单肺麻醉时对肺内分流影响的研究
作者：阮 林 温文钊 王建荔 黄 冰 何并文
单位：(广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科 南宁 530021)
关键词：单肺通气；麻醉；肺内分流
广西医科大学学报990625
摘要 目的：研究单肺麻醉时对肺内分流(
s/t)影响的规律性。方法：选择14例择期开胸手术病人，用静吸复合全麻，分别于麻醉前、双肺通气(TLV)15 min、单肺通气(OLV)5、15、30、60 min抽动脉血和混合静脉血行血气分析，计算s/t。结果：s/t在TLV时大于麻醉前(P<0.01)，在OLV 5 min又大于TLV时(P<0.01)，但与OLV 60 min相比无显著性差异(P>0.05)。PaO2在OLV 15 min低于双肺通气(P<0.01)，但与OLV 60 min相比无显著性差异(P>0.05)。结论：在静吸复合麻醉下，s/t在OLV 5 min时最大，OLV 60 min尚未降低。PaO2在OLV 15 min时降至最低，OLV 60 min尚未回升。
, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R614.1
THE STUDY OF INTRAPULMONARY SHUNT DURING ONE-LUNG ANESTHESIA
Yuan Lin,Wen Wenzhao,Wang Jianli,et al
(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021)
Abstract Objective:To study the change of intrapulmonary shunt (s/t) during one-lung anesthesia.Method:Fourteen patients undergoings elective openthoracic operation were chosen,anesthetized with enflurance combined intravenous anesthetics.The mixed venous and arterial blood sample were collected for blood gases analysis before anesthesia and 15 min following two-lung ventilation (TLV) and 5,15,30,60 min following OLV and s/t was calculated.Results:s/t was higher at 5 min during OLV than that at TLV (P<0.01).s/t at 5 min was not significatly clifferent from at 60 min during OLV (P>0.05),PaO2 was lower at 15 min value,but not significantly different from at 60 min during OLV (P>0.05).Conclusions:Anesthetized with enflurance in combination of intravenous anesthetics,s/t was maximal at 5 min and not decreased at 60 min during OLV.PaO2 was minimal at 15 min and not increased at 60 min during OLV.
, 百拇医药
Key words one-lung;anesthesia,intrapulmonary shunt
单肺麻醉时由于灌注无通气肺的血液没有得到氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，从而使PaO2降低。虽然肺泡低氧时产生的低氧性肺血管收缩(HPV)，使非通气肺血流减少并转向通气肺，肺内分流(s/t)减少PaO2降低有所改善，但仍有约20%病人可发生显著的低氧血症[1]。因此，研究单肺麻醉时对s/t影响的规律性有助于预防和处理低氧血症。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料：选择择期开胸手术患者14例，其中男12例，女2例，年龄(55.07±10.25)岁。右侧开胸5例，左侧开胸9例。肺手术9例，非肺手术5例。7例肺功能正常，2例轻度混合性通气功能障碍，3例轻-中度混合性通气功能障碍，2例中度混合性通气功能障碍。
1.2 麻醉方法：术前肌注鲁米那、阿托品。用安定、依托咪脂、芬太尼静脉诱导，插入Robertshaw双腔气管导管，用麻醉机行IPPV通气，潮气量为8～10 ml/kg，频率为12～16次/min，吸呼比为1∶2，维持PETCO2为4～5.33 kPa。间断吸入安氟醚、静注氟芬合剂、哌库溴胺维持麻醉。
