访观察。因此，对无子女，且希望生育的患者应尽量给予保留患侧输卵管，但异位妊娠保守性手术留下的输卵管有再次发生异位妊娠的可能，本组就有2例患者在电视腹腔镜下曾行输卵管内胚物清除术，术后1年内病灶侧再次发生输卵管妊娠，考虑为术后疤痕造成输卵管峡窄，虽然精子可以通过而受精后的卵子体积较大，无法通过峡窄口返回宫腔所致，且保守性手术如果有绒毛残留或注药杀胚后胚胎虽然死亡，绒毛仍有浸袭力，仍可浸袭输卵管管壁，近期发生输卵管妊娠破裂，病人有可能要承受二次手术的疼痛。因此，对已有子女、无再生育要求的输卵管妊娠妇女，还是选择镜下输卵管切除为佳。
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参 考 文 献
1 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠经腹腔镜治疗51例分析.实用妇科与产科杂志，1997，13(3)：143
2 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1995，30(4)：274
3 Ory ST.Chemotherapy for ectopic Pregnancy.Obs and Gyn Clin North Am,1991,18:129
4 谢康云，张惜阴.输卵管妊娠的腹腔镜保守性手术.上海医科大学学报，1994，21(6)：448
收稿日期：1998-09-20, 百拇医药