1.3 血标本的采集与测定及监测数据的记录：麻醉前行桡动脉和中位右颈内静脉穿刺置管(深度为18～20 cm)，分别于麻醉前、双肺通气(TLV)15 min，OLV 5、15、30、60 min分别抽取动脉血及血混合静脉血测血气及血红蛋白，并同时记录HR、MAP、PETCO2、IP等监测参数。
, 百拇医药
1.4 统计学处理：用公式s/t=[(Cc'O2-CaO2)/(Cc'O2-CV-O2)×100计算[2]。所得结果用方差分析进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(
±s)表示，P<0.05为有显著性差异。
2 结 果
麻醉前后不同时段各项指标改变情况，见表1。
表1 麻醉前后不同时段各项指标改变(n=14,±s) 指 标
, 百拇医药
麻醉前
TLV
15 min
OLV
5 min
15 min
30 min
60 mins/t(%)
11.10±4.15△△
26.99±11.25△△**
, 百拇医药
42.11±15.63**
44.96±15.72
47.08±14.92
48.13±12.43
PaO2(p/kPa)
13.23±1.5△△
52.00±13.47△△**
32.95±16.70△**
28.23±17.58
24.54±13.96
, 百拇医药
22.89±11.08
PaCO2(p/kPa)
4.85±0.78
4.87±0.72
5.15±0.98
5.36±1.11
5.26±1.17
5.13±1.24
P
O2(p/kPa)
5.73±1.01△△
, 百拇医药
8.06±1.53**
8.01±1.85
6.95±2.39
6.96±1.31
7.12±1.99
PETCO2(p/kPa)
3.93±0.30
4.16±0.34
4.20±0.43
4.17±0.54
4.12±0.57
, 百拇医药
pH
7.4229±0.032
7.4177±0.038
7.3843±0.055
7.3821±0.066
7.3864±0.070
7.3936±0.076
Hb(ρB/g.L-1)
111.85±22.64
107.36±19.03
, http://www.100md.com 102.29±17.22
100.86±19.20
98.79±18.88
96.43±19.00
MAP(p/kPa)
13.02±1.63
13.09±1.87
14.63±0.02
13.62±2.71
13.40±2.21
13.32±2.07
, 百拇医药
HR(次/min)
86±11.92
78.36±11.41
84.93±14.63
89.43±15.69
88.21±15.76
82.57±16.54
IP(p/kPa)
1.71±0.26
2.16±0.33
2.23±0.32
, 百拇医药 2.23±0.32
2.23±0.32
**不同时段与前一时段相比，P<0.01；△△不同时段与OLV 60 min相比，P<0.01；△不同时段与OLV 60 min相比，P<0.053 讨 论
正常人s/t仅是心输出量的2%～5%，本实验患者年龄偏大，平均年龄为55岁，由于老年人肺纤维性变呈气肿状态，末梢细支气管易塌陷，肺闭合量和残气量增加，导致VA/Q比值失调，s/t增加，所以本实验患者术前s/t远高于正常人。有作者报道在全麻诱导后可立即发生VA/Q失调，s/t增加[3]，与本实验结果一致。在OLV期间，通过非通气肺的血液分流通常是心搏出量的20%～25%，如果非通气肺无HPV，则分流量可达40%～50%[3]。HPV这一保护性反应发生很快，可发生于缺氧5 min，60 min达最大限度，而且持续4 h[4]。非通气肺缺氧而产生的HPV增加了非通气肺的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最适VA/Q比值和提高气体交换的效率。但本实验患者s/t在OLV 5 min达最高峰，直至60 min未见降低。PaO2在OLV 15 min降到最低点，直至OLV 60 min未见回升。这与国内李敏学等[5]对OLV麻醉病人观察PaO2变化结果基本相同，而与Rogers[6]和Benumef[7]的结果相近，但他们观察到OLV 60 min后PaO2有所回升。由于本研究受条件限制，只观察到OLV 60 min的PaO2，未能看到PaO2上升时段。为什么本实验s/t减少和PaO2上升延迟，而与前述的HPV发生很快不相符，笔者认为与下列因素有关：①慢性肺疾患病理早期，肺血管结构还没有广泛改变之前，其HPV的反应性不变，随着病程的进展，肺血管“改建”，血管平滑肌肥厚，先前非肌肉性血管发展出现平滑肌，阻力就持续增加，对低氧反应性降低[8]；②安氟醚对HPV有抑制作用[9]；③非通气肺原给予纯氧通气，停止通气后残留在肺内的氧缓慢吸收，从而使非通气肺缺氧延缓；④手术操作抑制HPV[10]；⑤患者PV-O2在OLV期间高于正常而抑制HPV[9]。一般来说，侧卧位时下垂肺内灌流明显增加，约占心排血量的65%，上方一侧只占心排血量的35%[8]。麻醉手术中一般上方一侧为非通气肺，就是没有HPV，上方一侧血流量加上通气肺生理分流，则s/t也只有近40%，但本研究最高达60%，Torda报道最高达65%[11]。这说明除了非通气肺有分流外，通气肺也有静脉血掺杂，存在着缺氧区域。
, 百拇医药
综上所述，在静吸复合OLV麻醉下，s/t在OLV 5 min达最大值，直至60 min尚未降低。PaO2在OLV 15 min降至最低点，直至60 min尚未见回升。这对于我们在OLV麻醉中预防和处理低氧血症有一定指导意义。
参 考 文 献
1 张京范.单肺麻醉与低氧血症.国外医学麻醉与复苏分册，1988，9(11)：37
2 王文贤，金德方，刘 斌.异氟醚对单肺通气时肺内分流量的影响.中华麻醉学杂志，1991，11(5)：290
3 Brimar B,Hedenstierna G,Lundquist H,et al.Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation:a proposal of atelectasis.Anesthesiology,1985,62:422
, http://www.100md.com
4 Domino KB,Chen L,Alexander CM,et al.Time course and responses of sustained hypoxia pulmonary vasoconstriction in the dog.Auesthesiology,1989,60:362
5 李敏学，李 兵，刘新民，等.单肺通气麻醉发生低氧血症的因素.中华麻醉学杂志，1992，12(6)：361
6 Rogers SN,Benumof JL.Halothane and isoflurance do not decrease PaO2 during One-lung ventilation in anesthetic patient.Anesth Analg,1985,64:946
7 Benumof JL.One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction.Implication for anesthetic management.Anesth Analg,1985,64:821
, 百拇医药
8 包丰龄.缺氧性肺血管收缩.国外医学麻醉与复苏分册，1989，(2)：70
9 张 马 辛.缺氧性肺血管收缩研究现状.国外医学麻醉与复苏分册，1993，14(5)：288
10 缪长虹，桂小平.低氧性肺血管收缩的研究现状.国外医学麻醉与复苏分册，1995，16(1)：4
11 Torda TA,Mcculloch CH,Obrien HD,et al.Pulmonary venous admixture during one lung anesthesia.The effect of inhaled oxygen tension and respiration rate.Anaesthesia,1974,29(3):272
收稿日期：1998-08-05, 百拇医药
单位：(广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科 南宁 530021)
关键词：单肺通气；麻醉；肺内分流
广西医科大学学报990625
摘要 目的：研究单肺麻醉时对肺内分流(
s/t)影响的规律性。方法：选择14例择期开胸手术病人，用静吸复合全麻，分别于麻醉前、双肺通气(TLV)15 min、单肺通气(OLV)5、15、30、60 min抽动脉血和混合静脉血行血气分析，计算s/t。结果：s/t在TLV时大于麻醉前(P<0.01)，在OLV 5 min又大于TLV时(P<0.01)，但与OLV 60 min相比无显著性差异(P>0.05)。PaO2在OLV 15 min低于双肺通气(P<0.01)，但与OLV 60 min相比无显著性差异(P>0.05)。结论：在静吸复合麻醉下，s/t在OLV 5 min时最大，OLV 60 min尚未降低。PaO2在OLV 15 min时降至最低，OLV 60 min尚未回升。, 百拇医药
中国图书资料分类法分类号 R614.1
THE STUDY OF INTRAPULMONARY SHUNT DURING ONE-LUNG ANESTHESIA
Yuan Lin,Wen Wenzhao,Wang Jianli,et al
(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021)
Abstract Objective:To study the change of intrapulmonary shunt (
s/t) during one-lung anesthesia.Method:Fourteen patients undergoings elective openthoracic operation were chosen,anesthetized with enflurance combined intravenous anesthetics.The mixed venous and arterial blood sample were collected for blood gases analysis before anesthesia and 15 min following two-lung ventilation (TLV) and 5,15,30,60 min following OLV and s/t was calculated.Results:s/t was higher at 5 min during OLV than that at TLV (P<0.01).s/t at 5 min was not significatly clifferent from at 60 min during OLV (P>0.05),PaO2 was lower at 15 min value,but not significantly different from at 60 min during OLV (P>0.05).Conclusions:Anesthetized with enflurance in combination of intravenous anesthetics,s/t was maximal at 5 min and not decreased at 60 min during OLV.PaO2 was minimal at 15 min and not increased at 60 min during OLV., 百拇医药
Key words one-lung;anesthesia,intrapulmonary shunt
单肺麻醉时由于灌注无通气肺的血液没有得到氧合就回到左心，造成静脉血掺杂，从而使PaO2降低。虽然肺泡低氧时产生的低氧性肺血管收缩(HPV)，使非通气肺血流减少并转向通气肺，肺内分流(
s/t)减少PaO2降低有所改善，但仍有约20%病人可发生显著的低氧血症[1]。因此，研究单肺麻醉时对s/t影响的规律性有助于预防和处理低氧血症。, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料：选择择期开胸手术患者14例，其中男12例，女2例，年龄(55.07±10.25)岁。右侧开胸5例，左侧开胸9例。肺手术9例，非肺手术5例。7例肺功能正常，2例轻度混合性通气功能障碍，3例轻-中度混合性通气功能障碍，2例中度混合性通气功能障碍。
1.2 麻醉方法：术前肌注鲁米那、阿托品。用安定、依托咪脂、芬太尼静脉诱导，插入Robertshaw双腔气管导管，用麻醉机行IPPV通气，潮气量为8～10 ml/kg，频率为12～16次/min，吸呼比为1∶2，维持PETCO2为4～5.33 kPa。间断吸入安氟醚、静注氟芬合剂、哌库溴胺维持麻醉。
1.3 血标本的采集与测定及监测数据的记录：麻醉前行桡动脉和中位右颈内静脉穿刺置管(深度为18～20 cm)，分别于麻醉前、双肺通气(TLV)15 min，OLV 5、15、30、60 min分别抽取动脉血及血混合静脉血测血气及血红蛋白，并同时记录HR、MAP、PETCO2、IP等监测参数。
, 百拇医药
1.4 统计学处理：用公式
s/t=[(Cc'O2-CaO2)/(Cc'O2-CV-O2)×100计算[2]。所得结果用方差分析进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，P<0.05为有显著性差异。2 结 果
麻醉前后不同时段各项指标改变情况，见表1。
表1 麻醉前后不同时段各项指标改变(n=14,
±s) 指 标, 百拇医药
麻醉前
TLV
15 min
OLV
5 min
15 min
30 min
60 min
s/t(%)11.10±4.15△△
26.99±11.25△△**
, 百拇医药
42.11±15.63**
44.96±15.72
47.08±14.92
48.13±12.43
PaO2(p/kPa)
13.23±1.5△△
52.00±13.47△△**
32.95±16.70△**
28.23±17.58
24.54±13.96
, 百拇医药
22.89±11.08
PaCO2(p/kPa)
4.85±0.78
4.87±0.72
5.15±0.98
5.36±1.11
5.26±1.17
5.13±1.24
P
O2(p/kPa)5.73±1.01△△
, 百拇医药
8.06±1.53**
8.01±1.85
6.95±2.39
6.96±1.31
7.12±1.99
PETCO2(p/kPa)
3.93±0.30
4.16±0.34
4.20±0.43
4.17±0.54
4.12±0.57
, 百拇医药
pH
7.4229±0.032
7.4177±0.038
7.3843±0.055
7.3821±0.066
7.3864±0.070
7.3936±0.076
Hb(ρB/g.L-1)
111.85±22.64
107.36±19.03
, http://www.100md.com 102.29±17.22
100.86±19.20
98.79±18.88
96.43±19.00
MAP(p/kPa)
13.02±1.63
13.09±1.87
14.63±0.02
13.62±2.71
13.40±2.21
13.32±2.07
, 百拇医药
HR(次/min)
86±11.92
78.36±11.41
84.93±14.63
89.43±15.69
88.21±15.76
82.57±16.54
IP(p/kPa)
1.71±0.26
2.16±0.33
2.23±0.32
, 百拇医药 2.23±0.32
2.23±0.32
**不同时段与前一时段相比，P<0.01；△△不同时段与OLV 60 min相比，P<0.01；△不同时段与OLV 60 min相比，P<0.053 讨 论
正常人
s/t仅是心输出量的2%～5%，本实验患者年龄偏大，平均年龄为55岁，由于老年人肺纤维性变呈气肿状态，末梢细支气管易塌陷，肺闭合量和残气量增加，导致VA/Q比值失调，s/t增加，所以本实验患者术前s/t远高于正常人。有作者报道在全麻诱导后可立即发生VA/Q失调，s/t增加[3]，与本实验结果一致。在OLV期间，通过非通气肺的血液分流通常是心搏出量的20%～25%，如果非通气肺无HPV，则分流量可达40%～50%[3]。HPV这一保护性反应发生很快，可发生于缺氧5 min，60 min达最大限度，而且持续4 h[4]。非通气肺缺氧而产生的HPV增加了非通气肺的灌注压，使血流向通气肺转移，可保持最适VA/Q比值和提高气体交换的效率。但本实验患者s/t在OLV 5 min达最高峰，直至60 min未见降低。PaO2在OLV 15 min降到最低点，直至OLV 60 min未见回升。这与国内李敏学等[5]对OLV麻醉病人观察PaO2变化结果基本相同，而与Rogers[6]和Benumef[7]的结果相近，但他们观察到OLV 60 min后PaO2有所回升。由于本研究受条件限制，只观察到OLV 60 min的PaO2，未能看到PaO2上升时段。为什么本实验s/t减少和PaO2上升延迟，而与前述的HPV发生很快不相符，笔者认为与下列因素有关：①慢性肺疾患病理早期，肺血管结构还没有广泛改变之前，其HPV的反应性不变，随着病程的进展，肺血管“改建”，血管平滑肌肥厚，先前非肌肉性血管发展出现平滑肌，阻力就持续增加，对低氧反应性降低[8]；②安氟醚对HPV有抑制作用[9]；③非通气肺原给予纯氧通气，停止通气后残留在肺内的氧缓慢吸收，从而使非通气肺缺氧延缓；④手术操作抑制HPV[10]；⑤患者PV-O2在OLV期间高于正常而抑制HPV[9]。一般来说，侧卧位时下垂肺内灌流明显增加，约占心排血量的65%，上方一侧只占心排血量的35%[8]。麻醉手术中一般上方一侧为非通气肺，就是没有HPV，上方一侧血流量加上通气肺生理分流，则s/t也只有近40%，但本研究最高达60%，Torda报道最高达65%[11]。这说明除了非通气肺有分流外，通气肺也有静脉血掺杂，存在着缺氧区域。, 百拇医药
综上所述，在静吸复合OLV麻醉下，
s/t在OLV 5 min达最大值，直至60 min尚未降低。PaO2在OLV 15 min降至最低点，直至60 min尚未见回升。这对于我们在OLV麻醉中预防和处理低氧血症有一定指导意义。参 考 文 献
1 张京范.单肺麻醉与低氧血症.国外医学麻醉与复苏分册，1988，9(11)：37
2 王文贤，金德方，刘 斌.异氟醚对单肺通气时肺内分流量的影响.中华麻醉学杂志，1991，11(5)：290
3 Brimar B,Hedenstierna G,Lundquist H,et al.Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation:a proposal of atelectasis.Anesthesiology,1985,62:422
, http://www.100md.com
4 Domino KB,Chen L,Alexander CM,et al.Time course and responses of sustained hypoxia pulmonary vasoconstriction in the dog.Auesthesiology,1989,60:362
5 李敏学，李 兵，刘新民，等.单肺通气麻醉发生低氧血症的因素.中华麻醉学杂志，1992，12(6)：361
6 Rogers SN,Benumof JL.Halothane and isoflurance do not decrease PaO2 during One-lung ventilation in anesthetic patient.Anesth Analg,1985,64:946
7 Benumof JL.One-lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction.Implication for anesthetic management.Anesth Analg,1985,64:821
, 百拇医药
8 包丰龄.缺氧性肺血管收缩.国外医学麻醉与复苏分册，1989，(2)：70
9 张 马 辛.缺氧性肺血管收缩研究现状.国外医学麻醉与复苏分册，1993，14(5)：288
10 缪长虹，桂小平.低氧性肺血管收缩的研究现状.国外医学麻醉与复苏分册，1995，16(1)：4
11 Torda TA,Mcculloch CH,Obrien HD,et al.Pulmonary venous admixture during one lung anesthesia.The effect of inhaled oxygen tension and respiration rate.Anaesthesia,1974,29(3):272
收稿日期：1998-08-05, 百拇医药